華海峰 易城輝 劉雪琴 陳前萍 賴慎偉 何洪興

肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血的非侵入性臨床檢查研究

華海峰 易城輝 劉雪琴 陳前萍 賴慎偉 何洪興

目的 研究分析非侵入性臨床檢查在肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血的應用，為臨床診斷提供參考意見。方法 選取肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血患者作為觀察組（n=20），并選取同期住院患者中明確診斷為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張未破裂出血的病例作為對照組（n=20）進行研究，對比分析2組患者血小板計數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)，腹部超聲及CT相關(guān)指標即門靜脈直徑(PV)及脾靜脈直徑(SV)等。結(jié)果 觀察組患者PLT、PCT、MPV較對照組明顯降低(P＜O．05)，門靜脈直徑和脾靜脈直徑增寬，與食管胃底靜脈曲張出血率均呈顯著性正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結(jié)論 在預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險性指標中，聯(lián)合檢測門靜脈內(nèi)徑，凝血酶原時間等非侵入性臨床檢查能顯著提高其準確度和特異度，該方法具有無創(chuàng)傷，可重復性，連續(xù)動態(tài)的優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血；非侵入性；檢查

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的最常見并發(fā)癥，臨床預后較差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，肝硬化患者死亡的主要原因之一，病死率高達15%～35%。加之原有肝病，治療周期長，費用大，給患者以及家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔[1]。臨床上患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血時病情變化迅速，來勢兇猛，出血量大，常引起出血性休克和誘發(fā)肝性腦??；目前臨床主要通過胃鏡檢查判斷肝硬化患者有無食管胃底靜脈曲張及其程度，但均為有創(chuàng)檢查，且有誘發(fā)出血的顧慮，患者依從性差。尋找無創(chuàng)指標預測出血風險，以降低肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生率及病死率，成為臨床關(guān)注的焦點和研究的熱點。回顧性分析我院40例肝硬化患者的各項檢測指標，探討其與食管胃底靜脈出血的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014年5月～2015年5月江西省于都縣人民醫(yī)院收治的20例肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血患者作為觀察組，其中男11例，女9例，年齡38～65歲，平均年齡(56．0±4．6)歲；并選取同期住院患者中明確診斷為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張未破裂出血的20例患者作為對照組進行研究，其中男10例，女10例，年齡36～66歲，平均年齡(54．0±6．3)歲；所有患者均經(jīng)胃鏡檢查明確為肝硬化食管胃底靜脈曲張并且符合臨床的診斷標準，2組患者之間的性別、年齡、臨床資料等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1．2 方法 所有病例均行彩色多普勒超聲及CT檢查測定門靜脈的寬度，入院均進行血常規(guī)，生化全套，肝炎標志物的測定，并同時進行凝血功能的測定（PT、TT、APTT），實驗室檢測PLT、PCT、MPV以及腹部超聲及CT相關(guān)指標即門靜脈直徑(PV)、脾靜脈直徑(SV)。上述所有檢查均在入院后24～48h內(nèi)完成。通過對比各項檢測指標，分析其與食管胃底靜脈出血的關(guān)系。

1．3 統(tǒng)計學方法 所有結(jié)果輸入SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者血小板參數(shù)比較 觀察組的PLT、PCT以及MPV均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=5．743，P＜0．05；t=5．831，P＜0．05；t=4．962，P＜0．05）。見表1。

表1 2組患者血小板參數(shù)比較（x±s）

2．2 2組患者凝血指標的比較 觀察組患者的PT、APTT、TT與對照組相比，均明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義（t=5．637，P＜0．05；t=5．105，P＜0．05；t=4．843，P＜0．05）。見表2。

表2 2組患者凝血指標的比較（x±s，s）

2．3 2組患者肝門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑比較 觀察組的肝門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑明顯的低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5．417，P＜0．05；t=4．962，P＜0．05)。見表3。

表3 2組患者肝門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑比較（x±s，cm）

3 討論

肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血往往病情危急，而且預后差，病死率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床工作中內(nèi)鏡檢查、曲張靜脈壓力測定已經(jīng)成為預測食管胃底靜脈曲張破裂出血最常用手段，但均為有創(chuàng)，檢查過程中可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，患者依從性差。同時，臨床有著多種止血方法，如藥物治療、氣囊填塞以及外科手術(shù)等，但往往達不到預期效果。因此，預防出血已成為了降低食管胃底曲張靜脈破裂出血死亡率最為關(guān)鍵的因素，準確預測出血風險是合理實施治療的前提。目前臨床已建立了部分非侵入性檢查食管胃底靜脈曲張破裂出血的評價指標，如血小板計數(shù)、超聲、CT等，其有著無創(chuàng)、經(jīng)濟實用、患者易接受、適于連續(xù)動態(tài)觀察等優(yōu)點，具有較高的臨床實際應用價值。

