姜世聞 王黎霞

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重視患者主動發(fā)現(xiàn)策略提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平

姜世聞 王黎霞

主動發(fā)現(xiàn)是指由衛(wèi)生主管部門或醫(yī)療衛(wèi)生保健單位組織社區(qū)人群接受與肺結(jié)核有關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查, 以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，包括普查和重點人群檢查。如何恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用主動發(fā)現(xiàn)策略提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平在結(jié)核病控制工作中尤為重要。

一、重視和加強(qiáng)主動發(fā)現(xiàn)策略是全球防治結(jié)核病的趨勢

2013年，WHO發(fā)布了《活動性結(jié)核病系統(tǒng)篩查——原則和推薦》[1]一書，認(rèn)為在結(jié)核病高危人群中開展系統(tǒng)篩查，是對被動發(fā)現(xiàn)方式的有效補(bǔ)充；但是需要權(quán)衡篩查的風(fēng)險、費(fèi)用與潛在的收益之間的關(guān)系。2014年WHO發(fā)布的全球2015年后消除結(jié)核病策略中增加了結(jié)核病患者主動發(fā)現(xiàn)策略，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的重要性。早期發(fā)現(xiàn)有助于減少結(jié)核病的傳播風(fēng)險、不佳治療效果、不良健康后遺癥，以及不利的社會和經(jīng)濟(jì)后果[2]。對結(jié)核病患者的家庭密切接觸者和其他密切接觸者、HIV感染者在每一次就診時，既往和目前有矽塵暴露的人員，在監(jiān)獄和其他教化場所人員，對胸部X線攝影顯示有纖維性病變者，以及高危人群應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)篩查。優(yōu)先推薦新的分子檢測技術(shù)，并輔以胸部X線攝影等篩查工具和手段，以便對細(xì)菌學(xué)和(或)生物學(xué)檢查陽性和陰性的肺結(jié)核和兒童結(jié)核病患者進(jìn)行及時診斷。

二、我國肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)策略的發(fā)展

1956年3月2月，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于結(jié)核病防治工作的指示》，指出：對學(xué)齡前兒童及保健機(jī)構(gòu)、小學(xué)校、公共交通、食品制造、理發(fā)等從業(yè)人員, 必須進(jìn)行結(jié)核病定期檢查。結(jié)核病防治工作從城市及團(tuán)體開始，即利用有限資源最大程度地保障人民健康[3]。因為這個時期的防癆工作以企事業(yè)單位團(tuán)體為主要對象，稱之為“團(tuán)體防癆”，以后在全國發(fā)展迅速。20世紀(jì)90年代，我國政府與世界銀行達(dá)成協(xié)議，確立傳染病與地方病控制項目(即衛(wèi)V項目)[4]，在13個省實施世界銀行貸款結(jié)核病控制項目。患者發(fā)現(xiàn)的方式由團(tuán)體健康檢查的主動發(fā)現(xiàn)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐虬Y就診的被動發(fā)現(xiàn)方式。2003年起，我國將這一發(fā)現(xiàn)策略在全國開始應(yīng)用[5]。篩查對象為咳嗽、咯痰≥3周，或有咯血或血痰的肺結(jié)核可疑癥狀者。發(fā)現(xiàn)方式主要是因癥就診和因癥推薦。2008年開始，我國也已逐漸開始了對部分人群的主動篩查工作?！吨袊Y(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[6]要求：在全國范圍內(nèi)開展涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者的癥狀篩查工作；原衛(wèi)生部于2011年要求在全國AIDS流行的重點縣(區(qū))開展HIV病毒感染者和AIDS患者的結(jié)核病癥狀篩查工作[7]。原衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合提出對入學(xué)新生進(jìn)行肺結(jié)核體檢[8]。國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知》要求對在監(jiān)獄羈押人群進(jìn)行結(jié)核病檢查[7]。2013年原衛(wèi)生部發(fā)布的《結(jié)核病防治管理辦法》[9]規(guī)定：應(yīng)重點做好從事結(jié)核病防治的醫(yī)療衛(wèi)生人員、食品、藥品、化妝品從業(yè)人員、《公共場所衛(wèi)生管理條例》中規(guī)定的從業(yè)人員、各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的教職員工及學(xué)校入學(xué)新生、接觸粉塵或有害氣體的企業(yè)人員、乳牛飼養(yǎng)業(yè)從業(yè)人員和其他易使肺結(jié)核擴(kuò)散人員等重點人群的肺結(jié)核篩查工作。

