薛天天，彭雪峰，陳世榮

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶400016）

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合膠體磷酸鉻關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的療效

薛天天，彭雪峰，陳世榮

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶400016）

目的探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合膠體磷酸鉻關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2014年6月在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的11例患者的臨床資料，術(shù)后經(jīng)病理證實為PVNS，主要通過關(guān)節(jié)鏡下病變組織切除、半月板及軟骨修整，術(shù)后輔以關(guān)節(jié)腔內(nèi)膠體磷酸鉻185 MBq（5 mCi）注射治療。比較11例PVNS患者手術(shù)前后患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及復發(fā)率。結(jié)果11例PVNS患者獲得有效隨訪，隨訪時間6～45個月，至末次隨訪無一例患者復發(fā)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能平均評分為（83.00±5.48）分，明顯高于術(shù)前的（47.00±5.22）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=37.835，P<0．05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)膠體磷酸鉻關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療是一種微創(chuàng)、療效可靠的治療PVNS的方法，可以有效避免PVNS復發(fā)。

關(guān)節(jié)鏡檢查；磷酸類；滑膜炎，色素絨毛結(jié)節(jié)性；膝關(guān)節(jié)；注射，關(guān)節(jié)內(nèi)

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是起源于滑膜、關(guān)節(jié)或腱鞘的增殖性疾病，以滑膜高度增生、肥厚、出血、絨毛結(jié)節(jié)形成及含鐵血黃素沉著為特點，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，但髖、踝、肩及其他關(guān)節(jié)也可發(fā)病，分為局限型與彌漫型[1]。具有較強的局部侵襲性，可破壞骨質(zhì)及侵蝕韌帶、半月板等關(guān)節(jié)周圍組織，常規(guī)放射學檢查可表現(xiàn)為外源性骨侵蝕。多數(shù)學者認為是一種良性滑膜腫瘤但同時伴局部的滑膜炎癥，Cupp等[2]研究表明部分PVNS患者編碼集落刺激因子1（CSF 1）的基因存在易位，導致CSF 1在病變滑膜組織中過度表達形成腫瘤細胞，Miquel等[3]通過在電鏡下觀察研究后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)PVNS具有炎性反應性增生的病理變化。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除病變滑膜已成為治療該病的主要方法，但單純手術(shù)切除關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜后易出現(xiàn)復發(fā)。由于關(guān)節(jié)液主要由滑膜產(chǎn)生，PVNS患者關(guān)節(jié)液代謝紊亂、病變滑膜的侵蝕性、免疫機制異常等多種原因，常伴不同程度半月板、軟骨損傷。將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合膠體磷酸鉻關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射放療應用于治療膝關(guān)節(jié)PVNS將是本研究的重點。作者選擇重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的11例PVNS患者，采用該方法治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2010年1月至2014年6月收治的行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者11例，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)受累，術(shù)后獲得6～45個月隨訪，其中左膝關(guān)節(jié)4例，右膝關(guān)節(jié)7例；男6例，女5例；平均年齡（38.4±12.2）歲；平均病程（6.00±6.37）年。納入標準：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)PVNS，術(shù)后經(jīng)病理證實為膝關(guān)節(jié)PVNS，無重大慢性疾病和手術(shù)禁忌證，年齡、性別、民族不限。排除標準：不配合治療，未能完成全部治療療程，術(shù)中、術(shù)后排除PVNS診斷。所有患者在關(guān)節(jié)鏡下行病變滑膜切除，對伴其他損傷者行半月板成型、軟骨修整，術(shù)后聯(lián)合膠體磷酸鉻行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。

