陳鵬 劉年強 李月華 李濤

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2007—2012年新疆11個縣(區(qū))Mtb與HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)及防治效果評價

陳鵬 劉年強 李月華 李濤

結(jié)核/藥物療法； HIV感染； 重疊感染； 治療結(jié)果； 新疆[維吾爾自治區(qū)]

Mtb與HIV雙重感染是發(fā)展為活動性結(jié)核病患者的最主要因素之一。結(jié)核病是HIV感染者或AIDS患者最常見的機(jī)會性感染性疾病和最主要的死亡原因，約1/3的AIDS患者死于結(jié)核病[1]。此外，由于HIV感染改變了結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)了越來越多的涂陰肺結(jié)核患者和肺外結(jié)核患者，導(dǎo)致結(jié)核病容易被誤診和漏診。Mtb與HIV雙重感染已成為近年來我國結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)工作所面臨的三大挑戰(zhàn)之一。

自2006年10月開始，新疆維吾爾自治區(qū)借助全球基金項目開展、實施了Mtb與HIV雙重感染防治項目，旨在通過在結(jié)核病與艾滋病防治機(jī)構(gòu)之間建立起科學(xué)的、可行的合作模式，采取切實有效的措施控制Mtb與HIV雙重感染，降低HIV感染者和結(jié)核病患者的發(fā)病和死亡，減少結(jié)核病患者的HIV感染機(jī)會[2]。

資料和方法

一、資料來源

數(shù)據(jù)來源于《中國全球基金結(jié)核病項目Mtb與HIV雙重感染防治領(lǐng)域工作季報表》。

二、研究對象

新疆維吾爾自治區(qū)有11個項目縣(區(qū))，烏魯木齊市天山區(qū)、沙衣巴克區(qū)、水磨溝區(qū)、頭屯河區(qū)，昌吉州昌吉市，阿克蘇地區(qū)阿克蘇市、庫車縣、喀什地區(qū)、伊犁州伊寧市、伊寧縣、霍城縣，開展實施了中國全球基金Mtb與HIV雙重感染防治項目。2007年2月項目啟動后首先在我區(qū)3個地級市的3個縣(區(qū))開展試點工作，2008年1月在試點工作實施的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展到5個地級市的11個縣(區(qū))。自2007年2月至2012年6月30日共對登記的26 202例結(jié)核病患者開展了HIV抗體檢測，對實際可隨訪到的HIV感染與AIDS 患者33 535例進(jìn)行結(jié)核病篩查。Mtb與HIV雙重感染患者診斷由項目技術(shù)小組例會進(jìn)行集中診斷，并對發(fā)現(xiàn)的Mtb與HIV雙重感染患者開展規(guī)范的抗結(jié)核治療和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

三、研究方法

工作流程及診斷方案按照《第五輪中國全球基金結(jié)核病項目TB/HIV雙重感染防治實施方案》(簡稱“《雙重感染實施方案》”)的要求進(jìn)行[2]。

1.結(jié)核病患者的HIV抗體檢測：結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員動員所有新登記的26 202例結(jié)核病患者(已知HIV感染者除外)進(jìn)行HIV抗體檢測。對同意接受的20 893例HIV抗體檢測的結(jié)核病患者，由實驗室人員負(fù)責(zé)采集患者血液樣品，結(jié)防人員負(fù)責(zé)在結(jié)核病患者登記本上作相應(yīng)標(biāo)記，并按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范(2004年版)》[3]進(jìn)行HIV抗體檢測。

2.HIV感染與AIDS患者的結(jié)核病檢查：結(jié)防機(jī)構(gòu)每年至少為現(xiàn)存活的HIV感染與AIDS患者提供2次免費的胸片與痰涂片檢查；對新診斷的HIV感染者在確診時必須提供1次免費胸片與痰涂片檢查。

