楊振華

21例直腸損傷的診治體會(huì)

楊振華

目的 探討直腸損傷的早期診斷和治療原則。方法 回顧性分析21例直腸損傷患者的臨床資料，根據(jù)其手術(shù)時(shí)機(jī)分成即刻手術(shù)組（A組，n=13）和延時(shí)手術(shù)組（B組，n=8）；行為期6個(gè)月隨訪，對(duì)比其臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率差異。結(jié)果 本組21例患者均行手術(shù)治療，A組無(wú)死亡報(bào)告，痊愈率為100．0%，并發(fā)癥發(fā)生率為7．7%；B組死亡3例（37．5%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50．0%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 早期診斷及合理治療是直腸損傷處理的基本原則。

直腸損傷；診治體會(huì)

直腸損傷是少見(jiàn)的腹部損傷之一，由于其位于消化道的遠(yuǎn)端，同時(shí)有骨盆的保護(hù)，發(fā)生率約占腹部外傷的0．5%～5．5%，次于小腸、脾臟、肝臟和腎臟而居第5位[1]。但是直腸內(nèi)細(xì)菌含量多；損傷后腹腔易受到污染但因位置較深導(dǎo)致腹膜炎的癥狀不明顯，因此容易發(fā)生誤診、漏診。如診斷及治療不及時(shí)，常因感染性休克而導(dǎo)致臟器衰竭，因此是腹部損傷中死亡率較高的創(chuàng)傷?，F(xiàn)總結(jié)胃腸外科收治的21例直腸損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析宜昌市人民醫(yī)院胃腸外科于2010年3月～2014年3月收治的21例直腸損傷患者臨床資料，根據(jù)其手術(shù)時(shí)機(jī)分成即刻手術(shù)組（A組，n=13）和延時(shí)手術(shù)組（B組，n=8）。A組患者中男10例，女3例；年齡22～78歲，平均（40．3±4．2）歲；開(kāi)放性損傷3例，閉合性損傷10例（鈍器傷4例，擠壓傷2例，會(huì)陰部碾壓傷1例，醫(yī)源性外傷3例）；腹膜返折線以上直腸9例，腹膜返折線以下4例。B組患者中男6例，女2例；年齡21～77歲，平均（40．5±4．0）歲；開(kāi)放性損傷1例，閉合性損傷7例（鈍器傷3例，擠壓傷1例，會(huì)陰部碾壓傷1例，醫(yī)源性外傷2例）；腹膜返折線以上直腸6例，腹膜返折線以下2例。2組患者在上述一般資料對(duì)比上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 2組患者均接受外科手術(shù)療法，具體操作步驟參考《胃腸外科學(xué)》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求實(shí)施。A組患者中Ⅰ期縫合修補(bǔ)術(shù)3例，損傷腸段縫合修補(bǔ)加近端結(jié)腸造口8例，損傷腸管外置造口2例；B組患者中Ⅰ期縫合修補(bǔ)術(shù)2例，損傷腸段縫合修補(bǔ)加近端結(jié)腸造口5例，損傷腸管外置造口1例。

2 結(jié)果

A組無(wú)死亡報(bào)告，痊愈率為100．0%，并發(fā)癥發(fā)生率為7．7%；B組死亡3例（37．5%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50．0%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

組別 例數(shù) 痊愈率 死亡率并發(fā)癥發(fā)生率腹部切口感染（n）直腸會(huì)陰外瘺( n )直腸縫合口漏( n ) 合計(jì)A組 1 3 1 3（1 0 0．0） 0（0．0） 1 0 0 1（7．7）B組 8 5（6 2．5） 3（3 7．5） 3 0 1 4（5 0．0）χ2值 5．6 8 8 5．6 8 8 4．8 8 7 P值 0．0 1 7 0．0 1 7 0．0 2 7

