姜世聞 成君 李雪 張燦有

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肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式的進展與建議

姜世聞 成君 李雪 張燦有

介紹全球和我國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式的進展。根據(jù)全球和我國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的研究進展結(jié)果，對下一步我國患者發(fā)現(xiàn)方式提出了建議。

結(jié)核，肺/診斷; 結(jié)核,肺/預(yù)防和控制； 普查； 患者轉(zhuǎn)診

全球結(jié)核病是導(dǎo)致死亡的主要原因[1]，也是重大的公共衛(wèi)生問題[2]。WHO估算2013年全球共有900萬例新發(fā)結(jié)核病患者，平均發(fā)病率為126/10萬。2010—2013年，全球結(jié)核病的發(fā)病呈緩慢下降的趨勢，發(fā)病率的年遞降率僅為1.5%[3]。WHO估算2013年我國共有98萬例新發(fā)結(jié)核病患者，發(fā)病率為70/10萬，發(fā)病率的年遞降率僅為3.7%，結(jié)核病發(fā)病下降速度非常緩慢[3]。

1994年WHO把現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)作為全球結(jié)核病控制策略[4]，并提出了DOTS策略的五項要素，采用被動發(fā)現(xiàn)方式作為患者發(fā)現(xiàn)策略。被動發(fā)現(xiàn)策略主要是因癥就診發(fā)現(xiàn)患者，這是一項經(jīng)常性的患者發(fā)現(xiàn)手段，即在人群中開展廣泛的社會動員和宣傳教育，讓其了解肺結(jié)核經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀(如咳嗽、咯痰2～3周以上或有咯血癥狀者)，促使其主動到醫(yī)院就診，接受相關(guān)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。這種發(fā)現(xiàn)手段所消耗的成本較主動發(fā)現(xiàn)降低，是值得推廣的方法。

患者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)況

自1990年起，全球采取了卓有成效的防治措施，特別是向患者提供了完善的結(jié)核病診治服務(wù)[5]，肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)得到改善，發(fā)現(xiàn)率由1990年的47%提高到2013年的64%[3]。我國近些年來也采取了強有力的患者發(fā)現(xiàn)措施，肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率由1990年的21%，提高到2013年的87%[3]。但是，全球仍然有36%的患者尚未得到診斷，我國尚有13%患者尚未得到診斷。已經(jīng)診斷的患者其延遲診斷時間較長，我國2012年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者診斷延遲時間長達49 d。結(jié)核病患者得不到及時診斷的問題導(dǎo)致患者繼續(xù)遭受疾病的痛苦折磨、影響經(jīng)濟發(fā)展和致使疾病繼續(xù)傳播。這些問題需要得到解決和改善[2]。

在采用被動為主的發(fā)現(xiàn)策略的同時，探討主動的患者發(fā)現(xiàn)——就是保證活動性肺結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)并給予及時的治療，最終治愈結(jié)核病，減少治療不佳的結(jié)果，減少患者的后遺癥，減少不良的社會和經(jīng)濟結(jié)果，同時縮短結(jié)核病在社區(qū)中的傳播周期。結(jié)核病主動發(fā)現(xiàn)策略由于需要大量的經(jīng)費和較多人力資源，同時由于結(jié)核病疫情總體呈明顯下降趨勢，使得檢出率較低而致檢出成本較高，因此一直存在著不同的觀點。

結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式簡介

肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要方式分為兩類，即被動發(fā)現(xiàn)(passive case finding)和主動發(fā)現(xiàn)(active case finding)[6]。

一、被動發(fā)現(xiàn)

指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后主動到醫(yī)療機構(gòu)就診。其中包括因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤。被動的患者發(fā)現(xiàn)，是一項經(jīng)常性的患者發(fā)現(xiàn)手段。肺結(jié)核可疑癥狀者求診的首選醫(yī)療機構(gòu)通常是當(dāng)?shù)剌^大的綜合醫(yī)療機構(gòu)。為規(guī)范患者的治療管理，要求綜合醫(yī)療機構(gòu)將確診的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行診治與管理，這也是最經(jīng)濟、最有效的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方法。

二、主動發(fā)現(xiàn)

由衛(wèi)生主管部門或醫(yī)療衛(wèi)生保健單位組織社區(qū)等人群接受與肺結(jié)核有關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。此稱為主動發(fā)現(xiàn)，包括普查和重點人群檢查等。

1.普查：是對某地區(qū)或某集團全部人群無選擇地進行肺結(jié)核檢查。如對學(xué)校、機關(guān)、廠礦、部隊和街道、農(nóng)村社區(qū)人群開展的肺結(jié)核檢查。通過普查可以發(fā)現(xiàn)人群中的現(xiàn)患肺結(jié)核患者，掌握普查時點人群的患病率水平。但是普查所耗費的人力、物力和財力較大, 必須考慮“成本-效果”。在疫情嚴重地區(qū)或有結(jié)核病暴發(fā)流行的人群中，開展一次小范圍的普查可以將已發(fā)病的肺結(jié)核患者在較短時間內(nèi)檢查出來，并且給予規(guī)范化治療，不失為一種有效的發(fā)現(xiàn)手段。

2.重點人群篩查：即對患結(jié)核病或發(fā)生結(jié)核病可能性較大的人群進行篩查，這樣可以將受檢人數(shù)減少到最低限度，提高患者的檢出率，以達到事半功倍的效果。如組織開展肺結(jié)核可疑癥狀者的線索調(diào)查，組織村干部、村醫(yī)生和年長者進行座談，回憶本村居民中有哪些人經(jīng)?？人浴⒖┨祷蛘哂锌┭Y狀，組織這些人逐一接受篩查，發(fā)現(xiàn)和確診肺結(jié)核患者。又如對一些與大眾經(jīng)常接觸的特殊從業(yè)者進行定期的體檢，如炊事人員、幼教人員、服務(wù)性行業(yè)的從業(yè)人員等；此外，結(jié)核病篩查還應(yīng)該包括老年人、肺結(jié)核患者的密切接觸者、糖尿病患者、既往結(jié)核病患者和HIV感染者等極易導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病的人群。

