曹丹娜 王 豐 張 帆 孫忠人 李曉陵

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT磁共振科，黑龍江 哈爾濱 150040)

高血壓是導(dǎo)致腦血管意外、冠心病、腎衰竭等全身系統(tǒng)性疾病發(fā)病和死亡的高危因素，針刺穴位治療高血壓可降低心血管病發(fā)生率，尤其是對(duì)老年人生活質(zhì)量提高、疾病負(fù)擔(dān)減輕具有極其重要現(xiàn)實(shí)意義。與西醫(yī)西藥對(duì)高血壓治療相比，中醫(yī)穴位降壓效果顯著，副損傷小，安全性更高〔1〕。本研究采用刺老年高血壓患者太溪穴，應(yīng)用功能磁共振(fMRI)血氧水平依賴(lài)成像技術(shù)(BOLD)，分析穴位針刺致腦功能區(qū)BOLD信號(hào)變化情況，為針刺降壓中樞調(diào)控機(jī)制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取我院針灸科2014年3～9月收治的男性高血壓患者16例，年齡60～71〔平均(65.6±3.2)〕歲，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際高血壓聯(lián)盟制定的高血壓防治指南進(jìn)行確診。受試者對(duì)MRI檢查無(wú)禁忌證，實(shí)驗(yàn)1 w前無(wú)降壓藥物服用史及針刺治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)包括有心腦系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾患者;有外傷性感覺(jué)損傷或藥物濫用者;有精神疾患或幽閉恐懼癥者。所有受試者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)臨床倫理委員會(huì)審察通過(guò)。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 統(tǒng)一試驗(yàn)時(shí)間為上午9:00～10:00。受試者取平臥位，視聽(tīng)屏蔽后，先行磁共振三維快速擾相位梯度回波翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T1WI-3D-TFE-ref)和靜息態(tài)功能磁共振單次激發(fā)平面回波成像序列(EPI)掃描。針刺太溪穴得氣留針1 min后，捻針1 min同時(shí)行功能磁共振EPI序列掃描，然后留針1 min后，再次捻針1 min并進(jìn)行fMRI采集，最后拔針結(jié)束磁共振檢查。

1.3 針刺操作 選取右側(cè)太溪穴(腧穴定位參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化腧穴名稱(chēng)與定位標(biāo)準(zhǔn))，常規(guī)消毒后，垂直直刺，深度為(15±2)mm，待受試者產(chǎn)生酸、脹、麻等得氣感后，留針1 min。捻針采用平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)頻率(60±10)次/min，角度170°±10°，捻針1 min。所有針刺操作均由同一名具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的針灸師獨(dú)立完成。

1.4 磁共振序列及參數(shù) 飛利浦公司3.0T雙源雙梯度磁共振掃描儀，8通道頭線(xiàn)圈(SENSE-Head-8)，應(yīng)用T1WI-3D-TFE-ref序列進(jìn)行3D精細(xì)顱腦解剖圖像采集。掃描參數(shù):重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)7.5/3.3 ms，視野(FOV)250/250，矩陣為228/227，層厚1 mm，層間距0.6 mm，NSA 為1。fMRI圖像采集應(yīng)用EPI序列，掃描參數(shù):TR/TE為4 000/60，F(xiàn)OV為240/240，矩陣為96×96，重建矩陣為128×128，層厚4.0 mm，層間距0 mm，NSA 為 l，反轉(zhuǎn)角90°。

1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用MATLAB2012b平臺(tái)統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)SPM8軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，按照一般線(xiàn)性模型方法使功能成像與解剖圖像相融合，將不同受試者圖像標(biāo)準(zhǔn)化并投射至三維空間MNI坐標(biāo)內(nèi)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用獨(dú)立雙樣本t檢驗(yàn)對(duì)靜息態(tài)與針刺態(tài)腦內(nèi)Bold信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行比較，以＞5個(gè)體素為閾值，P＜0.01(未校正)，t＞2.90，獲得對(duì)應(yīng)腦功能激活區(qū)BOLD信號(hào)變化圖像。

2 結(jié)果

針刺太溪穴腦內(nèi)BOLD信號(hào)正激活區(qū)包括:雙側(cè)顳上回(BA22)、雙側(cè)島葉(BA13)、左側(cè)顳中回(BA21)、右側(cè)額下回(BA4)、雙側(cè)中部扣帶回(BA32、BA24)、左側(cè)丘腦腦干。針刺太溪穴腦內(nèi)BOLD信號(hào)負(fù)激活區(qū)包括:右側(cè)海馬、海馬旁回及杏仁核(BA27、BA35、BA36)、右側(cè)側(cè)腦室周?chē)?。與靜息態(tài)相比，針刺狀態(tài)下上述激活腦區(qū)BOLD信號(hào)強(qiáng)度變化較大，t＞2.90，P ＜0.01。見(jiàn)表1，表2。

