林云僑 陳從其 林忠應

前列腺增生合并膀胱結(jié)石同期微創(chuàng)手術(shù)的療效

林云僑 陳從其 林忠應

目的 探討氣壓彈道超聲系統(tǒng)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)同期治療前列腺增生（BPH）合并膀胱結(jié)石的療效。方法 選擇41例BPH合并膀胱結(jié)石患者,術(shù)前根據(jù)尿流動力學測定將其分為輕、中、重度梗阻組，分別為11、23、7例，采用氣壓彈道超聲系統(tǒng)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，比較3組患者術(shù)前術(shù)后的前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿以及逼尿肌不穩(wěn)定(DI)、逼尿肌低順應性、逼尿肌活動低下(DUA)、逼尿肌一括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)的發(fā)生率。結(jié)果 41例患者手術(shù)均成功,無并發(fā)癥,術(shù)后3個月3組患者的IPSS、QOL、Qmax、殘余尿均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后DI、DUA、DSD及低順應性發(fā)生率均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 同期經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)和PKRP 聯(lián)合治療BPH伴膀胱結(jié)石是安全高效且微創(chuàng)的手術(shù)方法，可明顯改善患者的梗阻癥狀，有效清除結(jié)石，提高生活質(zhì)量。

前列腺增生；膀胱結(jié)石；PKRP

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見病,也是導致下尿路梗阻的主要原因,且易合并膀胱結(jié)石,BPH合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率在10%以上[1]。所以對于前列腺增生合并膀胱結(jié)石的治療不僅要去除前列腺，又要取出膀胱結(jié)石，以往對于此種疾病多采取開放手術(shù)方式，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和目前手術(shù)方法已經(jīng)從以往單純的手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅亍叭诵曰钡尼t(yī)療-社會-心理模式[2]，選取更加合理、有效的手術(shù)方案具有重要臨床價值。本研究選擇2010年6月～2014年6月福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院泌尿外科收治的41例BPH合并膀胱結(jié)石患者,采用氣壓彈道超聲系統(tǒng)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2014年6月福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院泌尿外科收治的41例BPH合并膀胱結(jié)石患者作為研究對象，患者術(shù)前均經(jīng)X線、彩超、前列腺特異抗原(PSA)、尿流動力學、肛門指診檢查及前列腺穿刺活檢（部分患者TPSA高于4.0 ng/mL,行前腺穿刺活檢,排除前列腺癌）,有明顯的下尿路梗阻癥狀,確診為前列腺增生和膀胱結(jié)石。術(shù)前常規(guī)評估患者機體功能,伴有內(nèi)科疾病經(jīng)積極治療至能耐受手術(shù)。患者年齡61～82歲,平均年齡（68.00±10.65）歲。B超檢查確定膀胱結(jié)石直徑1.0～3.8 cm,單發(fā)結(jié)石19例、多發(fā)結(jié)石22例,前列腺增生Ⅰ度10例、Ⅱ度25例、Ⅲ度6例,其中5例為急性尿潴留患者。B超測定前列腺體積約50～153 mL，所有患者術(shù)前均告知手術(shù)可能出現(xiàn)的風險以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者均采用加拿大萊博瑞尿動力檢查儀進行尿流動力學檢測：患者取平臥位，常規(guī)消毒后插入F 8雙腔膀胱測壓管測量剩余尿。將氣囊直腸測壓管插入直腸，改坐位，分別連接膀胱及直腸壓力傳感器，定標；生理鹽水灌注膀胱致急迫排尿感時，囑其排尿，行充盈期膀胱壓力容積測定、排尿期壓力-流率測定和尿道外括約肌肌電圖檢查。通過尿流動力學對41例患者根據(jù)膀胱出口梗阻程度（BOO）進行分組：應用A-G圖和IinPURR圖聯(lián)合診斷。A-G圖即Abrams-Griffiths列線圖(以尿流率為橫軸、逼尿肌壓力為縱軸)，將患者分為梗阻、可疑、無梗阻；IinPURR圖即線性被動尿道阻力關(guān)系列線圖，為一組在最大尿流率(Qmax)時逼尿肌壓力點和最小逼尿肌壓力點的連線，將0、Ⅰ級為無梗阻，Ⅱ級為輕度，Ⅲ、Ⅳ級為中度，Ⅴ、Ⅵ級為重度，二者均由尿動力學軟件繪出，41例患者輕度梗阻11例，中度梗阻23例，重度梗阻7例。此外，所有患者術(shù)前均完成血、尿、糞、凝血、臨床生化、心電圖、心臟彩超、肺功能等常規(guī)檢查，排除凝血障礙疾病以及心、腦、肝、腎等器質(zhì)性病變。