患者發(fā)現(xiàn)策略進展

一、全球患者發(fā)現(xiàn)策略的進展

20世紀(jì)歐洲和北美廣泛開展了團體性主動發(fā)現(xiàn)活動，與21世紀(jì)結(jié)核病高負擔(dān)國家相似，需要探討主動發(fā)現(xiàn)的可行性。WHO組織專家進行文獻回顧，以探討采取正確的方法和準(zhǔn)確的目標(biāo)人群進行主動發(fā)現(xiàn)，以減少患病和死亡。但是這種決策必須謹慎，要考慮有效性和成本效果。1974年，WHO專家委員會第九次報告指出，應(yīng)該停止不加選擇的進行胸部X射線檢查的主動發(fā)現(xiàn)策略[7]。證據(jù)表明，團體結(jié)核病篩查的無效性主要是由于在低患病和高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的人群中實施了主動發(fā)現(xiàn)[2]。在發(fā)達國家，團體的X射線檢查是比較昂貴的，增加的一點點效果也可以通過加強被動發(fā)現(xiàn)所獲得[8-10]。在低收入國家，由于基礎(chǔ)診斷和治療服務(wù)能力較差，社區(qū)篩查似乎是不適宜的[11-12]。因此，WHO建議取消團體性篩查政策。然而，這種取消并非取消團體性結(jié)核病篩查這種策略，其關(guān)鍵詞是“不加選擇地應(yīng)用”。在加拿大、荷蘭和前捷克斯洛伐克，在20世紀(jì)五六十年代，發(fā)展了WHO的建議，采用選擇性的主動檢查策略代替了不加選擇的主動發(fā)現(xiàn)策略[7]。1974年WHO建議在高危人群中進行主動篩查，包括結(jié)核病患者的密切接觸者和來自高患病率國家的移民[8]。實際上對高危人群進行主動發(fā)現(xiàn)策略已經(jīng)成為遏制結(jié)核病策略的一部分，像HIV感染人群[13]和與結(jié)核病患者密切接觸的人群[14]。WHO也對羈押人群[15]、難民[16]和糖尿病患者[17]制定了診斷和管理指南。很多國家、特別是結(jié)核病負擔(dān)較低的國家也實施了高危人群主動發(fā)現(xiàn)策略。然而，盡管結(jié)核病高負擔(dān)國家實施主動發(fā)現(xiàn)策略彌補了患者發(fā)現(xiàn)的缺口，減少患者發(fā)現(xiàn)延遲，但仍然面臨著挑戰(zhàn)，仍對此項策略有著不同的看法。

結(jié)核病低負擔(dān)國家將面臨著一些高危人群如何防治的問題，像移民、少數(shù)民族、羈押人群和無家可歸者?！百M用-效益”評估結(jié)果顯示，選擇高危人群進行主動篩查其費用是可負擔(dān)的，機會成本較低，可以對高危人群采用主動發(fā)現(xiàn)策略。特別是一個國家想要消除結(jié)核病，對選擇有效的高危人群主動發(fā)現(xiàn)策略的額外投資是值得的[18]。在低收入且結(jié)核病高負擔(dān)國家，要考慮不同方法的“費用-效益”、可行性和可負擔(dān)性來選擇具體的策略。

WHO一直以來反對大面積的篩查，推薦在特定的目標(biāo)人群中進行主動篩查。例如，結(jié)核病患者的密切接觸者、來自于結(jié)核病高流行地區(qū)的移民、既往結(jié)核病患者、羈押人群、難民、糖尿病患者、礦工、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和吸煙人群、營養(yǎng)不良、酗酒、靜脈藥物注射、免疫系統(tǒng)缺陷人群等。

2006年WHO已將在HIV感染和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者中開展結(jié)核病篩查的策略列入遏制結(jié)核病策略之中[5]。2014年WHO發(fā)布的全球2015年后消除結(jié)核病策略中增加了結(jié)核病患者主動發(fā)現(xiàn)策略，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病。早期發(fā)現(xiàn)有助于減少結(jié)核病的傳播風(fēng)險、提高治愈率、減少后遺癥，以及可以挽回社會經(jīng)濟損失[19]。具體要求為：(1)開展大眾健康教育，促使有結(jié)核病癥狀者及時就醫(yī)；(2)對結(jié)核病患者的接觸者，特別是5歲以下兒童、HIV感染者及暴露于矽塵的工人應(yīng)當(dāng)進行活動性肺結(jié)核篩查；(3)對其他有感染風(fēng)險的人群應(yīng)當(dāng)加以確認，并應(yīng)根據(jù)國家和地方結(jié)核病流行病學(xué)、衛(wèi)生系統(tǒng)能力、可用資源情況，以及覆蓋這些人群的可行性，在可能進行篩查的情況下，優(yōu)先篩查這些人群；(4)優(yōu)先推薦新的分子檢測技術(shù)，并輔以胸部X射線檢查等篩查工具，以便對細菌學(xué)和(或)生物學(xué)檢查陽性和陰性肺結(jié)核、肺外結(jié)核和兒童結(jié)核病進行診斷。

