林志宇，張 宣，徐燕梅，陳 卉，馬 聞，付 榆，宿向東

（樂(lè)山市人民醫(yī)院腫瘤科，四川614000）

鹽酸羥考酮緩釋片與即釋嗎啡片滴定中重度癌痛療效觀察

林志宇，張 宣，徐燕梅，陳 卉，馬 聞，付 榆，宿向東

（樂(lè)山市人民醫(yī)院腫瘤科，四川614000）

目的探討鹽酸羥考酮緩釋片與即釋嗎啡片用于中、重度癌痛患者止痛滴定的療效。方法回顧性分析2012年8月至2014年5月該科收治的112例中重度疼痛、未使用阿片類藥物的癌癥患者的臨床資料，將其分為A組和B組，各56例。A組采用口服鹽酸羥考酮緩釋片配合即釋嗎啡片劑量滴定，B組采用即釋嗎啡片劑量滴定。對(duì)比分析兩組患者用藥1、12、24、48、72、96 h疼痛緩解率及生活質(zhì)量變化。結(jié)果治療1、12、24 h時(shí)，A組疼痛緩解率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組48、72、96 h時(shí)疼痛緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后疼痛控制情況良好，且治療后Karnofsky（KPS）評(píng)分均得到明顯提高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組治療后的KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論鹽酸羥考酮緩釋片用于未使用阿片類藥物的中、重度癌痛患者滴定具有有效、簡(jiǎn)便、快速的優(yōu)點(diǎn)，但在維持期控制疼痛及生活質(zhì)量改善方面，與即釋嗎啡片療效相似。

鹽酸；羥可酮；嗎啡；疼痛/治療；鎮(zhèn)痛；腫瘤/并發(fā)癥；生活質(zhì)量

癌癥疼痛（簡(jiǎn)稱癌痛）是癌癥患者最常見的癥狀之一。晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為50%～75%，其中20%的患者為重度疼痛[1]。鎮(zhèn)痛治療的早期干預(yù)，可以改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[2]。癌痛治療越來(lái)越受到國(guó)家重視，2011年衛(wèi)生部頒布了《癌癥疼痛診療規(guī)范》（簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。成功控制癌痛，滴定是關(guān)鍵?！兑?guī)范》及美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南均推薦首選即釋嗎啡進(jìn)行滴定。本科在創(chuàng)建癌痛示范病房的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)即釋嗎啡進(jìn)行滴定過(guò)程繁瑣，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，給患者帶來(lái)不方便。為尋找簡(jiǎn)便、有效的滴定方法，本科嘗試對(duì)未使用阿片藥物的癌痛患者采用鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行劑量滴定的研究，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月至2014年5月本科收治的惡性腫瘤伴癌痛患者112例，疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）[3]，NRS≥4分，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月。112例患者分為A組和B組，各56例。A組中男36例，女20例；年齡45～80歲，中位年齡58歲；NRS評(píng)分5～10分，其中5～6分16例（28.57%），7～10分40例（71.43%）。B組中男34例，女22例；年齡42～78歲，中位年齡57歲；NRS評(píng)分4～10分，其中4～6分18例（32.14%），7～10分38例（67.86%）。兩組患者年齡、性別、NRS評(píng)分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者既往均未使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，行滴定治療期間未同時(shí)接受放化療、放射性核素治療等抗腫瘤治療。癌痛類型主要為骨痛、內(nèi)臟痛、軟組織痛及神經(jīng)痛等。入組患者均無(wú)缺氧性呼吸抑制、心功能障礙、腦功能障礙及重度肝腎功能不全，無(wú)藥物濫用史。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 （1）A組給予鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，批號(hào)：177273]進(jìn)行劑量滴定，起始劑量10 mg，1 h后評(píng)估：若疼痛評(píng)分大于或等于7分，給予15 mg口服即釋嗎啡（青海制藥廠有限公司，批號(hào)：20122012）；若疼痛評(píng)分大于或等于4分而小于7分，給予10 mg口服即釋嗎啡（疼痛評(píng)分小于4分，不給予即釋嗎啡，2～4 h再次評(píng)估）；1 h后再次評(píng)估，若疼痛評(píng)分大于或等于7分，增加50%劑量的口服即釋嗎啡；若疼痛評(píng)分大于或等于4分，維持當(dāng)前劑量的口服即釋嗎啡（疼痛評(píng)分小于或等于3分，2～4 h再評(píng)估）。如此持續(xù)，12 h后仍給予10 mg鹽酸羥考酮緩釋片；總結(jié)24 h阿片類藥物總體用量，轉(zhuǎn)化成等效鹽酸羥考酮緩釋片，即為第2天鹽酸羥考酮緩釋片全天用量。如疼痛控制理想，維持此劑量，如仍疼痛，則以鹽酸羥考酮緩釋片作為基礎(chǔ)量，加用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，滴定同第1天。（2）B組按照2011年衛(wèi)生部頒布《癌癥疼痛診療規(guī)范》[4]中的即釋嗎啡片滴定，根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量即釋嗎啡片5～15mg，1h后評(píng)估，疼痛評(píng)分7～10分，劑量增加50%～100%，疼痛評(píng)分降至4～6分，劑量增加25%～50%，疼痛降至0～3分，不再給予；1 h后再次評(píng)估，如此持續(xù)。第2天的即釋嗎啡固定劑量以第1天即釋嗎啡總滴定量分6次，滴定劑量以第1天總量的10%～20%，依法逐天調(diào)整劑量。滴定完成后改為鹽酸嗎啡緩釋片維持止痛治療。

