張曉劍

胰十二指腸切除術中胰腸吻合和胰胃吻合對術后胰腺功能的影響比較

張曉劍

目的 探討胰十二指腸切除術中胰腸吻合和胰胃吻合對術后胰腺功能的影響。方法 選取行胰十二指腸切除術患者62例，其中傳統(tǒng)胰腸吻合組33例，嵌入式胰胃吻合組29例。比較2組患者術后的營養(yǎng)狀況、胰管直徑變化及胰腺功能。結果 2組患者的術后胰管直徑均較術前明顯擴張，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者術后空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義。胰腸吻合組術后新發(fā)糖尿病2例（6.06%），胰胃吻合組為2例（6.90%），差異無統(tǒng)計學意義。胰腸吻合組術后10例患者出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉（30.30%），胰胃吻合組為8例（27.59%），差異無統(tǒng)計學意義。結論 胰腸吻合和胰胃吻合對胰十二指腸切除術后患者的一般營養(yǎng)狀況、胰管直徑以及胰腺內(nèi)外分泌功能均無明顯影響。

胰十二指腸切除術；胰腸吻合；胰胃吻合；胰腺功能

胰十二指腸切除術在臨床中主要應用于治療早期胰頭癌、十二指腸惡性腫瘤等，操作復雜，手術范圍廣，涉及胰腺、胃、空腸、膽道等多個臟器，術后并發(fā)癥較多，如胰漏、腹腔感染、術后出血、膽漏、腸梗阻等，可能危及患者生命[1]。胰漏是胰十二指腸切除術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達5%～25%[2]。如何合理選擇重建消化道的手術方式是關鍵問題，以便盡量降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能減少對患者消化功能的影響。本研究通過對分別采用胰腸吻合和胰胃吻合術式的62例胰十二指腸切除術患者的臨床資料進行比較，探討其對胰腺功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月期間商丘市第一人民醫(yī)院收治并行胰十二指腸切除術患者62例，其中男41例，女21例，年齡22～75歲，平均年齡（51.20±2.16）歲，壺腹部癌25例，早期胰頭癌19例，十二指腸乳頭癌17例，硬化性膽管炎1例。入選標準：（1）病理結果為良性病變或處于Ⅰ～Ⅱa期的壺腹周圍惡性病變；（2）術后隨訪至少1年；（3）隨訪結束時，患者仍為無瘤生存。排除：術前診斷為慢性胰腺炎；既往有胃腸手術史者；既往有失訪史者。按照胰消化道重建手術方式將62例患者分為傳統(tǒng)胰腸吻合組（n=33）和嵌入式胰胃吻合組（n=29）。傳統(tǒng)胰腸吻合組中男22例，女11例；年齡22～73歲，平均（51.09±2.17）歲；壺腹部癌13例，早期胰頭癌10例，十二指腸乳頭癌9例，硬化性膽管炎1例。嵌入式胰胃吻合組中男19例，女10例；年齡24～75歲，平均（51.23±2.15）歲；壺腹部癌12例，早期胰頭癌9例，十二指腸乳頭癌8例。2組患者的性別、年齡、病理類型及臨床分期無明顯差異。

1.2 手術方法 62患者均行常規(guī)胰十二指腸切除術。胰腸吻合組：采用黏膜瓣覆蓋胰腺斷面的套疊式胰空腸吻合方式。切斷胰腺后，游離斷端2.5～3.0 cm處用細絲線貫穿縫合被橫斷的胰腺小導管，保留主胰管開口。將準備與胰膽吻合的空腸袢斷端腸管的漿肌層剝除，制成黏膜瓣。距胰腺殘端1.0～2.0 cm處用細絲線將胰腺后面與空腸后壁漿肌層間斷縫合，然后將胰腺殘端后緣與空腸斷端漿肌層游離緣連續(xù)縫合，將后壁黏膜瓣與胰腺斷面貼敷，對應主胰管處戳孔與主胰管吻合4～6針，并放置胰管支撐外引流管。將后壁黏膜瓣游離緣及空腸前壁游離緣全層一并與胰腺殘端前緣連續(xù)縫合，再將空腸前壁漿肌層與胰腺殘端的前面間斷縫合。胰胃吻合：游離胰腺斷端約2 cm，在胰腺斷面上尋找到主胰管后，輕輕擴張，測量胰管直徑，并選擇管徑相匹配硅膠管備用；提起胃，在胃體中上部與胰斷端相應胃后壁作一橫行切口，切口長度與胰腺斷端大小相適應，切開漿膜和漿肌層并潛行游離1～2 cm；4-0無創(chuàng)雙針縫線自大彎側向小彎側將胃后壁漿肌層上緣與胰斷端前包膜連續(xù)縫合，二角各自打結；在與胰管開口相對應胃黏膜及黏膜肌層上戳一小孔，5-0可吸收縫線胃黏膜及黏膜肌層-胰管一點式連續(xù)縫合，黏膜及黏膜肌層胰管吻合完成一半時，將備用硅膠管插入胰腺至少5 cm，另一端留約2 cm長，塞入胃腔；將支撐管固定，打結，完成剩余縫合；預留的4-0無創(chuàng)雙針縫線行胰腺斷端后緣與胃后壁切口下緣漿肌層連續(xù)縫合后抽緊打結，完成胰胃吻合[3]。