2013年WHO基于現(xiàn)有可以獲得的研究結(jié)果，進行了深入而全面的系統(tǒng)回顧，并制定了《世界衛(wèi)生組織活動性肺結(jié)核篩查原則和建議》[20]。該文件建議如果能夠針對合理的目標(biāo)人群，采取正確的篩查手段，將能夠有效降低疾病和死亡的發(fā)生。同時也強調(diào)了注意成本和效益之間的均衡。此文件可供各國在制定活動性肺結(jié)核患者主動篩查策略時參考。

二、我國患者發(fā)現(xiàn)策略的進展

(一)我國結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)策略變化

戴志澄等[21]編寫的《中國防癆史》對實施主動肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略有以下記載。1956年3月2日，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于結(jié)核病防治工作的指示》，提出了具體的結(jié)核病防治工作要求：“結(jié)核病防治工作總?cè)蝿?wù)是預(yù)防傳染，治愈患者，減少發(fā)病率， 保證勞動人民的健康。結(jié)核病防治工作應(yīng)以城市工礦的工人為中心，逐步擴大至農(nóng)村。防治的對象應(yīng)以廠礦、機關(guān)、學(xué)校等團體為主。對學(xué)齡前兒童保健機構(gòu)、小學(xué)校、公共交通、食品制造、理發(fā)等從業(yè)人員，必須加強進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)患者，及時妥善處理?！边@是新中國成立以后關(guān)于結(jié)核病防治工作方針、任務(wù)、機構(gòu)設(shè)置等原則問題的第一個指導(dǎo)性文件，對我國結(jié)核病防治工作的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)作用。衛(wèi)生部強調(diào)，在當(dāng)時情況下結(jié)核病防治工作應(yīng)該從城市及相關(guān)團體開始，即利用有限資源最大程度地保障人民健康。

建國初期，結(jié)核病疫情很嚴重，各地采用X射線機進行檢查并主動發(fā)現(xiàn)患者，利用工礦企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位人員集中、有公費醫(yī)療的有利條件，以工礦企業(yè)、國家機關(guān)、兒童保健機構(gòu)、學(xué)校、公共交通、服務(wù)性部門為主要對象，實行定期檢查，每個職工每年進行肺部X射線檢查2次，有條件的團體單位還對職工家屬進行定期的X射線肺部檢查，受檢率一般在90%以上，每次團體檢查均能發(fā)現(xiàn)較多數(shù)量的患者。此外，還定期或不定期地向職工進行結(jié)核病防治常識的宣傳活動，動員疑為結(jié)核病的患者到結(jié)核病防治所(簡稱“結(jié)防所”)檢查。即先動員群眾自報或公報，申述現(xiàn)在或過去及自己或家屬有無長期發(fā)熱、疲乏無力等癥狀，有無結(jié)核性腦膜炎或骨關(guān)節(jié)結(jié)核等病史、有無親屬因結(jié)核病而死亡。然后登記編號，進行問診、體檢，進一步用X射線、痰菌檢查確診。因為這個時期的結(jié)核病防治工作以企事業(yè)單位團體為主要對象，習(xí)慣稱之為“團體防癆”。“團體防癆”成為該時期的最佳選擇，在全國發(fā)展迅速。

郭德隆醫(yī)師是天津“團體防癆”的創(chuàng)始人。早在1947年，郭德隆醫(yī)師主持對天津毛呢廠4000余名職工進行肺部X射線檢查，發(fā)現(xiàn)患者即予以治療，費用由廠方負擔(dān)。在“早期發(fā)現(xiàn)、早期治療”的技術(shù)觀點指導(dǎo)下，天津市在5年時間內(nèi)(1947—1952年)采用X射線機深入廠礦、企業(yè)、機關(guān)、學(xué)校等團體中進行了普查，每年約檢查員工30～50萬名，最高年份達100余萬名。至20世紀(jì)60年代中期，全市已普查1000萬人次以上，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者近50萬例，其中大部分患者得到了治療。

陜西省1951年檢查團體單位25個，到1954年增加到164個。僅省結(jié)防所每天就出動3～4部X射線機，每日檢查單位員工多在1000名以上。1957、1958年共計檢查79萬人次以上，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核33 000多例，檢出率達到4177/10萬。

20世紀(jì)90年代我國實施第二個結(jié)核病防治10年規(guī)劃，我國政府與世界銀行達成協(xié)議，確立傳染病與地方病控制項目(衛(wèi)V項目)[22]，在13個省實施世界銀行貸款結(jié)核病控制項目。開始全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制技術(shù)策略?；颊甙l(fā)現(xiàn)的方式由團體健康檢查的主動發(fā)現(xiàn)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐虬Y就診的被動發(fā)現(xiàn)方式。凡有咳嗽、咯痰3周以上或咯血者作為可疑癥狀者，動員其接受檢查。因癥就診的方式比團體健康檢查可節(jié)省大量的人力和費用。診斷方法由靠胸部X射線透視或攝胸片檢查為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴低科瑱z查為主輔以胸片檢查，目的是發(fā)現(xiàn)痰涂片陽性的傳染性肺結(jié)核患者，將其作為主要治療的對象并及時治愈，以減少傳染源。

2002年起，我國將這一發(fā)現(xiàn)策略在全國開始應(yīng)用[23]。篩查對象為咳嗽、咯痰≥3周，或有咯血、血痰的肺結(jié)核可疑癥狀者。發(fā)現(xiàn)方式主要是因癥就診和因癥推薦。各醫(yī)療預(yù)防保健機構(gòu)在認真做好因癥就診患者發(fā)現(xiàn)的同時，并有計劃地采用因癥推薦方式開展患者的主動發(fā)現(xiàn)工作。