腰麻或連續(xù)性硬膜外麻醉下,患者取截石位,采用德國Wolf F 26電切鏡系統(tǒng),直視下經(jīng)尿道進入膀胱,觀察前列腺增生情況、精阜位置、膀胱頸情況,再觀察膀胱內(nèi)情況、輸尿管口位置,有無結(jié)石、腫瘤、憩室等。退出電切鏡,經(jīng)電切鏡鞘插入Wolf F 22.5腎鏡,找到結(jié)石后,通過腎鏡插入EMS第四代碎石桿或超聲桿進行碎石,確認結(jié)石完全清除后,退出腎鏡,用Elick沖洗器把碎石沖洗出體外。所有病例取石碎石完成后行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）,術(shù)后留置F 22三腔氣囊尿管,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～3 d,靜脈用抗生素抗感染治療3～5 d,肛門通氣后進流質(zhì)飲食，術(shù)后第5～7天拔除尿管。

1.3 術(shù)后觀察指標 （1）術(shù)后1周復查KUB或泌尿系彩超了解有無膀結(jié)石殘留。（2）術(shù)后3個月復查前列腺癥狀評分（IPSS）:總分范圍從0～35分（從無癥狀到癥狀嚴重）。其中0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀,評價生活質(zhì)量評分（QOL）。（3）術(shù)后3個月復查尿動力學：方法同上，比較術(shù)前術(shù)后逼尿肌不穩(wěn)定(DI)、逼尿肌低順應性、逼尿肌活動低下(DUA)的發(fā)生率。其中（1）DI：膀胱充盈期間出現(xiàn)無抑制的期相性收縮并伴尿急感。（2）逼尿肌低順應性：在膀胱貯尿期(膀胱容量＜450 mL時)膀胱容積/相應壓力(V/Pdet)＜30 mL/ cmH2O。（3）逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)：排尿期尿道外括約肌肌電活動不靜息或加強；DUA：包括逼尿肌無反射和反射減弱(壓力＜60 cmH2O)[3]。（4）術(shù)后3個月復查殘余尿及泌尿系彩超評價有無膀胱結(jié)石復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均順利切除增生前列腺組織并取出膀胱結(jié)石,結(jié)石清除率達100%。碎石清石時間10～47 min,平均（25.00±20.21）min,前列腺電切時間45～110 min,平均為（55.00±34.75）min。本組無膀胱穿孔、TURS、全身感染并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3例患者拔除導尿管后不能自行排尿,重新留置導尿管1周后,1周后拔除均能自行排尿，術(shù)中無出現(xiàn)膀胱穿孔、無大出血導致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后無出現(xiàn)前列腺電切綜合征（TRUS）以及閉孔神經(jīng)反射，無出現(xiàn)真性尿失禁，術(shù)后隨訪3個月,所有患者均無膀胱結(jié)石復發(fā)。

2.2 不同梗阻程度患者術(shù)前術(shù)后IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿比較 不同梗阻程度患者術(shù)后3個月患者IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿均較術(shù)前顯著改善，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01）。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后IPSS、QOL、Qmax及殘余尿比較（x±s）

2.3 不同梗阻程度患者術(shù)前術(shù)后DI、DUA、DSD及低順應性發(fā)生率比較 不同梗阻程度患者術(shù)后3個月DI、DUA、DSD及低順應性發(fā)生率較術(shù)前顯著減少(P＜0.01）。見表2。

表2 不同梗阻程度患者術(shù)前術(shù)后DI、DUA、DSD及低順應性發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

中老年男性的BPH患者常伴有膀胱結(jié)石,BPH合并膀胱結(jié)石的治療原則是取出膀胱結(jié)石,同時解決下尿路梗阻,從而減少膀胱結(jié)石的復發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為膀胱切開取石術(shù),隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,除非較大膀胱結(jié)石,大多數(shù)患者都可以采取微創(chuàng)的方法,而目前常規(guī)手術(shù)方法經(jīng)膀胱鏡行氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)[4]。TURP是處理前列腺增生的金標準[5-6]。PKRP是不同于傳統(tǒng)TURP的新一代技術(shù),

