惠培泉　曹培成　王增武　等

【中圖分類號(hào)】R615.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，顱腦內(nèi)CT很多都表現(xiàn)為下腔蛛網(wǎng)膜出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦內(nèi)血腫及腦室出血。以急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH）為主要表現(xiàn)很少見[1-2]，這類的患者容易二次出血，病情會(huì)突然嚴(yán)重的，不易治愈。現(xiàn)在報(bào)道山東省濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1例此類患者的相關(guān)診治措施。

1 一般資料

患者，男，45歲，因“腦部外傷后意識(shí)模糊1 h”入院?；颊哂? h前因上廁所時(shí)不慎摔倒并傷及頭部，具體情況不明，傷后意識(shí)不清，大小便失禁，四肢抽搐，但無明顯嘔吐，在外沒有診治，就診于我院。在我院急診科進(jìn)行的顱腦CT檢查顯示急性硬膜下血腫，收入院。入院檢查：體溫36.9℃脈搏80次/min，呼吸90次/min，血壓210/120 mmHg，意識(shí)模糊，呈深度昏迷狀態(tài)，針刺四肢呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，瞳孔散大，直徑約6 mm，對(duì)光反射消失，右額部浮腫、頭皮有傷，但耳鼻無流血，頸抵抗顯著，雙肺呼吸氣音粗，并伴有干濕性啰音，腹部平軟，四肢肌張力高，雙側(cè)病理反射陽性。顱腦CT顯示右顳葉腦內(nèi)血腫及腦挫傷、右額顳頂部新月形狀急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線左移。

入院診斷為：（1）重型顱腦損傷：腦疝、急性硬膜下血腫（右額顳頂部）、腦內(nèi)血腫（右顳葉）、腦挫裂傷、頭面部軟組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）創(chuàng)傷性濕肺。

給予手術(shù)治療：在全麻下取右額顳頂大切口，皮肌成瓣形后，首先在顳部鉆一小孔，切開硬膜，并釋放硬膜下血減壓，然后再骨瓣成形后取下，形成骨窗約12 cm×14 cm，四周圍懸吊硬膜后再放射狀剪開，清出硬膜下血腫約70 mL，探查見顳極處存在的腦挫裂傷，在這過程中，可見一直徑約2.5 cm的暗紅色、搏動(dòng)明顯、張力較高的圓形腫物，沿腫物四周圍做適當(dāng)?shù)姆蛛x，以1 mL空針試進(jìn)行穿刺腫物，清理出鮮紅色的動(dòng)脈血，拔出針頭，可見動(dòng)脈血快速噴出，則可證實(shí)是巨型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，暫時(shí)給予壓迫性止血，先將顳極部分切掉，再沿動(dòng)脈瘤四周認(rèn)真剝離，檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤由大腦的動(dòng)脈M1、M2交界處發(fā)出，大小

約2.5 cm×2 cm×2 cm，瘤腹指向外上方，瘤頸較寬，瘤頸四周圍的大腦中動(dòng)脈呈現(xiàn)擴(kuò)張的狀態(tài)。取一直彎動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，然后再穿刺動(dòng)脈瘤，仍見有動(dòng)脈血緩慢流出，檢查見瘤頸夾夾閉不全，再取一直彎動(dòng)脈瘤夾夾閉殘留的瘤頸，然后再穿刺動(dòng)脈瘤，可見動(dòng)脈瘤萎陷，從該瘤腔內(nèi)抽出血液共2.5 mL左右。檢查動(dòng)脈瘤夾夾閉完全，再瘤動(dòng)脈塑形后通常，再將瘤體的大部分切掉。術(shù)后徹底止血，創(chuàng)面貼速即紗，放置一根硬膜下引流管，再將硬膜和顳肌做減張縫合，骨瓣外減壓，再分層關(guān)顱，手術(shù)順利。術(shù)后當(dāng)晚做的顱腦CT現(xiàn)示血腫被清除干凈，瘤夾在位，中線結(jié)構(gòu)基本回位。

2 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小≥2.5 cm者稱巨型動(dòng)脈瘤[3]。大腦中動(dòng)脈瘤（Middle cerebral aneurysm）占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.6%，破裂出血的頻度約為21%。動(dòng)脈瘤分布在中動(dòng)脈主干的約占72%，其余在周圍支上，這種瘤出血頻度高，發(fā)生血腫的機(jī)會(huì)較多，間接手術(shù)的效果很差，因此顱內(nèi)直接手術(shù)是最好選擇。瘤體寬大或動(dòng)脈瘤巨大而無頸者，可臨時(shí)阻斷血流，采用不同方法夾閉或縫合瘤頸。如一個(gè)瘤夾不夠大，可有兩個(gè)瘤夾對(duì)應(yīng)地夾閉瘤頸。也可將瘤內(nèi)容物排空，修復(fù)瘤頸部。如上述方法不行，大腦中動(dòng)脈主干又沒有良好的側(cè)支循環(huán)，則只有先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，以后再行孤立術(shù)。

