李婕 王黎霞 成君 孟慶琳 張慧

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活動(dòng)性肺結(jié)核患者家庭密切接觸者結(jié)核病防治核心信息知曉情況調(diào)查

李婕 王黎霞 成君 孟慶琳 張慧

結(jié)核,肺/預(yù)防和控制； 接觸者追蹤； 健康教育; 覺知； 問卷調(diào)查

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，與傳染性肺結(jié)核患者接觸者更易實(shí)現(xiàn)病菌的傳播傳染。家庭密切接觸者篩查是我國(guó)目前患者發(fā)現(xiàn)的主要方式之一，家庭密切接觸者作為肺結(jié)核發(fā)病的高危人群，相對(duì)于普通人群其患者檢出率和患病率較高[1]，而這部分人群主動(dòng)就診的比例卻較低[2]。為提高密切接觸者接受檢查率，需提高其對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的知曉率。我國(guó)目前僅對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行相關(guān)的宣傳教育(簡(jiǎn)稱“宣教”)，對(duì)于涂陽(yáng)患者密切接觸者的知曉率已有很多研究，但對(duì)不同類型肺結(jié)核患者的密切接觸者知曉率及日常工作效果的研究較少。為進(jìn)一步改進(jìn)肺結(jié)核患者家庭密切接觸者肺結(jié)核知識(shí)的宣教工作，本調(diào)查將涂陰肺結(jié)核患者納入研究?jī)?nèi)容，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者家庭密切接觸者的結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)核心信息知曉情況進(jìn)行研究，本研究通過對(duì)在10個(gè)省實(shí)施的“十二五”國(guó)家重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病與干預(yù)模式研究課題”調(diào)查獲得的528名活動(dòng)性肺結(jié)核患者家庭密切接觸者進(jìn)行研究，了解其對(duì)結(jié)防核心信息的知曉情況，為進(jìn)一步制定更有針對(duì)性的健康教育方法提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究地區(qū)

考慮不同經(jīng)濟(jì)狀況和結(jié)核病疫情，在東部、中部和西部地區(qū)各選擇3個(gè)省，東部地區(qū)增加1個(gè)大城市。10個(gè)省分別為東部(江蘇，浙江，廣東)、中部(黑龍江、湖北、河南)、西部(廣西、西川、云南)以及一個(gè)大城市上海。根據(jù)每個(gè)省基本工作及耐多藥結(jié)核病治療管理工作的開展情況選擇1個(gè)地(市)；在每個(gè)地(市)按照縣(區(qū))常住人口數(shù)、結(jié)核病登記率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源狀況選擇1個(gè)縣(區(qū))；在每個(gè)縣(區(qū))按照人口狀況、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施狀況、結(jié)防網(wǎng)絡(luò)設(shè)置、結(jié)防工作情況等選擇1～3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))作為研究現(xiàn)場(chǎng)。10個(gè)省共選擇27個(gè)研究現(xiàn)場(chǎng)(10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，17個(gè)社區(qū))。

二、對(duì)象

1.研究對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)：選取2013年7—9月“結(jié)核病發(fā)病與干預(yù)模式研究”調(diào)查中所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者≥15歲的家庭密切接觸者為研究對(duì)象，在簽署知情同意書后，對(duì)其進(jìn)行結(jié)核病防治五條核心信息的問卷調(diào)查?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者家庭密切接觸者指在確診前3個(gè)月內(nèi)與活動(dòng)性肺結(jié)核患者居住在同一住宅累計(jì)至少7 d的人員(既包括使用共同臥室者，也包括僅使用共同的起居室而不使用共同臥室者)。

2.指示患者基本情況：本研究共調(diào)查活動(dòng)性肺結(jié)核患者400例，符合要求、即有家庭密切接觸者的指示患者共291例，其中涂陽(yáng)患者63例(21.65%，63/291)；本次調(diào)查前已知的活動(dòng)性肺結(jié)核患者91例(31.27%，91/291)，調(diào)查期間新發(fā)現(xiàn)患者200例(68.73%，200/291)；初治患者252例(86.60%，252/291)，復(fù)治患者39例(13.40%，39/291)。