PBL教學(xué)法是堅持問題導(dǎo)向原則，注重調(diào)動每一位學(xué)生積極性和創(chuàng)造性，重視能力的培養(yǎng)，發(fā)展自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的一種方法。微信是目前學(xué)生最常用的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和社交工具，利用該平臺輔助開展PBL教學(xué)具有便捷、高效、整合三大優(yōu)勢[1]：近年來，我院將PBL教學(xué)法引入醫(yī)院臨床實踐教學(xué)中，利用微信平臺輔助開展，特別在內(nèi)科病史采集和體格檢查培訓(xùn)這方面具有良好的示范性，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

3.抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)：按照《雙重感染實施方案》中結(jié)核病、HIV感染與AIDS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦確診為Mtb與HIV雙重感染，即開始抗結(jié)核治療。

4.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療：按照《雙重感染實施方案》中AIDS合并結(jié)核病患者抗結(jié)核治療和抗病毒治療技術(shù)指南規(guī)定，根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)情況，開展相應(yīng)治療。

5.預(yù)防性治療：按照《雙重感染實施方案》中復(fù)方新諾明預(yù)防AIDS主要相關(guān)機(jī)會性感染技術(shù)指南要求，對于Mtb與HIV雙重感染患者符合下列3個條件中任何一條，如果沒有磺胺類藥物過敏史，應(yīng)使用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療： (1)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/mm3，或者(如果無法開展CD4檢測)總淋巴細(xì)胞計數(shù)<1200個/mm3；(2)出現(xiàn)WHO臨床Ⅳ期(艾滋病期)的疾病或癥狀；(3)有口腔念珠菌感染史。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入采用Excel 2010軟件，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，采用趨勢性χ2檢驗和列聯(lián)表χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測情況

2007年2月至2012年6月項目實施期間，11個項目縣(區(qū))登記的26 202例結(jié)核病患者中有20 893例接受了HIV抗體檢測，檢測率為79.7%(20 893/26 202)。累計新發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性患者590例，HIV抗體陽性檢出率為2.8%(590/20 893)(表1)。

二、HIV感染與AIDS患者接受結(jié)核病篩查情況

三、Mtb與HIV雙重感染患者的治療情況

發(fā)現(xiàn)的3686例Mtb與HIV雙重感染患者均符合抗結(jié)核化療范疇，其中3288例接受了抗結(jié)核藥物治療，治療率為89.2%(3288/3686)；符合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者為1528例，其中1011例開展了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，治療率為66.2%(1011/1528)；符合復(fù)方新諾明預(yù)防性治療的患者為1375例，其中1091例接受了預(yù)防性治療，治療率為79.3%(1091/1375)(表3)。

2008—2012年完成治療的1609例Mtb與HIV雙重感染患者，1161例完成規(guī)定療程或符合治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]，治療成功率為72.2%(1161/1609)。涂陰患者治療成功率為75.1%(819/1090)。初治涂陽患者治愈率為62.7%(146/233)，復(fù)治涂陽患者治愈率為71.4%(55/77)；兩者的治療效果比較，χ2=22.216，P<0.01(表4)。

討 論

Mtb與HIV雙重感染是當(dāng)前結(jié)核病防治面臨的三大挑戰(zhàn)之一[5]，新疆作為一個結(jié)核病、艾滋病疫情高發(fā)地區(qū)，更是面臨嚴(yán)峻的考驗。Mtb與HIV感染者及AIDS患者相互促進(jìn)，導(dǎo)致病變進(jìn)展、惡化，成為導(dǎo)致患者死亡的伴發(fā)病[6]。因此，實施結(jié)核病防治規(guī)劃和艾滋病防治規(guī)劃，是控制結(jié)核病與HIV感染者及AIDS患者合并感染發(fā)病、流行、發(fā)展的根本措施[7]。