1.1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 患者主要以反復膝關(guān)節(jié)疼痛伴不同程度腫脹、功能障礙就診，浮髕試驗陽性9例，關(guān)節(jié)液穿刺抽出不凝血3例，暗褐色6例，淡黃色1例，未抽出積液1例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片提示患側(cè)膝關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)囊腫脹，部分患者髁間窩、股骨下端關(guān)節(jié)面及脛骨平臺可見多發(fā)性骨質(zhì)缺損，呈囊性改變。MRI提示患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜緣、髕上囊見團片狀、結(jié)節(jié)狀等T1稍長，T2混雜信號影，鄰近股骨、脛骨關(guān)節(jié)面見多發(fā)骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均并部分破壞。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 儀器：采用美國施樂輝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。麻醉方式：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉。患者取仰臥位，大腿中上部置氣囊止血帶，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，貼皮膚保護膜。取標準膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)人路，置入鏡頭和輔助器械，依次全面檢查膝關(guān)節(jié)髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)室和外側(cè)溝，鏡下檢查：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見血性積液，滑膜明顯增生肥厚，呈棕褐色絨毛結(jié)節(jié)樣漂浮在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，部分滑膜損傷出血呈暗紅色，可見不同程度的軟骨面、半月板損傷。其中1例可見病變滑膜侵蝕軟骨，3例可見病變滑膜侵蝕交叉韌帶，8例軟骨不同程度磨損，所有患者均伴不同程度半月板損傷。使用電動刨削器切除入口處影響視野的滑膜組織。用髓核鉗在呈棕褐色絨毛結(jié)節(jié)樣增生的滑膜處夾取部分組織送病理檢查并夾除較大塊病變滑膜后，用電動刨削器全面刨削除病變滑膜，刨削過程嚴格按檢查順序依次切除，等離子刀燒灼殘面、清理侵入前后交叉韌帶、半月板及軟骨邊緣的滑膜，盡量將病變滑膜組織清除干凈。使用籃鉗咬除破裂的半月板，行半月板成形術(shù)。等離子刀以馬賽克技術(shù)修整損傷的軟骨。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，盡量排盡關(guān)節(jié)積液，縫合手術(shù)切口或皮膚黏合劑黏合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者均未放置引流管，加壓包扎患膝，用膝關(guān)節(jié)冰敷儀外敷6 h以減少出血。常規(guī)給予消腫、止痛、換藥等對癥治療。術(shù)后1 d開始做股四頭肌等長收縮訓練，術(shù)后2 d開始下床部分負重活動，并逐漸進行直腿抬高訓練和膝、踝關(guān)節(jié)伸、屈活動，術(shù)后2周拆線。

1.2.3 注射膠體磷酸鉻（CrazPO4）5 mCi放療 術(shù)后4～6周患者于本院核醫(yī)學科接受CrazPO4放療，患者平臥于檢查床上，常規(guī)消毒后行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，穿刺點選在髕骨上緣水平線和髕骨外緣垂直線的交點，經(jīng)此點向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔，1例抽出約20 mL淡黃色關(guān)節(jié)液，7例抽出少量淡黃色關(guān)節(jié)液，3例未抽出關(guān)節(jié)液，注射生理鹽水20 mL沖洗關(guān)節(jié)腔，盡量抽盡關(guān)節(jié)液，然后換成已經(jīng)裝有CrazPO4185 MBq（5mCi）的注射器緩慢注入，注射后屈、伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，囑患者每2小時變換體位1次至注射后15 d，以利于膠體磷酸鉻在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。

1.2.4 術(shù)后隨訪 對11例患者術(shù)后定期進行隨訪，對治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和復發(fā)率進行比較，通過患者臨床表現(xiàn)、膝關(guān)節(jié)MRI、X線片評估復發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用兩樣本配對t檢驗，P< 0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后病理診斷均為PVNS，見圖1。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染、傷口不愈合、放射性皮膚壞死、深靜脈血栓形成等手術(shù)及放療并發(fā)癥。所有患者均獲得6～45個月有效隨訪，至末次隨訪無一例患者復發(fā)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能平均評分為（83.00± 5.48）分，明顯高于治療前的（47.00±5.22）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=37.835，P<0．05）。

