盛西陵 徐文博 祝玉娟 李佳寅 翟昌林 唐關敏

血清NGAL和Cys-C聯(lián)合檢測對急診PCI術(shù)后造影劑相關急性腎功能損傷的診斷價值

盛西陵 徐文博 祝玉娟 李佳寅 翟昌林 唐關敏

急診PCI術(shù)后；造影劑相關急性腎損傷；中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白；胱抑素；診斷

造影劑相關急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CA-AKI）是僅次于腎灌注不足及腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見原因[1]。在介入心臟病學領域，CA-AKI不僅增加患者住院時間及醫(yī)療費用，而且也對患者預后不利[2-3]。目前依靠血清肌酐及尿量診斷CA-AKI具有一定的局限性及滯后性。因此，尋找能夠早期診斷與監(jiān)測CA-AKI的生物標志物，是早期干預及改善預后的重要措施。本研究觀察急診冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）前后患者血清中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）和胱抑素（cystatin C，Cys-C）水平動態(tài)變化，評估聯(lián)合檢測血清NGAL和Cys-C在急診PCI患者術(shù)后CA-AKI早期診斷中價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年12月本院急診PCI術(shù)后發(fā)生CA-AKI患者24例為急性腎損傷組，男15例，女9例，平均年齡（57.43±6.83）歲；其中糖尿病3例，高血壓15例；血清C反應蛋白21.57mg/L，降鈣素0.82ng/mL；術(shù)前造影劑用量（214.31±38.36）mL。同期急診PCI患者中隨機選取無CA-AK 24例為非急性腎損傷組，男17例，女7例，

平均年齡（55.79±8.67）歲；其中糖尿病2例，高血壓9例；血清C反應蛋白23.42mg/L，降鈣素0.67ng/mL；術(shù)前造影劑用量（162.81±46.29）mL。兩組性別、年齡、伴發(fā)病及實驗室指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），急性腎損傷組造影劑用量大于非急性腎損傷組（P＜0.05）。本臨床研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院倫理審查委員會批準，嚴格遵守醫(yī)學倫理學規(guī)范進行研究。

1.2 診斷標準 CA-AKI診斷標準：PCI術(shù)后血清肌酐值升高至少0.5mg/dL，或較基準肌酐水平升高25%以上[2]。排除術(shù)前存在慢性腎功能不全、全身感染及泌尿系感染者。

1.3 方 法 在PCI術(shù)前即刻及術(shù)后4、24、48h分別抽取3mL靜脈血于EDTA-K2抭凝管，室溫下靜置20min，4℃下3000r/min離心15min，提取上層血清，全自動生化分析儀測定血C反應蛋白、降鈣素及肌酐值，剩余標本貯存于-80℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清NGAL及Cys-C濃度，試劑盒分別購自丹麥 Antibodyshop和德國 Dade Behring公司，按試劑盒說明操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示（±s） ，多組間比較采用方差分析（One-Way ANOVA），兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，并計算曲線下面積（area under the curve,AUC），得到血清NGAL和Cys-C診斷腎功能不全的最佳臨界值、敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間點血清Cr、NGAL及Cys-C比較

術(shù)前即刻，兩組血清NGAL、Cys-C及Cr值均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后48h，急性腎損傷組血清Cr值顯著高于非急性腎損傷組（P＜0.01）；術(shù)后4h及24h，急性腎損傷組血清NGAL值顯著高于非急性腎損傷組（P＜0.01）；術(shù)后24h及48h，血清Cys-C值顯著高于非急性腎損傷組（P＜0.01），見表2。急性腎損傷組術(shù)后48h血清Cr顯著高于術(shù)前（P＜0.01）；血清NGAL術(shù)后4h達峰值，且顯著高于術(shù)前（P＜0.01），術(shù)后24h血清NGAL下降但仍顯著高于術(shù)前（P＜0.01），術(shù)后48h繼續(xù)下降，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。血清Cys-C術(shù)后24h達峰值，術(shù)后48h下降，但仍顯著高于術(shù)前（P＜0.01）。非急性腎損傷組各時刻血清Cr、NGAL及Cys-C值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)后不同時間點血清NGAL及Cys-C診斷急性腎損傷的受試者工作特征曲線（ROC）分析 術(shù)后4h，選取NGAL值為152.7ng/mL，靈敏度及特異度分別為100%及97.4%，曲線下面積（AUC）為1.000（P= 0.000）；術(shù)后24h，選取NGAL值為87.2ng/mL，敏感度及特異度分別為66.67%及54.17%，AUC值為0.685（P=0.002）；術(shù)后48h，AUC值無統(tǒng)計學意義。術(shù)后4h，選取Cys-C值為0.512ng/mL，靈敏度及特異度分別為62.5%及56%，AUC值為0.717（P=0.001）；術(shù)后24h，選取Cys-C值為0.946ng/mL，靈敏度及特異度分別為100%及91.67%，AUC值為1.000（P= 0.000）；術(shù)后48h，選取Cys-C值為0.932ng/mL，靈敏度及特異度分別為95.83%及91.67%，AUC值為0.997（P=0.000），見表2。

表1 兩組PCI術(shù)前及術(shù)后各時段血清NGAL、Cys-C及Cr值比較（±s）

表1 兩組PCI術(shù)前及術(shù)后各時段血清NGAL、Cys-C及Cr值比較（±s）

注：與術(shù)前即刻比較，*P＜0.01；與非急性腎損傷組比較，△P＜0.01；Cr：肌酐；Cys-C：胱抑素；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白