PKRP與TURP相比,有以下特點:低溫切割(表面溫度＜90℃),穿透淺,局部回路；不通過人體,有效防止閉孔神經(jīng)反射；大大減少前列腺包膜及包膜外勃起神經(jīng)的損傷；生理鹽水沖洗,防止TURS發(fā)生；增生前列腺組織與前列腺包膜阻抗不同,前者切除效率高、后者低；止血效果好,無須負極板[7]。

本研究通過41例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者的治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)中及術(shù)后均無明顯的并發(fā)癥，聯(lián)合手術(shù)治療對于不同梗阻程度的患者均能有效改善其臨床癥狀，提高生活質(zhì)量評分，降低殘余尿，術(shù)后出現(xiàn)DI、DUA、DSD及低順應性患者均明顯減少。王睿等[8]報道應用電切鏡下聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石，結(jié)石清除徹底，無膀胱穿孔或嚴重并發(fā)癥，效果較好。這是由于PKRP聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療BPH并膀胱結(jié)石有如下優(yōu)點:（1）通過前列腺電切鞘可以置入腎鏡進行碎石,碎石完可直接通過前列腺鞘置入電切鏡,從而減少了反復更換通道,避免損傷尿道、膀胱黏膜,減少了手術(shù)時間。(2)氣壓彈道超聲碎石及PKRP使用同一操作通道,不用更換沖洗液。(3)經(jīng)尿道氣壓彈道超聲碎石術(shù)不會像鈥激光一樣對膀胱造成熱損傷,比鈥激光碎石更安全[9]。（4）彈道桿高壓沖擊很快將較硬、較大的結(jié)石擊成碎塊,超聲桿利用超聲波低壓高頻的特征能有效的將結(jié)石碎塊擊成粉末,碎石效率高，減少了手術(shù)時間。(5)通過該微創(chuàng)手術(shù)的應用,避免了開放手術(shù)可能帶來的術(shù)后切口感染、愈合不良。本組患者清石率達100%。術(shù)后患者生命體征都比較平穩(wěn),均無全身感染、尿外滲并發(fā)癥發(fā)生。

本研究同期行腔內(nèi)治療BPH伴膀胱結(jié)石手術(shù)，體會如下:（1）手術(shù)先處理膀胱結(jié)石,可以減少操作前列腺電切鞘導致列腺窩滲血,且碎石后需重新前列腺窩止血。（2）行彈道碎石,結(jié)石不需完全碎成粉末,只需碎至可通過電切鏡鞘，通過Elick沖洗器吸出,如結(jié)石不容易固定,可使用直接通過超聲將結(jié)石吸出。（3）碎石完成需觀察膀胱粘膜有無活動性出血,可使用電切鏡止血,然后再行PKRP術(shù)。（4）電切結(jié)束后，將膀胱充盈，關(guān)閉沖洗液，最后觀察膀胱有無殘余結(jié)石、電切碎片及前列腺窩有無活動性出血。

綜上所述，PKRP聯(lián)合彈道碎石術(shù)治療BPH并膀胱結(jié)石是安全高效且微創(chuàng)的手術(shù)方法。

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Objective To probe the effective treatment for patients with Begin Prostate Hyperplasia (BPH) along with Cystolith with Plasmakinetic Resection of Prostate Combining with Transurethral Cystolithotripsy by Pneumatic and Ultrasound Lithotripsy. Methods 41 cases of patients of BPH combined with Cystolith were chosen. Before operation, chosen patients were divided into three groups which were light obstruction, medium obstruction and sever one, based on the urodynamics,with eleven, twenty three and seven cases respectively. Plasmakinetic Resection of Prostate Combining with Transurethral Cystolithotripsy by Pneumatic and Ultrasound Lithotripsy was used to compare the prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), maximal urinary flow rate (Qmax), residual urine and detrusor instability (DI), detrusor low compliance, detrusor underactivity (DUA) and the incidence of detrusor sphincter dyssynergia (DSD) in those three groups of patients before and after operations. Results All operations in 41 cases were successful, without any complication. Three months after operations, IPSS, QQL, Qmax, and residual urine were significantly improved in three groups of patients. DI, DUA, DSD and low compliance rate of occurrence decreased markedly. These differences contribute to the medical statistics. Conclusion Simultaneous transurethral bladder calculi lithotripsy combined with with PKRP is considered as the safe, effective and minimal invasive surgical method to cure BPH along with Cystolith, also obviously improving the symptoms of obstruction, effectively removing calculus and improving the quality of life.

Benign prostate hyperplasia; Bladder calculi; PKRP

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.002

福建 352100 福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院泌尿外科 （林云僑陳從其 林忠應）