徐彩紅 王黎霞 李仁忠 阮云洲 蘇偉 富韻婷 陳明亭

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我國(guó)耐多藥結(jié)核病控制策略概述

徐彩紅 王黎霞 李仁忠 阮云洲 蘇偉 富韻婷 陳明亭

結(jié)核病是危害人類生命健康的慢性傳染性疾病。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一, 也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的27個(gè)耐多藥及廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。結(jié)核病控制尤其是耐多藥結(jié)核病控制形勢(shì)不容樂(lè)觀，經(jīng)過(guò)試點(diǎn)我國(guó)初步形成了以加強(qiáng)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略為基石，主要包含政府承諾、患者發(fā)現(xiàn)及治療管理、藥品供應(yīng)、登記報(bào)告、感染控制和健康教育等具有中國(guó)特色的耐多藥結(jié)核病控制策略。

結(jié)核, 抗多種藥物性/預(yù)防和控制； 登記； 健康教育

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，自20世紀(jì)90年代以來(lái)，全球結(jié)核病疫情回升，中國(guó)在全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位居第二。耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)是疫情回升的主要原因之一，中國(guó)在全球耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中也位居第二，耐多藥結(jié)核病防治工作已經(jīng)成為我國(guó)結(jié)核病防治工作中刻不容緩的重要工作之一。我國(guó)在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》后5年的工作計(jì)劃中明確提出要開(kāi)展耐多藥結(jié)核病患者診療工作試點(diǎn)，并逐步探索適合中國(guó)國(guó)情的耐多藥結(jié)核病控制策略。在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》中明確要求：到2015年以地市為單位開(kāi)展耐多藥結(jié)核病診療工作的覆蓋面要達(dá)到50%。筆者簡(jiǎn)要敘述了世界衛(wèi)生組織關(guān)于耐多藥結(jié)核病控制策略的由來(lái)、發(fā)展和完善過(guò)程，敘述了我國(guó)耐多藥結(jié)核病控制策略的形成、發(fā)展過(guò)程及其在結(jié)核病防治工作中的重要意義，并描述了耐多藥結(jié)核病控制策略實(shí)施取得的可喜成效，同時(shí)也初步分析了我國(guó)耐多藥結(jié)核病控制策略實(shí)施面臨的困難和挑戰(zhàn)。

一、從結(jié)核病到耐多藥結(jié)核病控制策略的演變

1.結(jié)核病控制策略：肺結(jié)核不僅嚴(yán)重影響患者個(gè)體的身體健康，而且還會(huì)造成在社區(qū)的傳播；控制結(jié)核病最有效的措施是積極發(fā)現(xiàn)、治療并治愈肺結(jié)核患者。20世紀(jì)70—80年代由國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)盟的Karel Styblo提出DOTS策略[1]，該策略主要包括5個(gè)方面的內(nèi)容：政府承諾；利用痰涂片顯微鏡檢查為主的方式發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者；對(duì)涂片陽(yáng)性的傳染性肺結(jié)核患者，實(shí)行全程督導(dǎo)下的治療管理；建立持續(xù)不間斷的免費(fèi)抗結(jié)核藥物供應(yīng)系統(tǒng)；建立統(tǒng)一的結(jié)核病患者的登記、報(bào)告和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)[2]。經(jīng)過(guò)多年在各國(guó)的試點(diǎn)推廣經(jīng)驗(yàn)表明，DOTS策略可以最大程度地發(fā)現(xiàn)傳染源，幾乎可以治愈所有新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者；患者無(wú)需住院治療，治療費(fèi)用低。1994年世界衛(wèi)生組織宣布DOTS策略是遏制結(jié)核病傳播的最符合成本-效益的控制策略，并推薦將DOTS策略作為全球結(jié)核病控制策略[3]。DOTS策略在全球范圍的推廣，使全球尤其是中國(guó)結(jié)核病防控取得了巨大的進(jìn)展，我國(guó)自1991年引入DOTS策略，到2005年DOTS覆蓋率達(dá)到100%，涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率達(dá)到了85%以上，治療成功率達(dá)到了94%[4]。1990—2010年間，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率下降65%，菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率下降48%，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率下降28%[5]。盡管如此，據(jù)2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料結(jié)果顯示，我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很重，耐多藥率高于全球水平，結(jié)核病患病率地區(qū)間不平衡，無(wú)癥狀的患者例數(shù)增加。提示我們結(jié)核病防治工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)和完善，尤其是結(jié)核病防治健康教育，患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和登記等環(huán)節(jié)需要提高工作質(zhì)量，從而進(jìn)一步提高患者發(fā)現(xiàn)和治愈率[6]。