3.家庭密切接觸者基本情況：本研究調(diào)查291例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的≥15歲家庭密切接觸者共528名。平均1例活動(dòng)性肺結(jié)核患者調(diào)查1.8名家庭密切接觸者。密切接觸者平均年齡(47.90±16.95)歲。女性較多，共316名(59.85%，316/528)，男女比例為1∶1.49。分布以農(nóng)村居民為主，共413名(78.22%，413/528)。年齡40～歲組較多，共256名(48.48%，256/528)。文化程度以初中為主，共206名(39.02%，206/528)(表1)。

表1 528名家庭密切接觸者一般人口學(xué)特征

注a:不詳指被調(diào)查者不能明確回憶

表2 問卷填寫完整的家庭密切接觸者與全部接受調(diào)查的家庭密切接觸者的人口學(xué)特征分布比較

注a:對(duì)文化程度和年齡進(jìn)行卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)，其中文化程度中不詳數(shù)據(jù)不納入計(jì)算;b:不詳指被調(diào)查者不能明確回憶；c：為趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)

三、方法

在活動(dòng)性肺結(jié)核患者確診2周內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)其家庭密切接觸者進(jìn)行面對(duì)面、入戶問卷調(diào)查,詢問其對(duì)5條核心信息的知曉情況。核心信息設(shè)置參照中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃系列《健康促進(jìn)手冊(cè)》中的結(jié)核病防治核心信息(2010版)，調(diào)查內(nèi)容包括肺結(jié)核傳播途徑、肺結(jié)核癥狀、就診地點(diǎn)、相關(guān)免費(fèi)政策、肺結(jié)核治愈情況。(1)核心信息1:肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人們健康的慢性呼吸道傳染??；(2)核心信息2:咳嗽、咯痰≥2周，或痰中帶血，應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核；(3)核心信息3:懷疑得了肺結(jié)核，應(yīng)到縣(區(qū))級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查和治療。(4)核心信息4:在縣(區(qū))級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查和治療肺結(jié)核，可享受國(guó)家免費(fèi)政策；(5)核心信息5:只要堅(jiān)持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者是可以治愈的。在選項(xiàng)設(shè)置上，與全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查知曉率調(diào)查問卷有所不同，在核心信息4中，本次調(diào)查選項(xiàng)不強(qiáng)調(diào)是全部免費(fèi)還是部分免費(fèi)，只問是否免費(fèi)。

四、分析指標(biāo)

1.指標(biāo)計(jì)算：①核心信息總知曉率=∑每個(gè)研究對(duì)象正確回答核心信息條目數(shù)/(問卷數(shù)×5)×100%。②單一核心信息知曉率=正確回答某一條信息的人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。③部分知曉率=正確回答全部或某幾條信息的人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。④全部不知曉率=不能正確回答全部核心信息的人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。

2.分析方法：采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的研究信息管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入。數(shù)據(jù)導(dǎo)入SAS 9.2軟件進(jìn)行整理和分析，一般情況的分析采用描述性分析，內(nèi)容包括頻數(shù)和構(gòu)成比。核心信息的分析除進(jìn)行描述性分析外，根據(jù)不同的人口學(xué)特征和指示患者的類型對(duì)其進(jìn)行分層分析。對(duì)不同性別，地區(qū)人群知曉率分析采取卡方檢驗(yàn)，對(duì)不同年齡和文化程度人群知曉率分析采取趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)。

五、質(zhì)量控制

1.調(diào)查前質(zhì)量控制：制定調(diào)查方案，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，明確調(diào)查流程，熟悉調(diào)查內(nèi)容。所有結(jié)核病患者均由調(diào)查點(diǎn)診斷小組定診。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2008》的要求執(zhí)行。家庭密切接觸者的名單由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行入戶核實(shí)。制定統(tǒng)一的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。