因癥就診是指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀(咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、胸痛等)后，主動到結(jié)防機構(gòu)就診檢查，確定是否患了肺結(jié)核。

可疑者推薦是指對具有肺結(jié)核可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)核病防治醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生組織或介紹患者到結(jié)防機構(gòu)進行檢查，包括集中推薦和因癥推薦。

集中推薦是指在一個地區(qū)一定人群中，對具有肺結(jié)核可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)核病防治醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生集中組織進行檢查，從中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者；這是一種主動的發(fā)現(xiàn)形式，在結(jié)核病疫情較嚴重或涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率低的地區(qū)或人群，可作為經(jīng)常性或定期的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式。因癥推薦是指鄉(xiāng)、村醫(yī)生或干部及綜合醫(yī)療單位的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某一結(jié)核病可疑癥狀者后，及時介紹和督促患者到結(jié)防機構(gòu)進行檢查。

2008年開始，我國在被動發(fā)現(xiàn)策略的基礎(chǔ)上也已逐漸開始了對部分人群的主動篩查工作。《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版》[24]要求：在全國范圍內(nèi)對涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進行結(jié)核病癥狀篩查工作；在全國AIDS流行重點縣(區(qū))對HIV病毒感染者和AIDS患者進行結(jié)核病癥狀篩查工作[25]。原衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合提出對入學(xué)新生進行結(jié)核病體檢[26]。國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知》要求對監(jiān)獄羈押人群進行結(jié)核病篩查[25]。2013年原衛(wèi)生部發(fā)布的《結(jié)核病防治管理辦法》[27]規(guī)定：應(yīng)重點做好從事結(jié)核病防治的醫(yī)療衛(wèi)生人員，食品、藥品、化妝品從業(yè)人員，《公共場所衛(wèi)生管理條例》中規(guī)定的從業(yè)人員，各級各類學(xué)校、托幼機構(gòu)的教職員工及學(xué)校入學(xué)新生、接觸粉塵或有害氣體的企業(yè)人員、乳牛飼養(yǎng)業(yè)從業(yè)人員，以及其他易使肺結(jié)核擴散的重點人群的肺結(jié)核篩查工作。

(二)對肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)策略開展的探索性工作

為制定適宜我國國情的“十三五”規(guī)劃中關(guān)于肺結(jié)核患者的主動發(fā)現(xiàn)策略，指導(dǎo)全國開展主動發(fā)現(xiàn)工作，參考《世界衛(wèi)生組織活動性肺結(jié)核患者系統(tǒng)篩查原則及建議》[20]，利用“十二五”科技重大專項關(guān)于艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治的科研項目，開展了結(jié)核病發(fā)病與干預(yù)模式研究，對肺結(jié)核主動發(fā)現(xiàn)策略進行了探討和研究。此項研究包括在老年人、糖尿病患者、肺結(jié)核患者密切接觸者、HIV感染者、AIDS患者和既往結(jié)核病患者中進行結(jié)核病篩查。此外，還在新疆、寧夏和江西等省(自治區(qū))進行了患者主動發(fā)現(xiàn)的研究，研究內(nèi)容包括“村醫(yī)對可疑癥狀者篩查、老年人結(jié)核病篩查、糖尿病患者結(jié)核病篩查、涂陽肺結(jié)核密切接觸者結(jié)核病篩查”等。以上研究對制定適宜我國國情的“十三五”規(guī)劃中關(guān)于肺結(jié)核患者的主動發(fā)現(xiàn)策略提供了可借鑒的經(jīng)驗和成果。

患者主動發(fā)現(xiàn)策略在我國應(yīng)用的建議

為了指導(dǎo)我國科學(xué)合理地開展肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)工作，中國防癆協(xié)會結(jié)核病控制專業(yè)委員會組織專家經(jīng)過長時間的反復(fù)研討，借鑒WHO制定的對活動性肺結(jié)核患者主動篩查的原則和建議等指導(dǎo)性文件，結(jié)合我國結(jié)核病防治工作的實際狀況和主動發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果，提出以下建議。

一、加強結(jié)核病防治健康教育，促進有癥狀者主動就診

健康教育是疾病預(yù)防控制的首要措施。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，居民結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%[28]。

可見，我國對結(jié)核病防治知識的宣傳教育工作有待改善，筆者建議：加強結(jié)防機構(gòu)與健康教育機構(gòu)的合作，多方爭取健康促進資源，如利用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的資源，對大眾開展結(jié)核病防治健康促進活動，向社會大眾普及結(jié)核病防治核心信息。鼓勵各級結(jié)防機構(gòu)積極開展除“3.24”世界結(jié)核病防治日以外的結(jié)核病防治健康教育活動，將健康教育工作常態(tài)化。特別是針對重點人群，如涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者、既往結(jié)核病患者、≥65歲老年人群、Mtb與HIV感染者、糖尿病患者等，利用基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為宣傳平臺，開展形式多樣的結(jié)核病防治健康教育活動。推廣村醫(yī)入戶進行健康檔案管理的機會進行結(jié)核病防治知識的宣傳。鼓勵基層利用新媒體、網(wǎng)絡(luò)傳媒開展結(jié)核病防治知識的傳播活動，并在對結(jié)核病防治醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中增加此類傳播技能、方法等內(nèi)容的培訓(xùn)。

二、加強對傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)(大疫情)中報告患者的轉(zhuǎn)診和追蹤