血小板數(shù)量的減少以及功能損傷，是肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的重要原因。肝臟是合成血小板生成素的重要場所。由于肝硬化患者的肝臟器官存在病變，使得血小板生成素合成減少，從而對血小板數(shù)量、體積和功能產(chǎn)生一定的影響[2]。作為肝硬化的病理生理主要變化，門靜脈高壓癥是導致食管胃底靜脈曲張及出血的主要因素。曲張靜脈出血不僅與患者的靜脈曲張程度有關(guān)，而且患者曲張靜脈內(nèi)的血流速度對出血也產(chǎn)生一定的影響。肝硬化患者門靜脈血流速度一般都顯著變慢，而且在食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者中尤為明顯[3]。有研究認為肝硬化門靜脈系統(tǒng)動力學血流狀態(tài)與食管胃底靜脈出血呈正相關(guān)關(guān)系[4]。然而，臨床上一般內(nèi)鏡檢查只能顯示出患者的曲張靜脈程度，并不能提供門靜脈血流量以及血流速度變化的準確信息。隨著臨床影像學技術(shù)以及檢查手段的不斷發(fā)展，可以通過超聲、CT、MR等影像技術(shù)來直接或間接地反映出患者的食管胃底靜脈曲張程度并預測患者的出血風險。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者較對照組肝門靜脈和脾靜脈直徑明顯增寬，與國內(nèi)其他研究[5]結(jié)果相同，可作為預測出血危險的參考指標。同時，肝臟也是合成凝血因子的場所，在人體的凝血與抗凝血系統(tǒng)平衡中起著重要的作用[6-7]。有報道稱多普勒超聲及超聲造影檢查的參數(shù)作為無創(chuàng)性檢測指標，對食管靜脈曲張的程度和出血的發(fā)生具有一定的預測價值，有助于有效預防曲張靜脈出血[8]。

綜上所述，臨床在預測食管胃靜脈曲張破裂出血危險因素的指標時，聯(lián)合影像學檢測門靜脈內(nèi)徑，凝血酶原時間等非侵入性臨床檢查能顯著提高其準確度和特異度，從而采取積極的預防措施，提高肝硬化患者生存率以及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

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[2] 占國清，譚華炳．血小板參數(shù)和凝血指標的變化與肝硬化child pugh分級的關(guān)系[J]．臨床消化病雜志，2012，24(1)：13．

[3] 王萍，王拱辰．非侵入性檢查預測肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血的研究進展[J]．肝臟，2013，18（2）：122-125．

[4] 雷瞥震，楊世梅，羅瞥燕．肝硬化門脈高壓癥超聲血流參數(shù)對門靜脈壓力的多元逐步回歸分析[J]．海南醫(yī)學院學報，2011，9(5)：4．

[5] 楊天文，何平．肝硬化患者血小板變化結(jié)合B超預測食管靜脈出血的臨床研究[J]．四川醫(yī)學，2012，33（7）：1245-1247．

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[8] 時晨，許曉勇，張超學，等．超聲及超聲造影參數(shù)對食管靜脈曲張程度及出血的診斷價值[J]．中華消化雜志，2014，34（6）：403-406．

Objective To investigate non-invasive clinical inspection for esophageal and gastric variceal bleeding. Methods 20 cases of patients with esophageal and gastric variceal bleeding enrolled in our hospital from May 2014 to May 2015 were used as observation group and another 20 cases of patients with cirrhosis combined esophageal gastric varices and non-bleeding were selected as control group. The blood platelet count (PLT), thrombocytocrit (PCT),mean platelet volume (MPV), activated partial thromboplastin time(APTT), prothrombin time(PT), thrombin time( TT), portal vein diameter(PV) and splenic vein diameter(SV) of two groups were comparatively analyzed. Results The PLT,PCT, MPV of observation group were signifi cantly lower than that of control group (P＜0.05), and PV, SV increased, which was positively correlated with esophageal and gastric varices bleeding rate (P＜0.05). Conclusion Among the predictive factors of esophageal and gastric varices bleeding, combined inspection for SV, PV, PT could signifi cantly enhance the accuracy and specifi city, with noninvasive, repeatability and continuous dynamic features.

Liver cirrhosis combined with esophageal and gastric variceal bleeding; Non-invasive; Examination

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．011

贛州市指導性科技計劃項目（GZ2014ZSF444）

江西 342300 江西省于都縣人民醫(yī)院 （華海峰 易城輝 劉雪琴 陳前萍 賴慎偉 何洪興）

易城輝 E-mail：jxydychh@163.com