2.調(diào)查中質(zhì)量控制：每天對(duì)已完成調(diào)查問卷進(jìn)行核查，對(duì)有問題問卷于第二天聯(lián)系密切接觸者進(jìn)行修改。各級(jí)課題組定期對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和調(diào)查資料進(jìn)行督導(dǎo)。在調(diào)查過程中，聘請(qǐng)第三方監(jiān)理公司對(duì)調(diào)查進(jìn)行外部監(jiān)理。

3.調(diào)查后質(zhì)量控制：收集完畢的資料按照調(diào)查方案的要求，按戶整理后歸檔保存。由調(diào)查員在自行設(shè)計(jì)的的數(shù)據(jù)錄入軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，并將紙質(zhì)資料與錄入數(shù)據(jù)核對(duì)。

結(jié) 果

一、核心信息的知曉情況

1.核心信息知曉總體情況：487名5條核心信息填寫完整的肺結(jié)核患者家庭密切接觸者中，結(jié)核病防治5條核心信息總知曉率為40.25%(980/2435)。其中第2條核心信息即肺結(jié)核癥狀的知曉率最高，為46.61%(227/487)，其次為第5條核心信息42.71%(208/487)，最低的是第3條核心信息33.88%(165/487)。對(duì)各條核心信息進(jìn)行深入分析，5條核心信息全部知曉率為15.81%(77/487)，全部不知曉率為38.19%(186/487)(表1)。

表1 家庭密切接觸者(487名)各條核心信息知曉情況

3.不同類型指示患者的家庭密切接觸者知曉情況：對(duì)不同患者發(fā)現(xiàn)類型的指示病例的家庭密切接觸者進(jìn)行分析，已知和新發(fā)現(xiàn)患者的家庭密切接觸者核心信息總知曉率分別為48.34%(365/755)和36.61%(615/1680)，兩者知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.84，P<0.0001)。

對(duì)不同治療類型的指示患者的家庭密切接觸者進(jìn)行分析，初治和復(fù)治患者其家庭密切接觸者的總知曉率為39.40%(847/2150)和46.67%(133/285)，二者知曉率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.53，P=0.02)。

對(duì)不同涂片類型指示患者的家庭密切接觸者進(jìn)行分析，涂陽(yáng)和涂陰患者其家庭密切接觸者的總知曉率為36.00%(198/550)和41.49%(782/1885)，二者知曉率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.33，P=0.02)(表3)。

表2 不同人口學(xué)特征人群核心信息總知曉率

注a：對(duì)文化程度進(jìn)行卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)時(shí)，不詳數(shù)據(jù)不納入計(jì)算；b:不詳指被調(diào)查者不能明確回憶；c：為趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)

表3 不同指示患者類型的密切接觸者核心信息知曉情況

4.日常家庭密切接觸者宣教工作情況：按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》(簡(jiǎn)稱《規(guī)劃指南》)要求進(jìn)行的密切接觸者宣教工作，就是在課題開始前對(duì)肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行宣教工作。此處的肺結(jié)核患者即為本調(diào)查的已知患者。

已知患者中，涂陽(yáng)和涂陰肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者核心信息總知曉率分別為49.41%(84/170)和48.03%(281/585)，二者知曉率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10，P=0.75)。

全部涂陽(yáng)患者中，新發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)患者的家庭密切接觸者核心信息總知曉率分別為30.00%(114/380)，與已知涂陽(yáng)患者的家庭密切接觸者相比，二者知曉率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.21，P<0.0001)。

討 論

一、關(guān)于結(jié)核病防治核心信息知曉率

目前對(duì)肺結(jié)核防治核心信息知曉率的研究有很多大范圍、大樣本的研究，針對(duì)普通人群和其他不同的人群等。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示大眾知曉率為57.0%[3]。蔣莉等[4]在廣東省進(jìn)行的大眾結(jié)核病知曉率研究顯示知曉率為78.4%。魏倩等[5]對(duì)山東省流動(dòng)人口的研究顯示知曉率為57.1%。李洋洋等[6]在四川省江油市進(jìn)行的研究顯示知曉率為25.29%。對(duì)我國(guó)自2006年實(shí)行涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者篩查后，對(duì)密切接觸者知曉率也有部分研究，高曉鳳等[7]對(duì)西部?jī)蓚€(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣的肺結(jié)核患者密切接觸者知曉率研究顯示其知曉率為73.6%。