大腦中動(dòng)脈巨型動(dòng)脈瘤并不常見。本例從影像學(xué)診斷上講非常困難。CT顯示為右顳葉腦挫裂傷并伴有腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右額顳頂部急性硬膜下血腫和中線明顯左移，腦室明顯受壓。結(jié)合患者于入院前1 h在上廁所時(shí)，不慎摔傷頭部病史及傷后臨床表現(xiàn)，易僅僅診斷為重型顱腦損傷[4]：腦挫裂傷、腦疝、腦內(nèi)血腫（右顳葉）、急性硬膜下血腫（右額顳頂部）、頭面部軟組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血；創(chuàng)傷性濕肺”往往漏診。術(shù)后回顧，患者在上廁所時(shí)，用力排便，可能致使動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致昏迷而摔倒在地。由于動(dòng)脈瘤位于側(cè)裂，比較表淺，破裂后發(fā)生大量硬膜下血腫，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，但不典型，右顳葉有一類圓形高密度影，極似血腫。該表現(xiàn)比較符合顱內(nèi)巨型動(dòng)脈瘤的CT表現(xiàn)。極易被外傷史及急性硬膜下血腫誤導(dǎo)診斷[5]。

腦動(dòng)脈瘤合并硬膜下血腫的概率為0.5%～7.9%，其動(dòng)脈瘤的部位，在Strang統(tǒng)計(jì)的60例中，頸內(nèi)動(dòng)脈占32例（53%），大腦前一前交通動(dòng)脈系10例（17%），大腦中動(dòng)脈系16例（27%），椎動(dòng)脈系2例（3%）。以頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈比較多，Strang認(rèn)為原因是這些動(dòng)脈與蛛網(wǎng)膜下腔的解剖學(xué)關(guān)系度高及這些動(dòng)脈血壓較高，容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。對(duì)于硬膜下血腫的形成機(jī)制，現(xiàn)有四種觀點(diǎn)：（1）動(dòng)脈瘤反復(fù)且伴有少量出血可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜與硬腦膜粘連，或部分蛛網(wǎng)膜增厚和蛛網(wǎng)膜下腔的閉塞，動(dòng)脈瘤會(huì)再次破裂出血且直接進(jìn)入硬膜下腔；（2）動(dòng)脈瘤出血快速聚積，壓力升高，很可能會(huì)向動(dòng)脈瘤附近破潰穿破蛛網(wǎng)膜，并且會(huì)進(jìn)入硬腦膜的下腔，這也是最常見的原因；（3）大量的腦內(nèi)血腫很有可能穿破腦皮層并且撕破蛛網(wǎng)膜，然后進(jìn)入硬膜下腔；（4）部分頸動(dòng)脈位于硬膜下腔處，該處的動(dòng)脈瘤很可能直接導(dǎo)致硬膜下血腫，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂[2]。

從本例中，我們可以總結(jié)以下心得：（1）要仔細(xì)詢問病史，是先外傷后昏迷，還是先昏迷后外傷。排除腦血管意外導(dǎo)致的外傷，其包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、煙霧病及高血壓導(dǎo)致的腦內(nèi)血腫。對(duì)于急性硬膜下血腫的病例來說，先鑒別外傷性硬膜下血腫，在發(fā)病的前后有目擊者時(shí)判斷會(huì)比較容易，但就新入院就昏迷的患者來說診斷會(huì)比較難。（2）術(shù)中要謹(jǐn)慎，即使有明顯的外傷史，但不清楚外傷原因及過程；顱腦CT示有明顯的急性硬膜下血腫、腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，但腦內(nèi)血腫周圍有類圓形或橢圓形高密度影，邊緣光滑，其周圍無水腫。要高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)中要仔細(xì)輕柔謹(jǐn)慎地清除血腫，排除腦血管原發(fā)性病變。（3）手術(shù)難度大，由于動(dòng)脈瘤瘤頸寬[6]、瘤腹大、瘤頸顯露困難，放置動(dòng)脈瘤夾比較困難，極易夾閉不全或?qū)⒎种A閉。該例術(shù)中在放置瘤夾時(shí)，經(jīng)多次調(diào)整，才將瘤頸夾閉滿意。（4）患者預(yù)后差，若患者術(shù)前已發(fā)生腦疝，顱腦CT示中線移位明顯，即便緊急手術(shù)清除血腫，由于腦組織移位牽拉、顱內(nèi)壓極高及腦血管痙攣，術(shù)后腦組織缺血缺氧嚴(yán)重，繼發(fā)損傷重。本例患者術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝，積極行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后盡管病情有好轉(zhuǎn)，但仍處于淺昏迷狀態(tài)，四肢肌張力偏高，活動(dòng)差，肌力達(dá)Ⅱ級(jí)。復(fù)查顱腦CT示腦干有梗塞，這與術(shù)前發(fā)生腦疝有密切關(guān)系。術(shù)后出現(xiàn)腦積水，復(fù)查顱腦CT示腦室偏大，其周圍見低密度影，腦組織自減壓窗膨出。積極給予右側(cè)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后減壓窗頭皮塌陷良好。

參考文獻(xiàn)

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