為制定適宜我國國情的“十三五”規(guī)劃肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)策略，筆者通過“十二五”科技重大專項科研項目，開展了肺結(jié)核主動發(fā)現(xiàn)策略的探討和研究工作。此項研究包括在老年人、糖尿病患者、肺結(jié)核密切接觸者、HIV感染者和AIDS患者、既往結(jié)核病患者[10]等人群中進(jìn)行結(jié)核病篩查。以上研究結(jié)果對我國制定適宜我國國情的“十三五”規(guī)劃主動發(fā)現(xiàn)策略，提供了可借鑒的經(jīng)驗和成果。對于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治愈肺結(jié)核患者具有重要意義。

三、我國開展肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)的建議

為了指導(dǎo)我國科學(xué)合理地開展肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)工作，借鑒WHO活動性肺結(jié)核患者主動篩查的原則和建議的指導(dǎo)性文件，參考本期刊出的專家筆談[11]，結(jié)合我國結(jié)核病防治工作的實際狀況和主動發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果，提出以下建議。

(一)繼續(xù)保持和完善已經(jīng)實施的主動發(fā)現(xiàn)策略

1. 在社區(qū)開展主動的肺結(jié)核可疑癥狀篩查：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)該對前來就診的患者詢問是否有肺結(jié)核可疑癥狀并進(jìn)行初診登記。對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者，應(yīng)及時推薦到縣(區(qū))級結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

2. 在學(xué)校開展肺結(jié)核篩查工作：幼兒園、小學(xué)、初中新生入學(xué)體檢需詢問是否有結(jié)核病密切接觸史和肺結(jié)核可疑癥狀，對有結(jié)核病密切接觸史者開展PPD試驗檢測，對有癥狀者進(jìn)行胸片檢查；高中和大學(xué)新生入學(xué)必須進(jìn)行體檢(PPD檢測或胸片檢查)，對試驗強(qiáng)陽性者(硬結(jié)平均直徑≥15 mm或有水泡者)必須進(jìn)行胸部X線攝影檢查。

3. 對涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者開展肺結(jié)核篩查：對確定為密切接觸者后應(yīng)該立即進(jìn)行癥狀篩查或胸部X線攝影檢查，以后每6個月進(jìn)行1次檢查，到第2年年底為止。

4. 對HIV感染者和AIDS患者開展肺結(jié)核篩查：AIDS防治機(jī)構(gòu)應(yīng)通過問診，對HIV感染者和AIDS患者常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者，應(yīng)進(jìn)一步接受結(jié)核病相關(guān)檢查并明確診斷。

5. 在羈押人群中開展肺結(jié)核篩查：對羈押人群開展入監(jiān)(所)體檢、定期體檢、因癥就診和肺結(jié)核密切接觸者檢查。

(二)需要增加的主動發(fā)現(xiàn)策略

1. 在老年人群和糖尿病患者中開展肺結(jié)核篩查：建議對老年人和糖尿病患者每年進(jìn)行1次癥狀篩查或胸部X線攝影檢查；對肺結(jié)核可疑癥狀者或胸部X線攝影檢查異常者進(jìn)行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷。

2. 在既往結(jié)核病患者中開展肺結(jié)核篩查：既往結(jié)核病患者在完成最近的治療后建議連續(xù)接受2年的篩查，排除結(jié)核病的診斷后可不再接受篩查。篩查方式為癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，每年1次；對肺結(jié)核可疑癥狀者或胸部X線攝影檢查異常者進(jìn)行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷。