組別急性腎損傷組例數(shù)24非急性腎損傷組24術(shù)前術(shù)后4h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)前術(shù)后4h術(shù)后24h術(shù)后48h Cr（mg/dL）0.81±0.14 0.76±0.21 0.91±0.23 1.4±0.15*△0.78±0.16 0.73±0.14 0.92±0.17 0.98±0.23 NGAL（ng/L）72.83±24.82 302.45±42.93*△123.56±47.26*△83.27±31.62 73.87±51.35 74.80±24.51 72.73±19.42 76.18±31.52 Cys-C（ng/mL）0.765±0.72 0.612±0.53 3.836±0.83*△2.134±0.48*△0.372±0.31 0.394±0.26 0.416±0.17 0.386±0.24

3 討論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科的主要危重癥之一，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急診PCI已成為治療急性心肌梗死的常規(guī)手段，但PCI術(shù)后CI-AKI與住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關。文獻[4]報道，腎功能正常PCI患者急性腎功能不全發(fā)生率約2%，但對于PCI術(shù)前基礎血清肌酐值＞176μmol/L患者，急性腎功能不全發(fā)生率高達20%～30%。糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭、服用非甾體類固醇消炎藥物及高齡等是CI-AKI高危因素。迄今沒有任何輔助藥物或機械治療證明可有效降低CI-AKI的危險，因此，早期診斷并及時處理顯得尤為必要。

表2 術(shù)后不同時間點血清NGAL（ng/mL）及Cys-C（ng/mL）ROC分析結(jié)果

目前，CI-AKI診斷主要依靠血清肌酐值，但血清肌酐值變化除了與腎小球濾過率相關外，還與機體肌肉代謝速度、體質(zhì)量、稀釋效應及藥物等相關，而且血清肌酐值指標升高滯后于CI-AKI發(fā)生[5]。因此，開發(fā)新型生物標記物用于CI-AKI的早期診斷及病情監(jiān)測是CI-AKI研究的熱點。理想AKI診斷標準要求能及早反映腎損傷的嚴重程度和實時監(jiān)測腎損傷的動態(tài)發(fā)展，對腎損傷有高特異性和靈敏性，這促使進一步研究更加可靠、更有臨床優(yōu)勢的新型AKI標志物。近年來，隨著對AKI發(fā)病機制的認識加深和分子標志物的發(fā)展，國內(nèi)外研究[6-8]表明，NGAL和Cys-C對早期預測AKI有一定幫助。

NGAL也稱為脂質(zhì)運載蛋白-2（Lipocalin-2），是脂質(zhì)運載蛋白家族的一個新成員，在人體內(nèi)廣泛分布，NGAL不僅存在于嗜中性粒細胞中，也會出現(xiàn)在特定的上皮細胞內(nèi)。在泌尿系統(tǒng)中分布非常局限，主要表達于腎臟近曲小管上皮細胞，而腎小球及腎單位的其他部分尚未見表達。當腎缺血或毒素急性損傷腎小管時，NGAL才被誘導而發(fā)生高表達，多數(shù)研究表明它是腎功能損傷早期的生物標志物[9]。本研究提示急診PCI發(fā)生AKI患者，血清NGAL術(shù)后4h達峰值，且顯著高于術(shù)前基準，術(shù)后24h下降但仍顯著高于術(shù)前基準，術(shù)后4h，選取NGAL值為152.7ng/ mL，靈敏度及特異度分別為100%及95.83%。而血清肌酐術(shù)后48h才顯著升高，明顯滯后于NGAL升高。本研究顯示，臨床可以通過監(jiān)測血NGAL動態(tài)變化，對AKI及時作出正確診斷，及時干預，提高治療效果，還可能通過實時監(jiān)測判斷AKI嚴重程度，具有非常重要的臨床意義。

Cys-C是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，它產(chǎn)生率恒定，并且只能在腎臟清除，被腎小球自由濾過后完全被腎小管上皮細胞重吸收并于細胞內(nèi)降解，不重新回到血液中，同時腎小管上皮細胞也不分泌Cys-C至管腔中。此外，Cys-C水平穩(wěn)定，它的濃度不但不受多種藥物、炎癥、肌肉量的影響，而且也不受年齡及性別的影響。因此，Cys-C是一種理想的反映腎小球濾過率的內(nèi)源性標志物[10-11]。本研究提示急診PCI發(fā)生AKI患者，血清Cys-C術(shù)后24h達峰值，且顯著高于術(shù)前基準，術(shù)后48h下降但仍顯著高于術(shù)前基準，術(shù)后24h，選取Cys-C值為0.946ng/ mL，靈敏度及特異度分別為100%及91.67%。雖然較NGAL水平升高較晚，但仍然顯著早于血清肌酐水平升高，而且Cys-C升高持續(xù)時間長于NGAL，具有較寬的診斷窗。研究表明，血清Cys-C與肌酐結(jié)合判斷腎小球濾過率更具優(yōu)勢[12-13]。

綜上所述，在接受急診PCI術(shù)后發(fā)生CA-AKI患者，血清NGAL最早升高，Cys-C較早出現(xiàn)升高并具有較寬的診斷窗，二者相結(jié)合對急診PCI術(shù)后CA-AKI早期診斷及病情監(jiān)測具有重要臨床意義。

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（收稿：2015-01-09 修回：2015-03-09）

浙江省嘉興市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（嘉興 314000）

盛西凌，Tel：13957397779；E-mail：nchzvicky@163.com