二、關(guān)于本次研究知曉率

本研究活動(dòng)性肺結(jié)核患者家庭密切接觸者知曉率為40.25%，相對(duì)于全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果較低，并且低于《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》要求的全民結(jié)核病防治核心信息知曉率達(dá)到85%的要求。

分析本調(diào)查知曉率較低的原因，除我國(guó)目前實(shí)際的大眾知曉率較低外，其他可能原因如下：(1)可能與本調(diào)查的問題設(shè)置有關(guān)，本調(diào)查設(shè)置了不知道選項(xiàng)，回答為不知道選項(xiàng)的條目數(shù)占總條數(shù)的47.60%(1159/2435)，可能會(huì)影響到知曉率的計(jì)算；(2)本研究中已知涂陽(yáng)患者的家庭密切接觸者僅占本研究密切接觸者的6.98%(34/487)，只有這部分家庭密切接觸者是我們?cè)谌粘０凑铡兑?guī)劃指南》中要求進(jìn)行宣教的人員，其余均為《規(guī)劃指南》不要求進(jìn)行宣教的人員，其知曉率相對(duì)較低，可能會(huì)影響到總知曉率。

三、關(guān)于不同人口學(xué)特征家庭密切接觸者知曉率

本調(diào)查知曉率分析采用5條核心信息填寫完整的家庭密切接觸接觸者的調(diào)查問卷，對(duì)487名5條核心信息填寫完整的家庭密切接觸者和528名接受調(diào)查的家庭密切接觸者在不同人口學(xué)上的分布進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在不同性別、年齡、文化程度、地區(qū)分布、城鄉(xiāng)分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用487名5條核心信息填寫完整的家庭密切接觸者問卷進(jìn)行知曉率分析得出的結(jié)論可以代表528名接受調(diào)查的家庭密切接觸者的知曉率。

對(duì)不同人口學(xué)特征下的知曉率進(jìn)行分析，城市知曉率高于農(nóng)村；男性的總知曉率高于女性；隨年齡的增長(zhǎng)，和學(xué)歷的增高，知曉率增加；該部分結(jié)果與其他研究[5]結(jié)果相似，而本調(diào)查以農(nóng)村人為主，農(nóng)村居民中≥65歲者占到了近1/5(75/373)，這部分人口文化程度相對(duì)較低，接受能力相對(duì)較差，經(jīng)計(jì)算本研究農(nóng)村≥65歲人口的知曉率僅為20.07%(79/375)，遠(yuǎn)低于總知曉率，在今后的日常工作中應(yīng)對(duì)這部分人群采取有針對(duì)性的健康教育措施。

四、關(guān)于不同指示病例分類的家庭密切接觸者知曉率

從指示患者特征上分析，已知患者為調(diào)查開始時(shí)在治的肺結(jié)核患者，即為日?！兑?guī)劃指南》工作中發(fā)現(xiàn)的患者。我國(guó)的密切接觸者篩查政策為對(duì)涂陽(yáng)患者的密切接觸者進(jìn)行癥狀篩查，宣教方式為對(duì)患者進(jìn)行，并由其對(duì)密切接觸者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳。已知患者中的涂陽(yáng)患者即為日?！兑?guī)劃指南》工作宣教的對(duì)象，涂陽(yáng)患者中新發(fā)現(xiàn)患者是本次研究新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，這部分患者的家庭密切接觸者在調(diào)查時(shí)還沒有接受相關(guān)知識(shí)的宣教。對(duì)涂陽(yáng)患者中已知患者和新發(fā)現(xiàn)患者的家庭密切接觸者知曉率分析可以發(fā)現(xiàn)已知患者的家庭密切接觸者知曉率高于新發(fā)現(xiàn)患者的家庭密切接觸者，說明日常規(guī)劃要求的宣教對(duì)于提高家庭密切接觸者的知曉率起到了一定作用。