3 討論

直腸其主要功能為儲(chǔ)存糞便，吸收水分及分泌腸液。因此直腸內(nèi)細(xì)菌含量高，損傷后極易發(fā)生感染。同時(shí)腹膜反折將直腸分為兩部分，因此不同部位的損傷直接導(dǎo)致臨床癥狀及治療方式的迥然不同。腹膜返折線以上直腸損傷易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎；腹膜返折以下直腸周圍為疏松脂肪、結(jié)締組織，感染后不易局限，故術(shù)后并發(fā)癥以感染性居多，有報(bào)道發(fā)生率達(dá)10%～45%。

3．1 診斷 對(duì)直腸損傷應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期診斷，防止誤診、漏診。直腸損傷因早期腹膜炎癥狀較輕或因損傷在腹膜外而缺乏特異癥狀，可能延誤診斷，而其內(nèi)容物含大量細(xì)菌，易致感染、易擴(kuò)散，故對(duì)其早期診斷十分重要。應(yīng)注意如下兩方面問(wèn)題：（1）重視病史及創(chuàng)傷情況，尤其是骨盆損傷及砸、壓傷患者發(fā)現(xiàn)腹膜炎體征，均應(yīng)注意排除直腸損傷；（2）在已明確直腸損傷后，應(yīng)注意是否合并其他臟器損傷。如腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性或空腔臟器破裂及泌尿系統(tǒng)器官損傷。早期全面診斷，合理早期治療，在直腸損傷中尤為重要。本組其中1例死亡患者，是因早期未能明確診斷的結(jié)果。對(duì)于此類患者的診斷，首先應(yīng)根據(jù)患者的病史及體征進(jìn)行初步甄別，如有下腹部、會(huì)陰部外傷史、肛門流血或流尿、陰道溢便等，體征如出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失、直腸指診指套帶血或可捫及疑有破口時(shí)，應(yīng)考慮有直腸損傷。直腸內(nèi)放置紗布，經(jīng)傷道注入美蘭，可以協(xié)助判斷；可經(jīng)B超及CT等輔助檢查進(jìn)一步明確診斷，如明確腹腔有無(wú)游離積液，腸管是否擴(kuò)張，后腹膜有無(wú)血腫；腸鏡檢查可以明確有無(wú)損傷及損傷部位。本組1例患者傷口在會(huì)陰部，無(wú)其它癥狀，急診行創(chuàng)道內(nèi)引流管后再行腸鏡確診為腹膜外直腸損傷。X線檢查膈下有無(wú)游離氣體有助于提示診斷。對(duì)穿透性損傷應(yīng)注意傷道是否進(jìn)入腹腔，一旦可疑而且腹痛加重，應(yīng)立即行剖腹探查，因腸破裂污染時(shí)間延長(zhǎng)的危害遠(yuǎn)大于陰性探查[2]。X線發(fā)現(xiàn)骨盆骨折的患者如有直腸周圍間隙積氣應(yīng)高度懷疑直腸。合并休克時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷、腹膜后血腫、大血管的損傷等。

3．2 治療 絕大多數(shù)的直腸損傷患者需要手術(shù)治療。單純的非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)患者，1990年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)第2次修訂了直腸損傷等級(jí)系統(tǒng)，按傷情分為5級(jí)。Morken等提出，直腸損傷保守治療的標(biāo)準(zhǔn)為等級(jí)系統(tǒng)在Ⅰ級(jí)以下、損傷范圍不大、沒(méi)有大的合并癥，在傷后8h內(nèi)治療且生命體征平穩(wěn)的。本組沒(méi)有保守治療的患者。直腸損傷處理原則為早期徹底清創(chuàng)縫合、修補(bǔ)肛管直腸破損，充分、有效引流肛管直腸周圍間隙及糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口。