2006年WHO已將醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)合作(簡稱“醫(yī)防合作”)作為全球遏制結(jié)核病策略(stop TB strategy)六大要素之一，即“私立醫(yī)療機構(gòu)-公共衛(wèi)生機構(gòu)合作”(private-public mixed DOTS，PPMD)策略[5]。2005年我國實施了公立醫(yī)療機構(gòu)-公共衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合(public-public mixed DOTS， PuPuMD)。具體做法為醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)肺結(jié)核患者的疫情報告與轉(zhuǎn)診，結(jié)防機構(gòu)負責(zé)追蹤未到結(jié)核病防治機構(gòu)的患者。首先進行試點[29]，取得經(jīng)驗后在全國推廣[30]。王黎霞等[31]及黃飛等[32]對2004—2007年大疫情網(wǎng)絡(luò)報告患者的轉(zhuǎn)診和追蹤工作進行了評價分析，實施前(2004年)轉(zhuǎn)診到位患者占應(yīng)轉(zhuǎn)診患者的42.7%，追蹤到位患者占應(yīng)轉(zhuǎn)診患者的16.0%，總體到位率為58.7%；2007年明顯提高，轉(zhuǎn)診到位患者占應(yīng)轉(zhuǎn)診患者的46.3%，追蹤到位患者占應(yīng)轉(zhuǎn)診患者的31.5%，總體到位率為77.8%。實施后(2007年)通過綜合醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診和結(jié)防機構(gòu)追蹤的方式，對全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻率為40%。通過對大疫情網(wǎng)絡(luò)報告患者的轉(zhuǎn)診和追蹤，有效地提高了患者發(fā)現(xiàn)水平。

為此筆者建議：繼續(xù)實施大疫情報告肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤策略。加強衛(wèi)生行政部門負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)開展轉(zhuǎn)診和追蹤工作；將肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診工作納入對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的目標(biāo)考核內(nèi)容；將肺結(jié)核患者追蹤工作納入對疾控機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的目標(biāo)考核內(nèi)容，至少每年考核1次，將考核結(jié)果與經(jīng)費撥付相結(jié)合，做到績效好要獎勵，績效差要懲罰；衛(wèi)生行政部門要建立例會制度，定期聽取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和結(jié)防機構(gòu)關(guān)于轉(zhuǎn)診和追蹤工作的進展情況匯報，解決實施過程中出現(xiàn)的問題。

三、在社區(qū)開展主動的肺結(jié)核可疑癥狀篩查

在社區(qū)開展主動肺結(jié)核可疑癥狀篩查已有很多成功的經(jīng)驗。李峻等[33]在分析2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果表明，15歲及以上人群中的肺結(jié)核可疑癥狀者率為2.1%，其中34.2%調(diào)查時咳嗽、咯痰≥2周且<3周，61.7%咳嗽、咯痰持續(xù)時間≥3周。這些結(jié)果將為我國開展肺結(jié)核可疑癥狀者篩查提供參考。

王蕓等[34]對主動癥狀篩查方式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的研究表明，有咳嗽、咯痰≥2 周可疑癥狀699名，有癥狀者率為7.5%；檢出活動性肺結(jié)核40例，檢出率為5.7%。

滿足以下3條中的任一條即為肺結(jié)核可疑癥狀者：(1)咳嗽、咯痰≥2周；(2)咯血；(3)咳嗽、咯痰>1周但<2周，且伴有發(fā)熱、胸痛、夜間盜汗、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕中的任一癥狀。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立初診登記制度，對前來就診的患者詢問是否有肺結(jié)核可疑癥狀。對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者，應(yīng)及時推薦到縣(區(qū))級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行進一步檢查。此外，也可以組織社區(qū)醫(yī)生入戶進行肺結(jié)核可疑癥狀者篩查，每年或2年進行1次，如果發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，應(yīng)及時推薦到縣(區(qū))級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行進一步檢查。通過上述方法達到早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的目的?？h(區(qū))級要定期對初診登記制度實施情況和肺結(jié)核可疑癥狀者的推薦到位情況進行督導(dǎo)，以保證此項工作的質(zhì)量。

四、在學(xué)校開展肺結(jié)核篩查工作

學(xué)生是結(jié)核病的易患人群，患者主要集中在高中和大學(xué)學(xué)生，因此對學(xué)校結(jié)核病防治工作應(yīng)予以高度重視。2008—2015年，我國共報告31起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，其中發(fā)生在高中的19起(占61.3%)[35]。由于體檢經(jīng)費的缺乏或者標(biāo)準(zhǔn)偏低，導(dǎo)致部分學(xué)校未開展新生入學(xué)結(jié)核病篩查；參與新生結(jié)核病體檢機構(gòu)的種類繁多、能力參差不齊，而且體檢內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，嚴重影響了體檢工作的質(zhì)量。在學(xué)生結(jié)核病患者密切接觸者篩查中，部分地區(qū)僅進行癥狀篩查，未開展結(jié)核菌素試驗檢查；也有些地方對篩查的范圍判定標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴，導(dǎo)致部分密切接觸者未開展篩查。因此，新生入學(xué)結(jié)核病體檢和密切接觸者篩查等患者主動發(fā)現(xiàn)措施未能好好落實，導(dǎo)致學(xué)校出現(xiàn)結(jié)核病患者、聚集性疫情甚至暴發(fā)流行[36]。

鑒于上述，筆者建議如下：

通過在學(xué)校開展經(jīng)常性的健康宣傳教育，提高學(xué)生對結(jié)核病的認知水平，發(fā)病后及時就醫(yī)，確診后及時將病情告知校醫(yī)或班主任，防止結(jié)核病在學(xué)校內(nèi)進一步傳播。