表1 2007—2012年新疆維吾爾自治區(qū)11個項目縣(區(qū))中登記的結(jié)核病患者HIV抗體檢測情況

表2 2007—2012年新疆維吾爾自治區(qū)11個項目縣(區(qū))中HIV感染與AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病檢查的結(jié)果

表3 2007—2012年新疆維吾爾自治區(qū)11個項目縣(區(qū))中Mtb與HIV雙重感染患者接受治療情況

注 “-”代表此處無意義

表4 新疆維吾爾自治區(qū)11個項目縣(區(qū))中2008—2012年不同類型Mtb與HIV雙重感染患者的抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況

注 (1)治療成功率=(治愈例數(shù)+完成療程例數(shù))/登記治療例數(shù)×100%；(2)其他指除治愈、完成療程、死亡、失敗和丟失以外的治療轉(zhuǎn)歸情況

自2007年2月開始，新疆維吾爾自治區(qū)在11個項目縣(區(qū))開展了結(jié)核病與AIDS雙向篩查工作。經(jīng)過5年項目工作的實施，我區(qū)初步建立了結(jié)核病與艾滋病防治聯(lián)合工作體系，使結(jié)核病和艾滋病防控工作有機(jī)地結(jié)合起來，形成了一整套雙重感染患者登記、治療、管理和隨訪機(jī)制。同時在艾滋病防治機(jī)構(gòu)形成了長期對HIV感染與AIDS患者定期轉(zhuǎn)診、定期篩查結(jié)核病的工作機(jī)制，并建立了在結(jié)核病患者中長期監(jiān)測HIV感染率的工作機(jī)制。本研究數(shù)據(jù)雖然不能代表新疆維吾爾自治區(qū)全區(qū)的雙重感染整體情況，但也從一定程度上反映了我區(qū)Mtb與HIV雙重感染現(xiàn)狀。

一、結(jié)核病患者HIV檢查情況

在我國，結(jié)核病是HIV感染者或AIDS患者最常見的感染性疾病，在HIV感染者或AIDS患者合并的機(jī)會性感染中，結(jié)核病占15.9%，比發(fā)生其他機(jī)會性感染的風(fēng)險相對高，死亡率也更高[8]。因此，開展Mtb與HIV感染雙向篩查是發(fā)現(xiàn)Mtb與HIV雙重感染患者最主要的途徑。我區(qū)11個項目縣(區(qū))結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率為79.7%，高于2012年全國結(jié)核病患者開展HIV篩查率28.68%[9]。結(jié)核病患者HIV抗體陽性檢出率為2.8%，遠(yuǎn)高于全國HIV新檢出率0.30%的水平，也和國內(nèi)幾個HIV疫情較重省份的報道水平接近，如四川為2.4%[10]，廣西為2.8%[11]。而對HIV抗體檢測陽性的肺結(jié)核患者進(jìn)行的回顧性研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在患結(jié)核病之前均有各種不同的感染HIV的高危險因素存在。由此可以看出，在我區(qū)結(jié)核病患者中，HIV感染處于一個較高的水平，這與新疆全人群HIV疫情相對較高也是一致的。

2007—2010年，隨著全球基金項目的推廣和以及活動的深入開展，結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率和HIV陽性檢出率整體呈現(xiàn)上升趨勢。而2011年開始，由于受到全國性的全球基金項目資金凍結(jié)審計影響，活動受限或者部分停止，導(dǎo)致相應(yīng)的HIV抗體檢測率和陽性檢出率有所下降。

