張金燕等

【中圖分類號】R65 【文獻標(biāo)志碼】A

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS） [1]是指在圍術(shù)期應(yīng)用各種已證實有效的方法來減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，通過優(yōu)化圍術(shù)期處理，達到縮短患者住院時間，加速術(shù)后康復(fù)，減少住院費用的目的；涿州市醫(yī)院在腹股溝疝手術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，取得滿意的效果，報道如下。

臨床資料

選擇涿州市醫(yī)院2011年1月～2013年12月間收治的420例單側(cè)腹股溝疝患者。男性患者360例，女性患者60例。年齡（25～85）歲，平均年齡61.4±14.9歲，平均體重指數(shù)21.6±2.5（kg/m2）。采用中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組《成人腹股溝疝，股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案》（2003年修訂稿）分型：Ⅰ型疝50例（11.905%），Ⅱ型疝320例（76.190%），Ⅲ型疝50例（11.905%）；合并高血壓50例，冠心病10例，2型糖尿病血糖控制平穩(wěn)28例，慢性支氣管炎6例，排除標(biāo)準(zhǔn)包括滑動疝、急性嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、嚴(yán)重腹內(nèi)壓增高疾病、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全、下腹部手術(shù)史及惡性腫瘤病變者排除。

麻醉方法及手術(shù)術(shù)式：所有患者均采用局部麻醉下行無張力腹股溝疝修補術(shù)，手術(shù)有同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。術(shù)中補片采用醫(yī)用膠粘合固定，可吸收線皮內(nèi)縫合，醫(yī)用膠粘合切口。

術(shù)后情況及隨訪：觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后疼痛，術(shù)后腹脹、傷口感染、局部血腫、積液、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，手術(shù)區(qū)域異物感等情況。隨訪時間4～28個月，平均18個月。

結(jié)果

平均住院時間（d）2.08±0.57；手術(shù)時間（min）50.1±6.3；總住院費用（元）平均3664.0±316.4；術(shù)后24 h VAS評分2.04±0.73；術(shù)后腹脹4例，自行緩解；術(shù)后3個月慢性疼痛12例，手術(shù)區(qū)域異物感17例；術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，換藥通暢引流痊愈；皮下積液及血腫3例，經(jīng)超聲定位穿刺及理療痊愈例；術(shù)后復(fù)發(fā)1例。

討論

在本研究中，將快速康復(fù)外科理念貫穿于無張力疝修補術(shù)患者的始末，包括術(shù)前宣教、選擇適宜麻醉方式、補片修補，醫(yī)用膠固定，減少縫合，精準(zhǔn)解剖，完善手術(shù)技巧，術(shù)前正常飲食、不常規(guī)腸道準(zhǔn)備、不置胃管和尿管、術(shù)后早期進食、早期下床活動、有預(yù)見性預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥等措施，降低手術(shù)治療對患者引起的應(yīng)激反應(yīng)。通過優(yōu)化圍術(shù)期措施，最大限度地促進患者盡快康復(fù)。

手術(shù)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，器官功能的需求增加，易發(fā)生術(shù)后器官功能障礙?？梢圆捎镁植柯樽?，盡量小的創(chuàng)傷手術(shù)方式減少術(shù)后應(yīng)激。目前認(rèn)為局部麻醉下行疝修補更符合快速康復(fù)外科的理念。局部麻醉直視下阻滯腹股溝區(qū)神經(jīng)，不僅保證手術(shù)無痛，可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，利于保護心肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)，減少對器官功能的損害；神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，能充分保證早期下床活動，局部麻醉藥物從局部消除約需2h，加入腎上腺素可延長其作用時間[2]，可以起到很好的術(shù)后止痛效果。

腹股溝疝修補術(shù)常采用腰麻等麻醉方法，常規(guī)禁食水，是為了防止術(shù)中食物反流引起窒息及吸入性肺炎的發(fā)生。研究表明，較早的禁食水，易導(dǎo)致低血糖、術(shù)中血壓波動幅度過大以及術(shù)后營養(yǎng)不良，導(dǎo)致胰島素抵抗引起分解代謝增加，術(shù)前正常飲食可以顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，減緩分解代謝；按快速康復(fù)外科理念，術(shù)后早期進食可促進腸蠕動恢復(fù)，糾正負(fù)氮平衡，同時也為腸道提供營養(yǎng)，減少腸道細(xì)菌移位[3]。因為局部浸潤麻醉一般不會干擾胃腸道功能，術(shù)中分離疝囊，橫斷或完整還納入腹，不進入腹腔，對腹腔內(nèi)臟器幾乎無干擾，惡心、嘔吐發(fā)生率極低，故術(shù)后即可進流質(zhì)飲食，并可盡快過度到正常飲食。

術(shù)中保持正常體溫。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格保溫，具有降低分解代謝，減少出血、感染的作用。

快速康復(fù)外科對液體輸入具有嚴(yán)格要求：開放性液體治療會增加心肺負(fù)荷，可引起肺、胃腸道水腫，增加術(shù)后并發(fā)癥，延遲胃腸功能恢復(fù)等，腹股溝疝術(shù)中僅維持靜脈通道，術(shù)后當(dāng)天恢復(fù)正常飲食，不靜脈應(yīng)用抗生素，盡量不補液，減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。

護理工作在快速康復(fù)外科具有重要地位，貫穿手術(shù)始末，包括早期康復(fù)的心理護理，鼓勵患者盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動，術(shù)后制訂護理計劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)，協(xié)助患者提高治療的依從性。

研究結(jié)果表明，快速康復(fù)外科理念在無張力疝修補術(shù)患者中應(yīng)用是可行的，加快了該類患者的康復(fù)進程。關(guān)鍵是要制定個體化的具體實施措施并在實踐中不斷總結(jié)，在減少治療費用及并發(fā)癥同時，為患者提供更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)，以多學(xué)科協(xié)作的模式完善單一外科手術(shù)治療的模式。

參考文獻

[1] Wilmore DW Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J].BMJ2001，322（7284）：473-474.

[2] Arthur GR，Covino BG.What is new in anestheties[J].Anesthesiology Clin North Am，1988，6：357-358.

[3] 黃亞敏.快速康復(fù)外科護理用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的效果觀察[J].護理與康復(fù)，2011，10（8）：701-702.