做好新生入學(xué)體檢是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的重要手段。按照原衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合下發(fā)的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》[26]的要求，對于幼兒園、小學(xué)、初中新生入學(xué)體檢需詢問是否有結(jié)核病密切接觸史和肺結(jié)核可疑癥狀，對有結(jié)核病密切接觸史者開展PPD試驗；高中和大學(xué)新生入學(xué)要進行體檢(PPD試驗和胸片檢查)，同時需詢問是否有結(jié)核病密切接觸史和肺結(jié)核可疑癥狀。對體檢發(fā)現(xiàn)的PPD試驗強陽性者(硬結(jié)平均直徑≥15 mm或有水泡者)進行胸部X線攝影檢查。對肺結(jié)核可疑癥狀者或胸部X線攝影檢查異常者進行3次痰涂片檢查，對痰涂片檢查陽性者進行痰培養(yǎng)和抗結(jié)核藥物的藥敏試驗。體檢應(yīng)由學(xué)校所在地衛(wèi)生行政部門指定的具有結(jié)核病檢查、診斷能力的醫(yī)療機構(gòu)或?qū)W校預(yù)防保健機構(gòu)承擔(dān)。

因病缺勤病因追蹤是學(xué)校結(jié)核病防控工作中早期發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)鍵，也是避免學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生和蔓延的最有效措施之一。班主任或輔導(dǎo)員應(yīng)當(dāng)關(guān)注班級學(xué)生的出勤情況。對因病缺勤的學(xué)生，應(yīng)詳細了解學(xué)生的患病情況、可能的病因、在何處治療等。如懷疑為肺結(jié)核，應(yīng)及時報告給學(xué)校醫(yī)務(wù)室(衛(wèi)生室)，并由學(xué)校醫(yī)務(wù)室(衛(wèi)生室)組織開展對于患病學(xué)生的追蹤，了解患者的診斷和治療情況。

疾控機構(gòu)(結(jié)防機構(gòu))應(yīng)加強學(xué)校結(jié)核病疫情的常規(guī)監(jiān)測。要指定專人負責(zé)瀏覽與了解本轄區(qū)報告學(xué)生肺結(jié)核患者的信息，尤其要密切關(guān)注有無同一學(xué)校報告多例患者的信息；若發(fā)現(xiàn)同一學(xué)校報告3例及以上的肺結(jié)核患者，則需立即通過電話對報告信息進行核實，必要時需組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查核實。學(xué)校發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者后，及時對其密切接觸者進行篩查，這也是早期主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的有效手段。同時，應(yīng)該加強對密切接觸者的后期隨訪，進行醫(yī)學(xué)觀察，一旦出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀，及時就醫(yī)檢查。

五、對涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者開展肺結(jié)核篩查

杜雨華等[37]報告了接受結(jié)核病篩查的家庭密切接觸者5206名，結(jié)果顯示患者家庭密切接觸者中活動性肺結(jié)核患者檢出率為3.6%(187/5206)，痰涂片陽性患者檢出率為0.7%(36/5206)，痰菌陽性患者檢出率為 1.3%(66/5206)。范向陽[38]觀察了1201 例涂陽肺結(jié)核密切接觸者發(fā)病情況，共檢出38 例活動性肺結(jié)核，檢出率為3.17%。由此可見，密切接觸者活動性肺結(jié)核的檢出率明顯高于普通人群的檢出率。

筆者對于涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者的定義和檢查流程與頻度闡述如下。

1. 密切接觸者定義：涂陽肺結(jié)核患者在確診前3個月與其直接接觸的人員(包括15歲以下兒童)，包括家庭內(nèi)密切接觸者和聚集場所密切接觸者。(1)家庭內(nèi)密切接觸者：指在確診前3個月內(nèi)與活動性肺結(jié)核患者居住在同一住宅累計至少7 d的人員(既包括使用共同臥室，也包括僅使用共同的起居室而不使用共同臥室)。(2)聚集場所密切接觸者：指在確診前3個月內(nèi)與活動性肺結(jié)核患者同班級、同車間或同宿舍直接接觸累計至少8 h(指示病例為涂陽患者)或40 h(指示病例為涂陰患者)的人員。

2. 檢查流程與頻度：縣(區(qū))結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)確定密切接觸者后，通知村級醫(yī)生對密切接觸者進行癥狀篩查，對有癥狀者要求到定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。有條件的地區(qū)可以對沒有癥狀患者的密切接觸者進行檢查。由于感染者發(fā)病多數(shù)是在感染后1～2年，如果有條件，最好在確定為密切接觸者后立即進行癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，以后每6個月進行1次癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，直到第二年底為止。

六、對HIV感染者和AIDS患者開展肺結(jié)核篩查

全球基金Mtb與HIV雙重感染結(jié)核病防治領(lǐng)域的項目從2006年10月啟動，工作歷時6年零3個月，共覆蓋了16個省(自治區(qū))71個地(市、州)的143個縣(市、區(qū))，此期間在HIV感染者和AIDS 患者中，結(jié)核病檢出率為5.2%；其中2007年為8.8%，2010年為4.7%，2012年為1.7%[39]。全球基金項目發(fā)現(xiàn)和治療Mtb與HIV雙重感染患者收到了良好的效果。

為此筆者建議：各級衛(wèi)生計生委行政部門要高度重視此項工作，為結(jié)防機構(gòu)與艾滋病防治機構(gòu)(簡稱“艾防機構(gòu)”)的合作創(chuàng)造支持性環(huán)境；加強結(jié)防與艾防機構(gòu)的聯(lián)防聯(lián)動；要保證對HIV感染者和AIDS患者開展肺結(jié)核篩查投入足夠的經(jīng)費。艾防機構(gòu)應(yīng)通過問診，對HIV感染者和AIDS患者常規(guī)進行結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者，應(yīng)進一步接受結(jié)核病診斷檢查并明確診斷。由于艾滋病合并結(jié)核病患者的結(jié)核病臨床癥狀、體征和X線表現(xiàn)常不典型，痰涂片陽性檢出率低于未感染HIV的肺結(jié)核患者。因此，有條件的單位應(yīng)對痰涂片檢查陰性的HIV感染者和AIDS患者進行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)[24]。