表1 針刺右側(cè)太溪穴BOLD信號(hào)正激活區(qū)MNI坐標(biāo)

表2 針刺右側(cè)太溪穴BOLD信號(hào)負(fù)激活區(qū)MNI坐標(biāo)

3 討論

高血壓病因復(fù)雜，機(jī)體內(nèi)許多系統(tǒng)都與血壓調(diào)節(jié)密切相關(guān)，降壓藥物可作用于任一環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)點(diǎn)而使血壓下降，但這些藥物在臨床上或多或少都存在胃腸功能紊亂、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、頭痛頭暈、體位性低血壓、四肢麻木、視力模糊等副作用〔2〕。研究揭示〔3，4〕，針灸可通過(guò)改善心血管功能、調(diào)節(jié)生化指標(biāo)、影響神經(jīng)遞質(zhì)等手段安全有效降壓，不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。

太溪穴為腎經(jīng)腧穴——原穴，可主一身元?dú)馐⑺ィR床治療范圍廣泛。張艷麗〔5〕研究發(fā)現(xiàn)針刺太溪穴降壓效果較為顯著。大量實(shí)驗(yàn)研究表明，針灸對(duì)高血壓作用途徑多方面、多元化，中樞調(diào)控是其重要降壓機(jī)制。針刺太溪穴可見(jiàn)腦干、丘腦正激活，這些區(qū)域存在多個(gè)血壓調(diào)節(jié)點(diǎn)。機(jī)體對(duì)心血管最基本調(diào)控中樞位于延髓腹外側(cè)頭端(RVLM)，其他腦區(qū)及核團(tuán)都通過(guò)RVLM調(diào)節(jié)交感心血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)控血壓〔6〕。延髓孤束核(NTS)可直接抑制 RVLM，降低交感神經(jīng)活性，是降壓反射調(diào)節(jié)重要核團(tuán)之一〔7〕。延髓中縫核群釋放5-羥色胺，抑制 RVLM區(qū)交感興奮神經(jīng)元，還可通過(guò)抑制脊髓中間外側(cè)柱(IML)的交感節(jié)前神經(jīng)元起到降壓作用。腦干和下丘腦諸多核團(tuán)如藍(lán)斑核(LC)、臂旁核(NPB)、室旁核(PVN)、弓狀核(AR)、中央杏仁核(AC)等均通過(guò)釋放腦腸肽或神經(jīng)遞質(zhì)等類(lèi)似手段參與對(duì)心血管系統(tǒng)中樞調(diào)控。針刺太溪穴可見(jiàn)腦室周?chē)⑦吘壪到y(tǒng)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)負(fù)激活。腦室周?chē)M織穹隆下器(SFO)是腦內(nèi)腎素-血管緊張素所在地，是血管緊張素Ⅱ作用的中樞部位。穴位針刺所致該區(qū)域抑制可促使血管舒張、外周阻力降低，血壓下降。AC是腦內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)和P物質(zhì)(SP)集中地，參與情緒緊張引起血壓升高〔8〕。該區(qū)域抑制可阻斷島葉皮層對(duì)AC的興奮，緩解機(jī)體緊張焦慮情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低血漿中去甲腎上腺素含量，對(duì)血壓降低提供幫助。

針刺太溪穴也可見(jiàn)額葉、顳葉、扣帶回中部等腦區(qū)廣泛激活。國(guó)內(nèi)外眾多研究表明〔9～11〕針刺可明顯調(diào)制邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層系統(tǒng)(LPNN)。皮質(zhì)扣帶回中部(MCC)接受來(lái)自腦干AC、中縫核等多種核團(tuán)神經(jīng)元廣泛纖維投射〔12〕;扣帶纖維束連接前額葉、顳葉皮層和部分邊緣葉結(jié)構(gòu);額葉皮質(zhì)和AC被鉤狀束聯(lián)系起來(lái);雙側(cè)AC、海馬、下丘腦通過(guò)穹窿聯(lián)合相連接，這些神經(jīng)纖維與腦皮層構(gòu)成完整LPNN神經(jīng)解剖環(huán)路，并與腦干、下丘腦一起參與中樞對(duì)心血管活動(dòng)調(diào)控。

綜上所述，針刺穴位降壓是通過(guò)中樞對(duì)神經(jīng)和體液復(fù)雜整合和調(diào)控機(jī)制，降低血漿中去甲腎上腺素含量，抑制交感神經(jīng)異常興奮性，引起血壓降低。本實(shí)驗(yàn)因樣本例數(shù)較少，未實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓分級(jí)相關(guān)的針刺穴位研究，不同級(jí)別高血壓針刺治療其中樞機(jī)制是否一致尚有待更大樣本量研究。

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