(三)落實相關(guān)的輔助策略和技術(shù)

1.加強(qiáng)結(jié)核病防治健康教育，促進(jìn)有癥狀者主動就診。加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)與健康教育機(jī)構(gòu)的合作，多方爭取健康促進(jìn)資源。如利用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的資源，對大眾開展結(jié)核病防治健康促進(jìn)活動，向社會大眾普及結(jié)核病防治核心信息。

2.廣泛應(yīng)用現(xiàn)有的新診斷技術(shù)及工具，及時發(fā)現(xiàn)并診斷肺結(jié)核。2013年WHO首次將分子生物學(xué)快速診斷試劑列為除痰涂片和培養(yǎng)之后的第三類細(xì)菌學(xué)診斷證據(jù)[12]。推廣使用線性探針技術(shù)(LPA)用于耐多藥肺結(jié)核患者的快速診斷，全自動病原體快速檢測系統(tǒng)(GeneXpert)和環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增(LAMP)技術(shù)用于診斷肺結(jié)核[13]。

3.在開展主動發(fā)現(xiàn)時，一定要落實好患者治療管理，確保治療的依從性。開展主動發(fā)現(xiàn)要做好質(zhì)量保證工作，保證受檢率和診斷質(zhì)量。主動發(fā)現(xiàn)工作一定要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主動性和積極性。

為探索中國肺結(jié)核患者的主動發(fā)現(xiàn)策略，中國防癆協(xié)會結(jié)核病控制專業(yè)委員會為《中國防癆雜志》組織了本期重點號，內(nèi)容涵蓋了關(guān)于肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式的進(jìn)展與建議，既往結(jié)核病患者中肺結(jié)核患病狀況及發(fā)現(xiàn)策略研究，我國不同地區(qū)老年人口結(jié)核病患病情況的調(diào)查分析，大眾人群、結(jié)核病患者和密切接觸者知曉率分析等論著和專家筆談。內(nèi)容豐富、立題新穎，具有很強(qiáng)的學(xué)術(shù)指導(dǎo)性和實用性，對于加強(qiáng)我國結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作、提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平具有十分重要的意義。

[1] World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis principles and recommendations. WHO/HTM/TB/2013.04.Geneva： World Health Organization, 2013.

[2] World health organization. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015[EB/OL]. Geneva: World Health Organization, 2013 [2015-08-19]. http://www.who.int/tb/post2015_tbstrategy.pdf?ua=1.

[3] 戴志澄,肖東樓,萬利亞.中國防癆史.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[4] 蔡紀(jì)明，陳賢義.中國結(jié)核病控制工作典范.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2002年版). 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司，2003.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[7] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳．全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知[EB/OL].北京：中華人民共和國國務(wù)院辦公廳，2011(2011-12-06)[2015-08-16]．http：//www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content＿2012869．6.shtml．

[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部.《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》的通知[EB/OL].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2010(2010-08-16)[2015-08-16]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/gongwen/list_8.shtml.

[9] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 結(jié)核病防治管理辦法[EB/OL]. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2013(2013-03-06)[2015-08-16]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/bmgz/lists.shtml.

[10] 成君，趙飛，夏愔愔，等. 既往結(jié)核病患者中肺結(jié)核患病狀況及發(fā)現(xiàn)策略研究.中國防癆雜志， 2015,37(10)：1024-1029.

[11] 姜世聞，成君，李雪，等. 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式的進(jìn)展與建議.中國防癆雜志，2015,37(10)：1012-1020.

[12] World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis—2013 revision. WHO/HTM/TB/2013.2. Geneva: World Health Organization, 2013.

[13] World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnostics: policy framework. WHO/HTM/TB/2015.11. Geneva: World Health Organization, 2015.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.001

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

王黎霞，Email:wanglx@chinatb.org

2015-09-07)