七、在羈押人群中開展肺結(jié)核篩查

目前，我國沒有系統(tǒng)的監(jiān)獄結(jié)核病疫情資料，但就部分監(jiān)獄的調(diào)查結(jié)果顯示我國監(jiān)獄結(jié)核病疫情非常嚴重。我國在押犯人結(jié)核病患病率遠高于社會普通人群。甘肅省臨夏監(jiān)獄2004年調(diào)查發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患病率高達3650/10萬，湖南永州監(jiān)獄涂陽患病率為1635/10萬，海南省瓊山監(jiān)獄2001年4月全面開展了肺結(jié)核普查工作，發(fā)現(xiàn)該監(jiān)獄活動性肺結(jié)核患病率為2031/10萬，涂陽患病率為214/10萬。活動性肺結(jié)核患病率和涂陽患病率均明顯高于2000年全國第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的全國平均水平(367/10萬、122/10萬)[40]。全球基金監(jiān)獄結(jié)核病防治領(lǐng)域的項目從2009年10月啟動，工作歷時5年零3個月，共覆蓋了8個省份80個監(jiān)獄，通過入監(jiān)體檢、常規(guī)年度體檢和肺結(jié)核可疑癥狀者因癥就診三種方法發(fā)現(xiàn)患者，肺結(jié)核檢出率為0.5%[40]。全球基金項目患者發(fā)現(xiàn)工作收到了明顯的效果。

為此筆者對羈押人群肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式提出如下認識和建議。

1. 入監(jiān)(所)體檢：監(jiān)獄、戒毒場所應(yīng)對每位新入監(jiān)(所)的羈押人員(包含公安系統(tǒng)在押犯人)在入監(jiān)(所)時要進行胸部X線攝影檢查，建立健康檔案并在監(jiān)獄、戒毒場所醫(yī)院或醫(yī)務(wù)所保管。如發(fā)現(xiàn)有可疑肺結(jié)核癥狀者和(或)胸部X線攝影檢查異常者，應(yīng)同時進行痰涂片檢查以明確診斷。

2. 定期體檢：監(jiān)獄、戒毒場所每年應(yīng)當(dāng)對羈押人員開展至少1次結(jié)核病篩查，并將篩查結(jié)果在健康檔案中記錄。如發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核可疑癥狀者和(或)胸部X線攝影檢查異常者，應(yīng)同時進行痰涂片檢查以明確診斷。

3. 因癥就診：監(jiān)獄、戒毒場所的醫(yī)務(wù)人員和監(jiān)管警察要注意觀察羈押人員是否有肺結(jié)核可疑癥狀，特別是吸毒人員、HIV感染者或AIDS患者。對疑似肺結(jié)核癥狀的羈押人員應(yīng)該及時進行結(jié)核病相關(guān)檢查。

4. 密切接觸者檢查：對活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者(同監(jiān)舍或同小組的人員)進行結(jié)核病篩查。

八、在老年人群中開展肺結(jié)核篩查

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果表明：肺結(jié)核患病率隨年齡的增長而增高，到老年人群達到最高峰?！?5歲老年人的活動性肺結(jié)核患病率為1270/10萬，是全國平均患病率的2.5倍[28]。

為此筆者建議“依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的老年人年度健康體檢開展肺結(jié)核篩查”，具體可以分為兩種情況。

1. 能夠解決篩查經(jīng)費的地區(qū)，對所有的老年人采用以下程序進行篩查：(1) 癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，每年1次。(2) 病原學(xué)診斷，對具備以下2項中任意一項條件者進行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②胸部X線攝影檢查異常者。

2. 不能解決篩查經(jīng)費的地區(qū)，采用以下程序進行篩查：(1) 癥狀篩查，每年1次。(2)胸部X線攝影檢查，對具備以下4項中任意一項條件者每年進行1次檢查：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5者；③當(dāng)前吸煙或有吸煙史者；④酗酒者。(3)病原學(xué)診斷，對具備以下2項中任意一項條件者進行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②胸部X線攝影檢查異常者。

九、在糖尿病患者中開展肺結(jié)核篩查

糖尿病與結(jié)核病關(guān)系密切，糖尿病患者是結(jié)核病的易感人群。我國有糖尿病患者9240萬例[41]。許多研究顯示糖尿病患者為罹患肺結(jié)核的高危人群, 其肺結(jié)核的患病相對危險度可提高3～6倍[42]。因此，在糖尿病患者中篩查肺結(jié)核患者具有非常重要的意義。

為此筆者建議“依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的糖尿病患者隨訪評估開展肺結(jié)核篩查”，具體可以分為兩種情況。

1.能夠解決篩查經(jīng)費的地區(qū)，對所有的糖尿病患者采用以下程序進行篩查：(1)癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，每年1次。(2)病原學(xué)診斷，對具備以下2項中任意一項條件者進行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②胸部X線攝影檢查異常者。

2.不能解決篩查經(jīng)費的地區(qū)，采用以下程序進行篩查：(1)癥狀篩查，每年1次。(2)胸部X線攝影檢查，對具備以下4項中任意一項條件者每年進行1次檢查：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②BMI<18.5者；③當(dāng)前吸煙或有吸煙史者；④酗酒者。(3)病原學(xué)診斷：對具備以下2項中任意一項條件者進行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②胸部X線攝影檢查異常者。