圖1 PVNS病理圖（HE染色，200×）

3 討 論

PVNS是一種罕見的主要累及關(guān)節(jié)滑膜、滑囊和腱鞘的滑膜增殖性疾病，發(fā)病率為1.8/100萬，通常發(fā)生于20～40歲中青年，常累及大關(guān)節(jié)的滑膜，最常見于膝關(guān)節(jié)[4]，其病因尚未明確。Kramer等[5]認為PVNS是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤。王慶等[6]認為與脂質(zhì)代謝紊亂、創(chuàng)傷及出血、炎癥和腫瘤性因素有關(guān)。由于發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)及影像學缺乏特異性等原因常被誤診。MRI檢查對PVNS診斷有一定的價值，但Yotsumoto等[7]報道MRI檢查不能完全明確絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎的存在。

目前，針對PVNS有多種治療方案，如放射治療、切開手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換等，多數(shù)學者認為手術(shù)治療是首選治療方式，Kramer等[5]認為手術(shù)能盡量徹底清除病變滑膜組織以減少復發(fā)。陳俊澤等[8]認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與切開手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、準確觀察及切除病變范圍及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復快等優(yōu)點。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以對關(guān)節(jié)作全面細致的檢查，不僅能取活檢、明確診斷，而且能準確地切除病變組織、對關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變?nèi)珥g帶侵蝕、半月板及軟骨損傷加以處理，較開放性手術(shù)能更徹底切除病變滑膜組織，且出血少、對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞少、早期功能鍛煉恢復快、并發(fā)癥少。行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可明確診斷，避免由于病例、臨床表現(xiàn)、影像學不典型造成的漏診，也可避免由于誤診而直接行開放手術(shù)甚至人工全膝關(guān)節(jié)置換帶來不必要的創(chuàng)傷。

對于彌漫型PVNS，開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)均難以完全切除病變滑膜，Berger等[9]報道單純行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)復發(fā)率為8%～56%。Kat等[10]報道其復發(fā)率在8%～46%。為避免PVNS復發(fā)，Blanco等[11]提出滑膜切除后，以術(shù)后放射治療作為輔助治療，能保持關(guān)節(jié)功能并降低復發(fā)率。Ozturk等[12]認為PVNS應綜合治療，而放療則是術(shù)后輔助性治療的一部分，能有效降低復發(fā)率。范仰鋼等[13]認為膠體磷酸鉻在滑膜切除術(shù)后療效明確持久，不易復發(fā)且安全性好。對于增生的滑膜侵犯關(guān)節(jié)周圍組織、反復出血損傷、磨損等原因造成的軟骨、半月板損傷，除術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下行半月板、軟骨修整及成形術(shù)外，術(shù)后需進行注射玻璃酸鈉、營養(yǎng)軟骨等治療。張亮等[14]認為半月板損傷關(guān)節(jié)鏡修整后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可有效地緩解疼痛，有助于改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

對于晚期PVNS患者，由于十字韌帶、半月板等被侵蝕，且合并較嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已難以有效解決膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、活動度差等問題。雷鵬飛等[15]認為對于晚期膝關(guān)節(jié)PVNS合并退行性改變，人工全膝關(guān)節(jié)置換可較好恢復膝關(guān)節(jié)功能，復發(fā)率較低。國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，對PVNS患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換取得較好效果[14-17]。

綜上所述，作者認為PVNS的治療關(guān)鍵是需根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合MRI，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。通過熟練的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較徹底地切除關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜，對鏡下發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板、軟骨損傷進行相應處理，術(shù)后膠體磷酸鉻關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療可以避免復發(fā)，延緩或避免發(fā)展為晚期骨性關(guān)節(jié)炎。本文采用回顧性研究方法，病例數(shù)較少、隨訪時間較短，且未做嚴格的配對研究，如單純手術(shù)治療組和手術(shù)結(jié)合術(shù)后輔助治療的配對研究，其長期結(jié)果還需進一步隨訪研究。隨著更多學者對PVNS的研究，對該病認識的深入，對其發(fā)病機制、輔助檢查手段、治療方法都將取得一定進展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.023

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:1009-5519（2015）14-2155-03

2015-01-10

2015-03-02）

薛天天（1989-），男，云南楚雄人，在讀碩士研究生，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病和創(chuàng)傷的研究；E-mail：897097369@qq.com。通訊作者：陳世榮（E-mail：chensr128@sina.com）。