汪 軍 陳 瑋 豐青龍

以惡性心律失常為主要表現(xiàn)的急性草烏中毒7例救治體會

汪 軍 陳 瑋 豐青龍

急性草烏中毒；惡性心律失常

草烏含有多種有毒生物堿，其中以烏頭堿毒性最強，臨床上常用于治療以疼痛為主的風(fēng)濕類疾病。民間常因泡酒生用、制作方法不妥、用藥過量等引起中毒，嚴(yán)重可引起死亡，致死原因主要是嚴(yán)重心律失常[1]。我院于2005年2月—2013年12月共收治急性草烏中毒患者25例，其中7例以惡性心律失常為主要表現(xiàn)，現(xiàn)將診治情況作回顧性分析，并結(jié)合文獻總結(jié)如下。

1 臨床資料

7例患者中男5例，女2例，年齡35～73歲，平均（48.75±15.09）歲。既往均有腰部及四肢關(guān)節(jié)疼痛病史，否認患有心、肝、腎等臟器疾病史。中毒原因：服含草烏中藥4例，服含草烏藥酒50～100mL 3例。均1h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為舌和口周麻木，繼而四肢麻木、頭昏、視物模糊、心悸、胸悶。其中出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀4例，煩躁不安2例，發(fā)生阿－斯綜合征發(fā)作1例。7例心電監(jiān)護下發(fā)生心電異常情況見表1。

2 治療

2.1 一般治療 洗胃4例，急診機械通氣3例，7例均予阿托品針解毒（阿托品，每1～4h靜脈注射0.5～1mg，持續(xù)24～48h），5例用去甲腎上腺素升壓治療。3例患者行血液灌流1次，其中2例灌流后行靜脈－靜脈血液濾過，持續(xù)48～72h。所有患者均常規(guī)給予心電、血氣、電解質(zhì)和血糖等動態(tài)監(jiān)測。

2.2 抗心律失常治療 常規(guī)應(yīng)用胺碘酮、利多卡因、鎂劑控制室性心律失常。其中4例給予胺碘酮150～300mg靜推后，以30～60mg/h微泵靜脈維持1～3天；1例使用利多卡因50mg，靜推2次后，以0.5～4mg/ min微泵靜脈維持24h，其中2例分別在2h和3h發(fā)生室顫，緊急胸外按壓下行200J非同步除顫，分別給予8次和10次除顫，直至轉(zhuǎn)復(fù)成功。1例三度房室傳導(dǎo)阻滯給予心臟臨時起搏。1例就診時為三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸博心律，繼10min后心室停頓，經(jīng)心肺復(fù)蘇治療無效。

3 結(jié)果

治愈6例，住院3～10天；死亡1例，入院前5min出現(xiàn)呼吸心跳停止，在救護車上積極行心肺復(fù)蘇術(shù)，入院時心電圖表現(xiàn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸博心律，搶救2h死亡。

4 討論

草烏常被用于治療風(fēng)濕、跌打損傷等疾病，但配制不當(dāng)、用量過大、誤食可引起中毒。其中烏頭堿毒性最大，中毒劑量為0.2mg，致死量為2～5mg。烏頭堿易溶于水，與酒同服更易中毒，急性中毒致死率達3.1%[2]。由于烏頭堿急性中毒患者主要的臨床特點是心律失常，心臟損害引起心電圖異常率可達80.1%～88%，呈多形性改變，常稱紊亂性心律失常[3]。此類心律失常有先興奮、后抑制的病理特點[3]。本組7例患者心電圖異常以室性心律失常為主，與文獻報道基本一致[4－5]。草烏中毒目前缺乏有效解毒藥，由于各種室性心動過速和三度房室傳導(dǎo)阻滯是導(dǎo)致死亡的主要原因，故治療除清除毒物外，主要針對心律失常的處理。

表1 7例心電異常情況

本組7例患者中6例救治成功，得益于我們及時有效的規(guī)范化治療：①盡可能做到洗胃。洗胃會使迷走神經(jīng)更加興奮，故應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護。對不容有時間洗胃時，應(yīng)先處置惡性心律失常。本組4例洗胃，3例心肺復(fù)蘇患者未洗胃。②重視阿托品使用。大量文獻[6－8]表明在搶救急性草烏中毒出現(xiàn)快速性心律失常時，可以安全使用阿托品。應(yīng)用阿托品應(yīng)遵循小劑量重復(fù)使用原則[9]。我們在實際使用中小劑量阿托品未見致心律失常作用。本組高度房室傳導(dǎo)阻滯1例在使用阿托品效果不佳情況下及時采取臨時起搏，16h后恢復(fù)竇性心律70次/分左右，予以撤除臨時起搏器，共住院4天。③合理使用胺碘酮、利多卡因、鎂劑等抗心律失常藥。有報道草烏中毒患者對于利多卡因有很強的耐受性，對于快速性室性心律失常主張首選胺碘酮[10]。④草烏中毒致電風(fēng)暴（反復(fù)發(fā)生室速、室顫）是最危險的致命性心律失常，應(yīng)及早干預(yù)，首選除顫，反復(fù)進行是搶救成功的關(guān)鍵。本組2例患者分別在2h、3h內(nèi)各除顫（交流電、能量200J）8次、10次，搶救成功后復(fù)查CK－MB僅比原來輕度升高，充分說明交流電除顫儀的安全性。交流電除顫的同時配合適量的阿托品和糖皮質(zhì)激素可以提高除顫的效果。⑤持續(xù)胸外心臟按壓、機械通氣、抗休克以維持循環(huán)及呼吸的平穩(wěn)是搶救成功的保證。本組3例行心肺復(fù)蘇術(shù)時間長達2～3h，最終復(fù)蘇成功2例。⑥血液凈化治療，血液灌流可有效清除血中草烏毒性成分，降低血液濃度，縮短心律失常發(fā)生時間。靜脈－靜脈血液濾過能顯著改善內(nèi)環(huán)境、做好容量管理。

［1］鄒建峰，丁煥煥，孟凡杰，等.烏頭堿中毒致電風(fēng)暴三例［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（2）：185－186.

［2］劉明艷，周蕓.成功搶救5例自制草烏藥酒致惡性心律失常的體會［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（6）：623.

［3］王榮忠，王潤林，李守孝，等.烏頭堿中毒致心律失常的時間和類型分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，13（6）：375－376.

［4］李玲文，邱俏檬，吳斌，等.烏頭堿急性中毒患者的心電圖特點及意義［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（2）：124－126.

［5］楊建兵，袁慧芬.中西醫(yī)結(jié)合救治急性草烏中毒7例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2012，47（7）：521.

［6］盧中秋，胡國新.烏頭堿急性中毒及診治研究現(xiàn)狀［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（2）：119－121.

［7］賈維剛，曲穎，李明海.阿托品治療烏頭類藥物中毒致快速心律失常二例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，11（16）：1145.

［8］張海光，方利娟.阿托品治療烏頭堿中毒致快速率心律失常15例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（3）：192－193.

［9］鈕晉紅.急診血液凈化治療重度烏頭堿中毒的臨床應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（17）：2296－2297.

［1 0］張其俊，曾生.烏頭堿類藥物中毒76例的急診治療分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2013，20（7）：1096－1098.

（收稿：2014－05－07 修回：2014－09－10）

浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（衢州 324000）

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