在對(duì)已知患者的分析中發(fā)現(xiàn)，涂陽(yáng)和涂陰患者的家庭密切接觸者核心信息總知曉率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果說明在患者確診后，即使沒有醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的宣教，其家庭密切接觸者本身也會(huì)接觸到肺結(jié)核的相關(guān)信息。已知患者中的涂陰患者在初診時(shí)醫(yī)生會(huì)對(duì)其進(jìn)行肺結(jié)核知識(shí)的宣教，但沒有對(duì)于密切接觸者部分的宣教?！兑?guī)劃指南》要求的宣教方式為醫(yī)生對(duì)密切接觸者的間接宣教，而不是醫(yī)生直接面對(duì)密切接觸者的宣教。綜合以上結(jié)果，說明日常工作中，《規(guī)劃指南》要求醫(yī)生對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者在就診時(shí)進(jìn)行的密切接觸者宣教工作，對(duì)提高家庭密切接觸者的知曉率有一定的作用；但是這種宣教的效果需進(jìn)一步的研究。

五、建議

肺結(jié)核患者家庭密切接觸者是健康教育的重點(diǎn)人群，研究顯示健康教育可明顯提高家庭密切接觸者的主動(dòng)檢查率，降低發(fā)病率和住院率[8]，而且還可以降低肺結(jié)核患者從有癥狀到就診的時(shí)間間隔[9]，從而降低密切接觸者的感染風(fēng)險(xiǎn)。

為提高肺結(jié)核患者密切接觸者的知曉率，首先，應(yīng)改進(jìn)對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者家庭密切接觸者的健康教育方式。有研究顯示，肺結(jié)核防治知識(shí)來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民知曉得分最高[10]。吳波等[11]的研究顯示，以村醫(yī)為基礎(chǔ)的“一對(duì)一”健康教育宣傳模式可提高農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病知識(shí)知曉率。因此，在今后的工作中，應(yīng)考慮由衛(wèi)生專業(yè)人員(如村醫(yī))，對(duì)家庭密切接觸者進(jìn)行面對(duì)面的健康教育，或采取電話訪談的方式進(jìn)行宣教，可以在村醫(yī)對(duì)患者訪視的同時(shí)對(duì)家庭密切接觸者進(jìn)行宣教；其次，除對(duì)涂陽(yáng)患者的家庭密切接觸者進(jìn)行健康教育外，應(yīng)增加對(duì)涂陰患者的家庭密切接觸者的健康教育，提高涂陰患者的家庭密切接觸者相關(guān)知識(shí)的知曉率，從而提高其受檢率及患者的檢出率；此外，應(yīng)根據(jù)不同人群知曉率的差異提供有針對(duì)性宣教形式和內(nèi)容，如對(duì)農(nóng)村地區(qū)、≥65歲的老年人、女性等進(jìn)行有針對(duì)性入戶宣教。

對(duì)肺結(jié)核患者家庭密切接觸者進(jìn)行健康教育不僅有利于對(duì)肺結(jié)核患者治療進(jìn)行督促，提高肺結(jié)核患者治療的依從性，而且可以提高家庭密切接觸者的檢查率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療?？紤]以上幾點(diǎn)，應(yīng)采取有針對(duì)性的、多種方式的家庭密切接觸者健康教育活動(dòng)來提高家庭密切接觸者的知曉率。

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(本文編輯：范永德)

Investigation on the awareness of core information among close contacts of tuberculosis patients

LIJie，WANGLi-xia,CHENGJun，MENGQing-lin，ZHANGHui.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

Correspondingauthor:MENGQing-lin,Email:mengqinglin@chinatb.org；ZHANGHui,Email：zhanghui@chiantb.org

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control； Contact tracing； Health education; Awareness； Questionnaires

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.007

“十二五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)(2013ZX10003-04-01)

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心國(guó)際合作與研究部(李婕、成君)，主任辦公室(王黎霞、孟慶琳、張慧)

孟慶琳，Email: mengqinglin@chinatb.org；張慧，Email：zhanghui@chiantb.org

2015-07-18)