1.3 評價指標 對出院患者進行胰腺功能的調(diào)查，以問卷方式了解患者的一般營養(yǎng)狀況、胰管直徑變化及胰腺內(nèi)外分泌功能。一般營養(yǎng)狀況指標包括患者總膽固醇、甘油三酯、總蛋白及白蛋白水平。胰管直徑通過腹部CT進行測量。胰腺內(nèi)分泌功能評價方法：檢測患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平（未應用口服降糖藥或胰島素），排除術前已確診為糖尿病患者。胰腺外分泌功能評價方法：定期以問卷調(diào)查的方式隨訪患者的大便情況，是否存在脂肪瀉。要求患者停用胰酶補充劑至少1周以上。若每天大便次數(shù)至少3次，且糞便灰白色、臭，呈面糊狀或油脂樣，油膩飲食后癥狀加重為脂肪瀉。脂肪瀉提示胰腺外分泌功能不足。術后指標采用隨訪結束前最后1次數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般營養(yǎng)狀況 胰腸吻合組和胰胃吻合組術后的甘油三酯比術前降低，但差異沒有統(tǒng)計學意義；總蛋白、白蛋白比術前有所升高，但差異沒有統(tǒng)計學意義；胰腸吻合組術后總膽固醇比術前降低，但差異沒有統(tǒng)計學意義；而胰胃吻合組總膽固醇降低差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術前術后的一般營養(yǎng)狀況指標（x±s）

2.2 胰管直徑變化 胰腸吻合組和胰胃吻合組的術后胰管平均直徑均較術前明顯擴張，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但術前和術后同期2組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 胰腺內(nèi)外分泌功能 胰腸吻合組和胰胃吻合組術后的空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平與術前比較無明顯差異，且術后水平2組間無明顯差異。術后新發(fā)糖尿病胰腸吻合組2例(6.06%)，胰胃吻合組2例(6.90%)，2組間無明顯差異。術后共出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉患者18例（29.03%），其中胰腸吻合組10例(30.30%)，胰胃吻合組8例(27.59%)，差異無明顯統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者的胰管直徑變化及胰腺內(nèi)外分泌功能比較（x±s）

3 討論

胰腸吻合和胰胃吻合是胰十二指腸切除術后主要的胰消化道重建手術方式，近年來有研究表明，胰胃吻合術式可明顯降低術后并發(fā)癥及死亡率，優(yōu)于胰腸吻合術式[4-6]，但也有學者認為需要更多證據(jù)證明胰胃吻合術式在胰消化道重建中的優(yōu)勢[7]。本研究結果顯示，一般營養(yǎng)狀況方面所有患者的術后總膽固醇、甘油三酯較術前有所下降，總蛋白和白蛋白較術前提高，這可能與術后患者胰腺功能減退所引起的脂肪吸收障礙有關。在胰管直徑變化方面2組患者的術后數(shù)據(jù)均較術前明顯擴張，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術前和術后同期組間比較差異無統(tǒng)計學意義。這可能與吻合口狹窄、食物殘渣阻塞胰管或胃液反流有關，但目前具體原因尚不明確。有相關研究發(fā)現(xiàn)，胰腺外分泌功能不足的患者多同時存在主胰管擴張，這提示引起胰腺外分泌功能不足的原因之一可能是胰管阻塞[8]。本研究結果顯示，胰腸吻合組和胰胃吻合組術后的空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平與術前比較無明顯差異，且術后水平2組間無明顯差異。術后新發(fā)糖尿病胰腸吻合組2例(6.06%)，胰胃吻合組2例(6.90%)，2組間無明顯差異。這提示手術對胰腺內(nèi)分泌功能影響不明顯，且胰腸吻合和胰胃吻合之間無明顯區(qū)別。1項對26例胰胃吻合和25例胰腸吻合患者的隨訪研究結果認為，胰十二指腸術后出現(xiàn)糖耐量減退與胰消化道重建方式無關，而與術后患者內(nèi)分泌功能貯備減退有關[9]。有關胰十二指腸術后胰腺外分泌功能改變的研究較多，但結果不一，有研究認為胰腸吻合比胰胃吻合更易導致胰腺外分泌功能不足[10-11]，但還有研究認為胰腸吻合和胰胃吻合對胰腺外分泌功能沒有明顯影響，患者的基礎疾病、胰腺質(zhì)地以及胰十二指腸切除術手術本身可能是胰腺內(nèi)外分泌功能不足的主要原因[12]。本研究結果顯示，術后共出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉患者18例（29.03%），其中胰腸吻合組10例（30.30%），胰胃吻合組8例（27.59%），差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，胰腸吻合和胰胃吻合對胰十二指腸切除術后患者的一般影響狀況、胰管直徑以及胰腺內(nèi)外分泌功能無明顯影響，可能與患者本身或手術本身有關。

