◆王淑芳 張 嵐 郭麗敏 馬晶淼

責(zé)任編輯:吳小紅

1 選題理由

在重癥監(jiān)護病房，中心靜脈導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用，包括血流動力學(xué)監(jiān)測、快速大量輸液、給藥、全腸外營養(yǎng)支持及血液凈化等。但與其相關(guān)的并發(fā)癥也隨之而來，最常見的即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter－Related Bloodstream Infection，CRBSI)［1］。研 究 發(fā) 現(xiàn)［2］，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可影響療效，導(dǎo)致住院時間延長、病死率增加及醫(yī)療成本加大等。有必要采取預(yù)防措施，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，提高治療效果，確保患者安全。

2 圈概況(表1、表2)

表1 圈概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒有其它明確感染源，實驗室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌［2］。計算公式為:CRBSI=感染例數(shù)/中心靜脈導(dǎo)管留置日 × 1 000［2］。

圈員于2012年8月對2012年1月～7月入住重癥監(jiān)護病房行中心靜脈置管的患者進行回顧性數(shù)據(jù)統(tǒng)計。中心靜脈導(dǎo)管留置日1 082天，感染例數(shù) 21例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CVC－BSI)發(fā)生率為19.41‰(表 3)。

4 設(shè)定目標(biāo)

現(xiàn)狀調(diào)查可知，2012年1月、5月的導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率分別為 12.50‰、13.24‰，均 低 于15‰。因此，經(jīng)圈員討論，決定將活動目標(biāo)設(shè)定為:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率＜15‰。

5 原因分析(圖1)

6 要因確認(rèn)(表4)

表2 圈成員

表3 2012年1月～7月重癥監(jiān)護病房患者CVC－BSI統(tǒng)計

圖1 CVC－BSI發(fā)生率高的原因

7 制定對策(表5)

8 實施

實施一:制定操作規(guī)程

以《中華醫(yī)學(xué)會臨床技術(shù)操作規(guī)范:重癥醫(yī)學(xué)分冊》為基礎(chǔ)，結(jié)合美國疾病預(yù)防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)創(chuàng)建的《CRBSI預(yù)防指南》及美國健康促進會(Institution for Healthcare Improvement，IHI)提 出的中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(Central Line Bundle，CLB)，對科室中心靜脈置管操作流程進行優(yōu)化。

(1)保證最大無菌屏障。根據(jù)美國CDC及IHI的指導(dǎo)意見，要求置管醫(yī)生除戴帽子、口罩、無菌手套外，必須穿無菌手術(shù)衣，穿刺部位鋪穿刺孔巾并加鋪可覆蓋患者全身的無菌孔巾。

(2)優(yōu)化穿刺皮膚準(zhǔn)備流程。頸內(nèi)靜脈穿刺時，患者戴帽子將頭發(fā)蓋起，女性患者將頭發(fā)梳起，男性患者剃須并使用酒精棉簽消毒外耳廓及耳部皮膚，必要時備皮。股靜脈穿刺時，進行會陰部備皮。

實施二:使用簡便適宜的維護工具

向上級部門申請，引進3種新型導(dǎo)管維護工具。

(1)使用一次性中心靜脈換藥包，外包裝附換藥流程，使護士在換藥過程中正確使用工具。根據(jù)換藥流程，擺放換藥包內(nèi)物品，方便護士使用，減少污染機會，縮短換藥時間。

(2)為了減少中心靜脈導(dǎo)管遠(yuǎn)端各連接環(huán)節(jié)污染，在更換液體斷開三通接頭后，要求使用洗必泰消毒棉片對接口揉搓消毒后再連接液體，有效地避免了使用棉簽消毒不徹底的缺陷。

(3)為保持通暢，以往工作中定時沖洗中心靜脈導(dǎo)管各通路使用科室配置沖管液，抽吸10ml沖管液后斷開液體通路進行注射沖管，這一過程容易造成污染。改進流程后，將正壓接頭連接于中心靜脈導(dǎo)管近端，使用洗必泰消毒棉片消毒后應(yīng)用一次性導(dǎo)管預(yù)沖液沖管，避免頻繁斷開液體通路造成污染，并方便護士操作。

實施三:加強培訓(xùn)(表6)

表4 要因確認(rèn)

表5 對策制定

表6 培訓(xùn)實施表

9 效果檢查

統(tǒng)計2012年12月～2013年5月入住ICU行中心靜脈置管的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。中心靜脈導(dǎo)管留置日840天，發(fā)生感染9例，CVCBSI發(fā)生率為10.7‰，達到了活動目標(biāo)。

與此同時，圈員在解決問題能力、溝通能力、醫(yī)護協(xié)作能力等方面均較活動前有所提高，見圖2。

圖2 活動前后圈員能力比較雷達圖

10 鞏固措施

(1)科室新進人員上崗前統(tǒng)一進行理論及技能培訓(xùn)，培訓(xùn)合格方能進行操作。

(2)每月進行1次相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)閉關(guān)考核，成績與科室季度獎金掛鉤。

(3)將本次活動制定規(guī)章制度納入重癥醫(yī)學(xué)科制度手冊，定期組織人員進行學(xué)習(xí)并考核。

11 總結(jié)及下一步計劃

整個活動中，圈員及科室護理人員充分參與，積極發(fā)表意見，將QCC手法運用于實踐，有利于建立團隊精神，增加護理人員責(zé)任心、自信心和工作積極性［3］。圈員充分發(fā)揮自身價值，為科室開展護理科研工作奠定了良好基礎(chǔ)。推行品管圈活動，為護理人員提供了一個施展才華的平臺，極大地滿足了其自我實現(xiàn)的需要，從過去的“要我做”轉(zhuǎn)變成“我要做”［4］。

導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染因素中，患者疾病狀態(tài)十分重要，但因條件有限，本次活動并未分析不同疾病狀態(tài)下患者感染發(fā)生率的影響，如年齡、體重指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)、器官功能情況等。計劃下一步分析不同患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)對CRBSI發(fā)生率的影響，以更好地識別高危患者，進一步降低CRBSI發(fā)生率。

［1］葉 文，張建平，黃國良，等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3(8):505－507.

［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南［S］.2007.

［3］吳 芳.品管圈活動降低護理人員逾時下班率的研究［J］.護士進修雜志，2013，3(28):419－421.

［4］張 一，李 盈，徐飛龍，等.提高門診藥房管理品質(zhì)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(6):14－16.