徐曉科

不同麻醉方式對急性腹膜炎伴感染性休克患者圍麻醉期的影響

徐曉科

目的 探討全身性麻醉及復(fù)合硬膜外麻醉對急性腹膜炎伴感染性休克患者術(shù)后麻醉蘇醒時間及認知功能的影響。方法 選取128例急性腹膜炎伴感染性休克患者為研究對象，隨機將患者均分為觀察組及對照組（n=64），對照組行全身性麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上復(fù)合硬膜外麻醉，觀察2組患者麻醉藥物用量、麻醉蘇醒情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前1d，術(shù)后1、2、3d應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）對2組患者進行評價。結(jié)果 觀察組術(shù)中異氟醚、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨用量均顯著少于對照組（P＜0．05）。觀察組出現(xiàn)吞咽反射時間、拔管時間、睜眼時間、答問切題時間顯著短于對照組（P＜0．05）。觀察組術(shù)后2、3d評分顯著高于對照組（P＜0．05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能有效減少麻醉藥物應(yīng)用劑量，縮短患者麻醉蘇醒時間，減少患者術(shù)后認知障礙的發(fā)生。

全身麻醉；硬膜外麻醉；急性腹膜炎伴感染性休克；蘇醒時間；認知恢復(fù)

急性腹膜炎合并感染是外科中常見的危重疾病，患者病情進展迅速，病情嚴重，病因復(fù)雜[1]。外科手術(shù)治療急性腹膜炎合并感染性休克是臨床有效的方法，而術(shù)前麻醉對患者手術(shù)開展及預(yù)后具有重要的意義[2]。本研究對急性腹膜炎合并感染患者應(yīng)用全身性麻醉及復(fù)合硬膜外麻醉，探討不同麻醉方式對患者術(shù)后麻醉蘇醒時間及認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年1月～2014年1月上饒市鉛山縣人民醫(yī)院急診收治的128例急性腹膜炎合并感染性休克患者為研究對象，納入標準：（1）患者均符合中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)會對急性腹膜炎合并感染性休克的診斷標準；（2）患者均簽署手術(shù)同意書。同時排除不明原因性休克、外傷感染、腫瘤及結(jié)核患者。其中男65例，女63例；年齡18～78歲，平均年齡（62．3±3．2）歲；病因：急性化膿性闌尾炎22例，壞死性胰腺炎32例，胃穿孔38例，腸梗阻穿孔20例，化膿性膽囊炎16例。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者均分為觀察組和對照組（n=64），2組患者性別、年齡、病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1．2 方法 所有患者術(shù)前禁食12h、禁飲4h，患者入室后靜脈注射復(fù)方氯化鈉，麻醉前30min給予0．01mg/kg的鹽酸戊乙奎醚靜脈注射，常規(guī)給予10mg地塞米松+0．5mg阿托品靜脈滴注。對照組患者面罩給氧，應(yīng)用0．1～0．2mg/ kg咪達倫唑、2～4μg/kg芬太尼、1．5～2mg/kg丙泊酚、0．06～0．08mg/kg的維庫溴銨進行誘導(dǎo)麻醉?？焖僬T導(dǎo)麻醉后采用0．2%利多卡因進行氣管表面麻醉，然后進行氣管插管。氣管插管后固定氣管導(dǎo)管并連接麻醉機，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為10mL/kg。術(shù)中給予持續(xù)吸入1．3%～2%異氟醚，持續(xù)泵入2～4mg/kg丙泊酚，間斷給予芬太尼，并控制芬太尼總量為4～6μg/kg。觀察組選擇L1～2腰椎段進行穿刺，并行連續(xù)硬膜外麻醉。穿刺成功后將患者頭部偏向?qū)Ч?～5cm，將硬膜外導(dǎo)管固定，注入2%利多卡因5mL。確定硬膜外導(dǎo)管連接無誤后注入0．5%羅哌卡因10mL，調(diào)節(jié)麻醉平面，對患者行全身麻醉并誘導(dǎo)插管，全麻方法與對照組相同。60min后硬膜外給予1mg嗎啡及0．6%羅哌卡因，直至手術(shù)結(jié)束為止。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測2組患者心率、血壓、血氧飽和度，并通過調(diào)整七氟醚濃度，增加麻醉堿靜脈給藥及輸液速度從而控制心率及血壓在±20%以內(nèi)。

1．3 觀察指標 （1）術(shù)后認知功能評定：分別于術(shù)前，術(shù)后1、2、3d采用簡易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）[3]對2組認知功能進行評定，通過詢問患者一系列問題包括注意力、計算能力、時間、地點定向力、短期回顧、復(fù)制圖形能力以及語言即刻回憶能力等內(nèi)容進行評定，滿分為30分，總分≤24分為認知功能障礙。（2）記錄2組患者麻醉藥物用量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)畢至完全清醒所需時間。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者全身麻醉藥量對比 觀察組術(shù)中異氟醚、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨用量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組患者全身麻醉藥量對比（x±s，mg）

2．2 2組患者術(shù)畢至清醒時間各指標對比 觀察組出現(xiàn)吞咽反射時間、拔管時間、睜眼時間、答問切題時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)畢至清醒時間各指標對比（x±s，min）

2．3 2組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評分對比 觀察組術(shù)后3、5d MMSE評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時段MMSE評分對比（x±s，分）

3 討論

急性腹膜炎是常見的外科急腹癥，其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細菌感染，化學(xué)刺激或物理損傷所引起。大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其典型臨床表現(xiàn)為腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，以及腹痛、惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高等，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥[4-5]。由于臟器損傷，導(dǎo)致臟器代償功能及臟器儲備功能下降，使得患者肝、腎對各類麻醉藥物的消除及代償能力將下降，導(dǎo)致患者麻醉蘇醒時間延長，影響患者術(shù)后認知功能恢復(fù)[6-7]。認知功能障礙可增加患者癡呆風(fēng)險，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。研究顯示[8]，全身性麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可有效減少麻醉藥物的用量，從而降低麻醉藥物在臟器中的蓄積，減輕麻醉藥物對神經(jīng)的損傷，從而有利于患者術(shù)后蘇醒及快速恢復(fù)認知功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中異氟醚、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨用量均顯著少于對照組（P＜0．05），表明復(fù)合硬膜外麻醉能有效減少麻醉藥物的應(yīng)用，縮短患者術(shù)畢至蘇醒時間，降低患者發(fā)生認知障礙的風(fēng)險，促進患者預(yù)后。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．050

江西 334500 上饒市鉛山縣人民醫(yī)院（徐曉科）