（1）腹膜返折線以上的直腸損傷：由于多合并腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)探查，徹底清創(chuàng)止血，清除異物，損傷腸段修補(bǔ)或切除后遠(yuǎn)端封閉，近端結(jié)腸造口，二期再還納。近年來(lái)，隨著急救技術(shù)的進(jìn)步及廣譜抗生素的應(yīng)用，一期手術(shù)治療逐漸成為主要的選擇[3]。Conrad等報(bào)告90%以上的病例采用一期手術(shù)治療[4]。本組6例一期手術(shù)病例中，有2例失敗且經(jīng)過(guò)了再次手術(shù)，所以采用一期手術(shù)仍須謹(jǐn)慎：對(duì)于術(shù)前全身情況較好，腹腔內(nèi)污染輕，傷后至手術(shù)時(shí)間＜6h，無(wú)合并臟器損傷，無(wú)腸系膜血管損傷者，可考慮在適當(dāng)腹腔沖洗后一期直腸破損修補(bǔ)或切除吻合而不必另行曠置和引流[5-6]。一期手術(shù)減輕了患者術(shù)后腸外瘺痛苦及術(shù)后護(hù)理任務(wù)，避免了再次手術(shù)。但是對(duì)救治重傷者，糞便轉(zhuǎn)流保證損傷修復(fù)處愈合，減輕腹腔內(nèi)的感染，避免術(shù)后補(bǔ)處或吻合口瘺，符合控制性損傷的原則。因此對(duì)于結(jié)腸損傷嚴(yán)重、重度污染的患者不能勉強(qiáng)去做一期手術(shù)。要根據(jù)病情需要，寧可早期行腸造口，二期行腸造口回納術(shù)，才能降低直腸損傷的病死率。糞便轉(zhuǎn)流可以采取有4種術(shù)式：?jiǎn)吻辉炜?、?biāo)準(zhǔn)式襻式造口、遠(yuǎn)端腸道關(guān)閉法襻式造口和雙腔造口。但是我們認(rèn)為單腔造口有助于提高糞便轉(zhuǎn)流的徹底性，應(yīng)為首選。（2）腹膜返折線以下直腸損傷∶6cm以內(nèi)的小損傷，可經(jīng)肛直腸腔內(nèi)修補(bǔ)，或只做會(huì)陰部引流、控制排便及應(yīng)用抗生素?cái)?shù)日即可。高位直腸嚴(yán)重?fù)p傷者，經(jīng)腹切開(kāi)盆底腹膜行損傷部位的修補(bǔ)術(shù)，加作近端結(jié)腸造口。術(shù)中用生理鹽水或碘伏稀釋液沖洗下段乙狀結(jié)腸和直腸。術(shù)后直腸周圍間隙置引流管，另從會(huì)陰部引出。

3．3 控制感染 由于直腸內(nèi)含有50多種厭氧菌及20多種需氧菌，且周圍脂肪間隙多，結(jié)腸壁薄而血運(yùn)差，損傷后易發(fā)生嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染，故預(yù)防控制感染是決定肛管直腸損傷治療效果的關(guān)鍵因素。本組死亡2例，均為腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染所致。

腹腔感染的防治主要措施為術(shù)中徹底清創(chuàng)。沖洗是防止腹腔膿腫的首要環(huán)節(jié)，用大量生理鹽水加抗生素液作腹腔灌洗，可以有效降低細(xì)菌感染率[7-8]，術(shù)后充分的引流，主要為傷口引流、骶前、腹腔、腹膜后的引流。術(shù)中、術(shù)后靜脈應(yīng)用強(qiáng)力、廣譜抗菌藥，宜選擇對(duì)厭氧菌、需氧菌均有效者，如三代頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑。

綜上所述，直腸損傷的處理關(guān)鍵在于早期明確診斷，早期合理治療。影響結(jié)直腸損傷預(yù)后的因素很多，其中受傷到采取措施的時(shí)間及腹腔受污染程度是主要因素。因此，一旦診斷明確應(yīng)及時(shí)進(jìn)行合理治療。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．056

江西 443003 宜昌市人民醫(yī)院；三峽大學(xué)消化疾病研究所（楊振華）