[1] 黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:906-907.

[2] Butturini G，Daskalaki D，Molinari E，et al．Pancreatic fistula：definition and current problems[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2010，15(3)：247-251．

[3] 陸才德，吳勝東，黃靜，等．嵌入式胰胃吻合術臨床應用分析[J]．中華外科雜志，2013，51(8)：757-759．

[4] Fernandez-Cruz L，Cosa R，Blanco L，et al．Pancreatogastrostomy with gastric partition after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy versus conventional pancreatojejunostomy：a prospective randomized study[J]．Ann Surg，2013，248(6)：930-938．

[5] 張黎，田大廣，魏曉平，等，胰腸吻合與雙荷包胰胃吻合近期臨床療效比較[J]．中華肝膽外科雜志，2013，19(8)：576-579．

[6] 馬晉平，林健偉，蔡世偉，等．胰十二指腸切除術后胰胃吻合術和胰腸吻合術的近期比較[J]．中華肝膽外科雜志，2012，18(6)：432-435．

[7] Wente MN，Shrikhande SV，Mfiller MW，et al．Panereatieojejunostomy versus pancreaticogastrostomy：systematic review and meta-analysis．Am J Surg．2007,193：171-183．

[8] Nakamura H，Murakami Y，Uemura K，et al．Predictive factors for exocrine pancreatic insufficiency after pancreatoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J]．J Gastrointest Surg，2009，13(7)：1321-1327．

[9] Ishikawa O，Ohigashi H，Eguchi H，et al．Long-term follow-up of glucose tolerance function after pancrealicoduodenectomy：eomparison between pancreatieogastrostomy and pancreaticojejunostomy[J]．Surgery，2014，136(3)：617-623．

[10] Ranh A，SaCunha A，Klopfenstein D，et al．Pancreaticojejunal anastomosis is preferable to pancreaticogastrostomy after pancreaticodnodenectomy for long-term outcornes of pancreatic exocrine function[J]．J Am Coil Surg，2012，201(2)：239-244．

[11] Jang JY，Kim SW，Park SJ，et al．Comparison of the functional outcome after pyloruspreserving pancreatoduodeneetomy:pancreatogastrostomy and panereatojejunostomy[J]．World J Surg，2011，26(3)：366-371．

[12] Fang WL，Su CH，Shyr YM，et al．Functional and morphological changes in pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy[J]．Pancreas，2010，35(4)：361-365．

Objective To explore the influences between pancreaticojejunostomy and pancreatogastrostomy on pancreatic function after operation. Methods 62 patients undergoing pancreaticoduodenectomy were selected, including 33 cases of pancreaticojejunostomy and 29 cases of pancreatogastrostomy. The nutrition status, pancreatic duct diameters and pancreatic function between two groups were compared. Results The pancreatic duct diameters of patients in two groups were enlarged after operation(P＜0.05), and there was no difference between two groups. The levels of fasting blood glucose and HbA1c of patients in two groups were unchanged after operation. There were two cases of new-onset diabetes in pancreaticojejunostomy group(6.06%) and two cases in pancreatogastrostomy group(6.90%). There were ten cases of catarrhal dysentery in pancreaticojejunostomy group(30.30%) and eight cases in pancreatogastrostomy group(27.59%). Conclusion Both pancreaticojejunostomy and pancreatogastrostomy had no influence on pancreatic function after operation.

Pancreaticoduodenectomy; Pancreaticojejunostomy; Pancreatogastrostomy; Pancreatic function

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.002

河南 476100 商丘市第一人民醫(yī)院普外科（張曉劍）

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.003