寧鐵英，張曉鵬

（青島市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東266042）

去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)治療大面積腦梗死32例臨床分析

寧鐵英，張曉鵬

（青島市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東266042）

目的 探討去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)治療大面積腦梗死的效果。方法 收集2013年1月至2014年1月該院收治的32例大面積腦梗死患者作為觀察組，采用去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)治療；選取同期32例采用常規(guī)藥物治療的患者作為對照組，比較兩組患者的臨床療效及Glasgow-Pittsburgh昏迷量表評分（G-Pcs）。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率[93.8%（30/32）]明顯高于對照組[75.0%（24/32）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前G-Pcs比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組均有所改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)治療大面積腦梗死能夠明顯提高治療效果，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

腦梗死；骨和骨組織/外科學(xué)；腦；骨移植；顳?。蝗ス前隃p壓術(shù)；顳肌貼覆術(shù)

大面積腦梗死是臨床常見的急危重癥。該病具有較高的致死率、病死率，嚴重危害人類健康[1]。臨床上通常將內(nèi)科藥物治療作為該病的治療方式，但效果并不理想。近年來，臨床上逐漸將神經(jīng)外科手術(shù)治療應(yīng)用到該病的治療中，并取得了一定的效果[2]。本次研究主要探討了去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)治療大面積腦梗死的效果，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年1月在本院行去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)治療的32例大面積腦梗死患者作為觀察組，其中男21例，女11例；年齡55～80歲，平均68.3歲；腦梗死發(fā)病距手術(shù)時間平均為36h（7～96 h），其中小于48 h 23例，≥48 h 9例。同時選取同期在本院行常規(guī)內(nèi)科治療的32例大面積腦梗死患者作為對照組，其中男22例，女10例；年齡58～78歲，平均66.5歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者采用常規(guī)抗血小板聚集、降纖維蛋白原、脫水、調(diào)脂、改善循環(huán)、擴容等常規(guī)內(nèi)科治療；觀察組則采用去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)治療，具體方法如下。氣管插管全身麻醉后選用標準創(chuàng)傷大骨瓣方式行開顱處理，自顴弓上耳屏前1 cm部位切開適當(dāng)大小的切口，切口經(jīng)耳郭上方向后上方繞過頂結(jié)節(jié)直至正中矢狀線旁，再延伸至前額部發(fā)際部位。采用游離骨瓣開顱，骨瓣大小約14 cm×12 cm，保護顳肌瓣血供，分離顳肌時避免損傷顳肌深動脈，在頂部附近將矢狀竇切開2～3 cm，確保顳部和顴弓平齊，然后將蝶骨嵴磨平。對顱中窩進行暴露，并對硬腦膜進行懸吊，然后將硬膜切開，將部分蛛網(wǎng)膜撕破，同時進行有效止血，然后直接對顳肌與腦組織進行貼敷，并縫合顳肌邊緣與硬腦膜。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者臨床療效，并對兩組患者治療前后Glasgow-Pittsburgh昏迷量表評分（G-Pcs）進行比較。

1.2.3 判定標準 治愈：治療后患者神經(jīng)功能缺損評分降低程度大于90%，病殘程度0級，對患者工作、生活無影響；顯效：治療后患者神經(jīng)功能缺損評分降低程度大于45%，病殘程度1～3級，患者可自理生活；有效：治療后患者神經(jīng)功能缺損評分降低程度大于18%，患者無法自理生活；無效：治療后患者神經(jīng)功能評分降低程度小于18%，甚至加重，或死亡[3]。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。G-Pcs以G-Pcs昏迷量表評分標準為依據(jù)進行評定[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后G-Pcs比較 兩組患者治療前G-Pcs比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組均有所改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后G-Pcs比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后G-Pcs比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組n 治療前 治療后32 32 t P --13.8±3.2 13.5±3.2 2.421＞0.05 24.3±7.6 31.8±8.2 3.651＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率（93.8%）高于對照組（75.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

大面積腦梗死為臨床常見現(xiàn)象，患者多伴較為嚴重的腦水腫癥狀，該病患者致殘率、病死率較高，據(jù)統(tǒng)計該病患者的病死率可高達80%[5]。繼發(fā)腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓持續(xù)性增高是患者死亡的主要原因。傳統(tǒng)內(nèi)科脫水治療對于繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓持續(xù)增高效果欠佳[6]。臨床上通常將溶栓作為該病的常用方式，以達到促進患者缺血腦組織血供恢復(fù)的目的。然而該治療方式通常需要在患者發(fā)病6 h內(nèi)進行，而大多數(shù)大面積腦梗死患者很難在發(fā)病6h內(nèi)確診，常常錯過有效的治療時間窗[7]。

標準大骨瓣開顱術(shù)是美國臨床常用的清除幕上顱內(nèi)血腫的手術(shù)方式，較傳統(tǒng)的顳肌下減壓，其骨窗范圍大、位置低，更能有效地促進腦疝組織的回納，降低顱內(nèi)壓、改善局部腦血流；單側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓能降低顱內(nèi)壓30%～70%，且并發(fā)癥較少[8]。臨床試驗也證實，減壓后區(qū)域局部血流增加，能夠減輕腦組織的缺血性損傷[9]。同時由于顳肌血運豐富，顳肌貼敷于腦表面，可在腦表面形成新的血管吻合，建立新的側(cè)支循環(huán)，增加腦組織供血、供氧，改善局部腦組織血供，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)、降低致殘率。

合理把握手術(shù)時機對改善患者預(yù)后有重要作用，若患者有側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失等現(xiàn)象時則應(yīng)及時展開開顱減壓術(shù)治療，而對于病情較重的患者則不適宜進行超早期手術(shù)治療[10]。去骨瓣減壓術(shù)最合理的時間即為超早期手術(shù)（＜6 h）。本組患者大多數(shù)是經(jīng)內(nèi)科保守治療后神經(jīng)癥狀逐漸加重，出現(xiàn)昏迷程度不斷加深，CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)移位大于或等于5 mm，在腦疝早期或前期行手術(shù)治療。4例腦疝晚期患者，術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，術(shù)后3例死亡，1例存活患者重殘。因此，建議對大面積腦梗死患者，應(yīng)密切觀察神志情況。如果在治療過程中，患者意識模糊不斷加深，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸加重，則應(yīng)盡早行手術(shù)治療，盡量在腦疝前期或腦疝早期手術(shù)，以降低病死率和致殘率。

綜上所述，對于經(jīng)積極內(nèi)科治療無效的大面積腦梗死患者，在嚴格把握手術(shù)指征前提下，及早行去骨瓣減壓并顳肌貼覆術(shù)能夠挽救患者生命，明顯降低病死率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.025

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1009-5519（2015）15-2315-02

2015-03-10）

寧鐵英（1971-），男，山東青島人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作；E-mail：ningtieying@126.com。