十、在既往結(jié)核病患者中開展肺結(jié)核篩查

成君等[43]在《既往結(jié)核病患者中的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略研究》的結(jié)果表明，既往結(jié)核病患者的涂陽、菌陽和活動性肺結(jié)核檢出率分別為1.7%(26/1512)、2.6%(39/1512)和7.1%(108/1512)?？梢娫诩韧Y(jié)核病患者人群中開展肺結(jié)核篩查具有重要的意義。

筆者建議：既往結(jié)核病患者在完成最近的治療后應(yīng)該連續(xù)接受2年的結(jié)核病追蹤篩查，如此排除結(jié)核病診斷后即可不再接受篩查。篩查方式為：(1)癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，每年1次。(2)病原學(xué)診斷：對具備以下2項中任意一項條件者進行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷：① 肺結(jié)核可疑癥狀者；② 胸部X線攝影檢查異常者。

十一、廣泛應(yīng)用現(xiàn)有的新診斷技術(shù)及工具，及時發(fā)現(xiàn)并診斷肺結(jié)核

2013年WHO修改了確診結(jié)核病患者的定義，首次將分子生物學(xué)快速診斷試劑列為除痰涂片和培養(yǎng)之后的第三類細菌學(xué)診斷證據(jù)[44]。目前，WHO對多項新診斷技術(shù)提供了推薦使用意見，其中包括線性探針技術(shù)(LPA)、全自動病原體快速檢測系統(tǒng)(GeneXpert)和環(huán)介導(dǎo)等溫擴增(LAMP)技術(shù)[45]。其中推薦LPA技術(shù)用于耐多藥肺結(jié)核患者的快速診斷，推薦GeneXpert和LAMP用于診斷肺結(jié)核。多項評估研究表明，GeneXpert的敏感度與痰培養(yǎng)相似，當(dāng)以液體藥敏試驗為金標(biāo)準(zhǔn)時，其敏感度達到88%；其中，GeneXpert對涂陽、培陽標(biāo)本的檢測敏感度高于95%，特異度高于98%；而對涂陰、培陽標(biāo)本的檢測敏感度為68%，特異度高于95%[46]。此外，LAMP技術(shù)在一項多中心評估中也表現(xiàn)出較好的性能，其對于涂陽、培陽標(biāo)本的檢測敏感度和特異度均高于97%；而對于涂陰、培陽標(biāo)本的檢測敏感度為53%，特異度為95%[47]。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，新診斷技術(shù)的檢測更為快速，通常在接收標(biāo)本4 h內(nèi)完成整個檢測，較傳統(tǒng)痰培養(yǎng)的4～8周時間有了明顯提高；同時新診斷技術(shù)由于不針對大量活菌進行操作，因此具有更好的生物安全性。此外，目前開發(fā)并日益完善的新診斷技術(shù)在自動化程度方面不斷提升，檢測通量(每單位時間的檢測數(shù)量)大為提高，上述特點為在不同層級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)使用該技術(shù)，實現(xiàn)快速、準(zhǔn)確、高效地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者提供了重要保證。

十二、 能力建設(shè)和經(jīng)費保障

1. 加強結(jié)核病防治機構(gòu)的人力資源建設(shè)：結(jié)核病防治主動發(fā)現(xiàn)措施的實施必須有強有力的人力資源作為保障。因此，通過引進較高層次人才及廣泛開展系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)來提高結(jié)防機構(gòu)人員的總體素質(zhì)，改善結(jié)防隊伍職稱和學(xué)歷結(jié)構(gòu)，提高結(jié)防隊伍應(yīng)對患者發(fā)現(xiàn)的工作能力。對開展患者發(fā)現(xiàn)工作中表現(xiàn)突出者輔以一定的物質(zhì)獎勵或榮譽獎勵，以提高結(jié)防機構(gòu)工作人員開展患者發(fā)現(xiàn)工作的積極性，從而最終達到提高患者發(fā)現(xiàn)的目的。

2.經(jīng)費保障：為提高患者的發(fā)現(xiàn)率和縮短患者診斷延遲時間，減少肺結(jié)核患者對周圍人群的傳播，政府應(yīng)提供患者發(fā)現(xiàn)經(jīng)費，或從基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中列支部分經(jīng)費，保證對患者主動篩查工作的開展。經(jīng)費應(yīng)包括篩查對象的胸部X線攝影檢查費(包括普通胸片和DR)、細菌學(xué)檢查費、患者就診的交通費和伙食補助費、工作人員的入戶篩查和追蹤補助費，以及開展健康教育所需的費用，等等。

志謝 在本稿的起草過程中王擷秀、劉劍君、王黎霞、張慧、劉小秋、陳偉、逄宇、馬永成、袁燕莉、王曉萌、劉飛鷹、趙曉、白麗瓊、王毳和吳建林等專家在撰寫稿件的過程中，多次參與討論和修改，為此做出了重大的貢獻。

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(本文編輯：薛愛華)

Development and recommendation of casefing models for pulmonary tuberculosis

JIANGShi-wen,CHENGJun,LIXue,ZHANGCan-you.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

Correspondingauthor:JIANGShi-wen,Email：jiangsw@chinatb.org

This paper introduces the development of casefing models for pulmonary tuberculosis in global and in China. Based on the research results of case finding models for pulmonary tuberculosis in China, the recommendations of case finding models for pulmonary tuberculosis are provided in China.

Tuberculosis, pulmonary/diagnosis； Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Mass screening； Patient transfer

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.003

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

姜世聞，Email:jiangsw@chinatb.org

2015-09-02)