1.2.2 療效評(píng)定 24 h滴定完成率（24 h疼痛緩解率）及不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛緩解率具體評(píng)價(jià)方法為：采用NRS，完全緩解：NRS=0分；明顯緩解：NRS＜4分；部分緩解：NRS＜7分；無(wú)效：與治療前相比疼痛無(wú)明顯減輕或增加。緩解率=（完全緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Karnofsky評(píng)分法（KPS評(píng)分法）[5]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格觀察和記錄治療前和治療后2周患者的KPS評(píng)分變化，治療后KPS評(píng)分大于20分為明顯改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛緩解情況比較 治療1、12、24 h時(shí)，A組疼痛緩解率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組48、72、96 h時(shí)疼痛緩解率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛緩解情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后KPS評(píng)分比較 兩組患者治療后疼痛控制情況良好，且治療后KPS評(píng)分均得到明顯提高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組治療后的KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后KPS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后KPS評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

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3 討 論

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，疼痛是患者的主觀感受，癌痛被視為腫瘤患者第5大生命體征，并且作為一種獨(dú)立的疾病威脅患者的生命[6]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物后，可使85%以上的癌痛患者的疼痛得到緩解[7]。針對(duì)中國(guó)患者多，癌痛治療存在很多不足，衛(wèi)生部醫(yī)政司于2011～2013年在全國(guó)范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)腫瘤規(guī)范化診療管理，提高了癌痛規(guī)范化治療水平。在創(chuàng)建癌痛示范病房的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)即釋嗎啡進(jìn)行滴定過(guò)程復(fù)雜繁瑣，服藥次數(shù)多，給患者帶來(lái)不方便，同時(shí)也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。因此，有必要尋找準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單和實(shí)用的劑量滴定方法。

根據(jù)《NCCN成人癌痛治療指南（中國(guó)版）》推薦，可應(yīng)用緩釋制劑的阿片類藥物為劑量滴定的背景用藥。羥考酮緩釋片作為二、三階梯鎮(zhèn)痛藥物在臨床上廣泛應(yīng)用。其為阿片受體純激動(dòng)劑，無(wú)“天花板”效應(yīng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5～2.0倍，雙相釋放和吸收：38%的藥物快速釋放，1 h內(nèi)快速止痛，即釋部分相當(dāng)于5.7～7.6 mg即釋嗎啡，符合規(guī)范初始滴定要求；62%的藥物精確、緩慢釋放，12 h平穩(wěn)持續(xù)鎮(zhèn)痛，避免“峰谷”現(xiàn)象[8]。由于鹽酸羥考酮緩釋片的藥理及藥代動(dòng)力學(xué)特性，不僅可以作為癌痛維持治療，也可以利用它進(jìn)行初始劑量滴定[9]。本研究結(jié)果顯示，鹽酸羥考酮緩釋片組在1、12、24 h疼痛緩解率高于嗎啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見鹽酸羥考酮緩釋片明顯縮短了滴定時(shí)間；而兩組患者48、72、96 h疼痛緩解率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明維持治療兩組療效相似。兩組患者治療后疼痛控制情況良好，且治療后KPS評(píng)分均得到明顯提高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后的KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），提示治療后患者生活質(zhì)量明顯改善，鹽酸羥考酮緩釋片與即釋嗎啡片維持治療，在改善患者生活質(zhì)量方面無(wú)明顯差異。上述研究結(jié)果提示，相對(duì)于即釋嗎啡劑量滴定方法，使用鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行劑量滴定能夠在更短時(shí)間內(nèi)完成劑量滴定，這主要是鹽酸羥考酮緩釋片的緩釋部分藥物濃度呈平穩(wěn)狀態(tài)，控制了背景疼痛，并且鹽酸羥考酮緩釋片維持治療與即釋嗎啡片在控制疼痛及改善生活質(zhì)量方面無(wú)明顯差異。

綜上所述，鹽酸羥考酮緩釋片作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選，兼有即釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與即釋嗎啡片相似，滴定時(shí)間縮短，減少了給藥次數(shù)，滴定期轉(zhuǎn)入維持期治療無(wú)需中途換藥，安全性好。因此用鹽酸羥考酮緩釋片滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，減少患者服藥次數(shù)，患者更易接受，同時(shí)減輕醫(yī)護(hù)人員繁瑣的工作量。因此，鹽酸羥考酮緩釋片是未使用阿片類藥物癌痛患者滴定的更佳選擇。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.037

:B

:1009-5519（2015）14-2185-02

2015-03-06）

林志宇（1970-），男，四川威遠(yuǎn)人，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤內(nèi)科臨床工作；E-mail：nrlinzhiyu@163.com。