二、HIV感染與AIDS患者情況

自2007年開始，11個項目縣(區(qū))每年實際可隨訪到的HIV感染與AIDS患者例數(shù)呈逐年升高的趨勢。結(jié)核病是AIDS患者并發(fā)的最常見機(jī)會性感染之一，全球約1/3的艾滋病患者最終死于結(jié)核病[12]。2007—2012年，HIV感染與AIDS患者的接受結(jié)核病檢查的情況，除2007年為項目剛開始啟動，2012年項目僅執(zhí)行6個月，檢查活動未充分開展外，基本達(dá)到項目要求(>90%，2011年檢查活動也受到項目資金凍結(jié)的影響略有下降)。HIV感染與AIDS患者結(jié)核病檢出率依次分別為43.1%、22.8%、12.0%、6.6%、3.5%和2.8%，總的檢出率為9.2%，而潘建敏等[13]報道為6.2%，王宇等[14]報道為3%。HIV感染與AIDS患者結(jié)核病檢出率逐年下降，可能是項目初期HIV感染與AIDS患者結(jié)核病檢查頻次較低，到執(zhí)行一段時間后由于很多雙重感染患者已經(jīng)被篩出，同時由于項目開展的健康促進(jìn)宣傳方面的作用，使得檢出率逐漸下降。

三、Mtb與HIV患者的治療情況

在HIV感染與AIDS病情的影響下，Mtb與HIV雙重感染患者的細(xì)胞免疫功能受損；而結(jié)核病是以細(xì)胞免疫為主的感染性疾病，因此Mtb與HIV雙重感染患者病情重、預(yù)后差、治愈率低。本研究中接受并完成抗結(jié)核治療的1609例Mtb與HIV雙重感染患者中，死亡131例，病死率為8.1%(131/1609)，低于2010年國外相關(guān)報道的HIV感染者與AIDS患者25.6%的病死率[15]。治療成功1161例，總治療成功率為72.2%。結(jié)核病的預(yù)防和治療應(yīng)該成為HIV感染者和AIDS患者防治規(guī)劃優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容，只有這樣，才能從根本上控制Mtb與HIV雙重感染[16]。

登記治療的Mtb與HIV雙重感染患者與表4登記治療的Mtb與HIV雙重感染患者(有轉(zhuǎn)歸結(jié)果)不同，主要是Mtb與HIV雙重感染患者情況特殊，不愿在結(jié)防機(jī)構(gòu)治療；同時由于其病情復(fù)雜，加上個體差異及飲食用藥等問題，使得部分Mtb與HIV雙重感染患者治療轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)未掌握。

四、項目實施的意義與評價

自項目實施以來，我區(qū)11個項目縣(區(qū))健全了部門協(xié)調(diào)溝通的雙重感染防治工作機(jī)制，使得Mtb與HIV雙重感染防治工作在摸索中不斷推進(jìn)，為形成一整套具有新疆特色的管理模式提供了很好的理論基礎(chǔ)。通過開展全球基金項目Mtb與HIV雙重感染篩查與治療管理并建立相應(yīng)的評價體系，已經(jīng)取得了有應(yīng)用價值的、適合國情(區(qū)情)的防治成果和經(jīng)驗，各級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和艾滋病防治機(jī)構(gòu)合作，積極發(fā)現(xiàn)Mtb與HIV雙重感染患者并進(jìn)行及時的抗結(jié)核和抗病毒治療，能有效提高M(jìn)tb與HIV雙重感染患者的結(jié)核病治愈水平，降低病死率。下一步，應(yīng)在總結(jié)前期經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善我區(qū)Mtb與HIV雙重感染防治的政策和措施，與全區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃相結(jié)合，在重點疫情的地州和縣區(qū)推廣實施并保持常態(tài)化。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

Analysis on case detection and the effect of Mtb/HIV control project in Xinjiang Uygur Autonomous Region

CHENPeng，LIUNian-qiang，LIYue-hua,LITao.

TBinstitution,CenterforDiseaseControlandPreventionofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830002，China

Correspondingauthor:LITao，Email：litao@chinatb.org

Tuberculosis/drug therapy； HIV infections； Superinfection； Treatment outcome； Xinjiang

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.006

第五輪中國全球基金結(jié)核病項目(CHN-506-G08-T)

830002 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(陳鵬、 劉年強、李月華)；中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(李濤)

李濤，Email：litao@chinatb.org

2015-07-10)