2006年3月17日，為大幅度降低全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)，世界衛(wèi)生組織和全球遏制結(jié)核病伙伴提出了新的遏制結(jié)核病控制策略。該策略致力于如何繼續(xù)加強(qiáng)結(jié)核控制活動(dòng)，同時(shí)也解決應(yīng)對(duì)Mtb與HIV合并感染及耐多藥性結(jié)核病的擴(kuò)散問(wèn)題。其核心是DOTS策略，也對(duì)DOTS策略的實(shí)施及其公平性和質(zhì)量方面的制約做出反應(yīng)，目的是確保所有結(jié)核病患者均能獲得診斷和治療。具體內(nèi)容包括6個(gè)部分：一是高質(zhì)量DOTS的擴(kuò)展和加強(qiáng)；二是應(yīng)對(duì)Mtb與HIV雙重感染，MDR-TB和其他挑戰(zhàn)；三是增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)力；四是動(dòng)員所有衛(wèi)生服務(wù)提供者的參與；五是調(diào)動(dòng)結(jié)核病患者和社區(qū)能動(dòng)性；六是加強(qiáng)和促進(jìn)科學(xué)研究[7]。

2.耐多藥結(jié)核病控制策略：耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生有微生物、臨床醫(yī)護(hù)人員、結(jié)核病患者，以及患者管理和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多方面的原因。從微生物方面看，耐藥性是Mtb基因突變引起的抗結(jié)核藥物效力降低造成的；從臨床醫(yī)護(hù)人員方面看，藥物組合不合理、藥物劑量不足或者服藥方法不當(dāng)，以及療程不足或者間斷用藥、不正確的治療都會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病患者體內(nèi)的耐藥突變菌成為優(yōu)勢(shì)菌[8]；從結(jié)核病患者方面看，沒(méi)有按時(shí)、定量服藥也極易導(dǎo)致體內(nèi)耐藥突變菌發(fā)展成為優(yōu)勢(shì)菌；宿主的免疫機(jī)制、基因易感性，甚至營(yíng)養(yǎng)狀況都會(huì)影響耐藥的產(chǎn)生[9]；抗結(jié)核藥物供應(yīng)不足或者質(zhì)量不佳，也會(huì)因?yàn)樗幬锷锢枚鹊蛯?dǎo)致療效差進(jìn)而產(chǎn)生耐藥；規(guī)劃政策不落實(shí)或者落實(shí)不到位也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥；患者經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致治療中斷等均會(huì)導(dǎo)致耐藥的發(fā)生[10]。此外，耐藥菌株在人群中的播散也是新耐藥患者的重要來(lái)源[11]。

為了積極應(yīng)對(duì)耐藥結(jié)核病，1998年4月世界衛(wèi)生組織在馬薩諸塞州坎布里奇會(huì)議上, 首次提出“DOTS-Plus” 概念(即針對(duì)耐多藥結(jié)核病的控制策略)[12]。隨后，世界衛(wèi)生組織在檢索、綜合和分類相關(guān)證據(jù)后[13-14]，分別在2006版、2008緊急修訂版、2011更新版耐藥結(jié)核病規(guī)劃指南，以及《2014年耐藥結(jié)核病規(guī)劃指南伙伴手冊(cè)》(簡(jiǎn)稱“《2014指南》”)[15]中全面闡述了有關(guān)耐藥結(jié)核病診斷、治療及管理等策略,該策略的核心主要包括如下內(nèi)容：(1)持續(xù)不變的政府承諾。持續(xù)不變的政府承諾是建立并維持其他4個(gè)基本要素的根本，將耐藥結(jié)核病管理整合到國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃中需要長(zhǎng)期的資金投入和強(qiáng)有力領(lǐng)導(dǎo)的良好環(huán)境。這一良好的環(huán)境包括充足的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人力資源建設(shè)和維持、參與方之間的合作、必要的法律、合理的結(jié)核病控制規(guī)范，以及有質(zhì)量保證的二線抗結(jié)核藥物供應(yīng)，并且必須加強(qiáng)國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃，預(yù)防產(chǎn)生更多的耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病。(2)通過(guò)有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)正確地診斷耐藥結(jié)核病的患者發(fā)現(xiàn)策略?？梢愿鶕?jù)各國(guó)耐藥結(jié)核病的流行情況和實(shí)驗(yàn)室能力有所不同，制定適宜本國(guó)的耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)策略。2006—2008版指南主要強(qiáng)調(diào)通過(guò)有質(zhì)量保證的傳統(tǒng)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)開(kāi)展耐藥結(jié)核病的診斷，根據(jù)各地實(shí)際情況可以對(duì)所有的結(jié)核病患者進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，也可以只對(duì)那些具有高耐藥風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行檢測(cè)。在廣泛耐藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重的地區(qū)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該開(kāi)展對(duì)二線注射劑及氟喹諾酮類藥物的藥敏試驗(yàn)。2011更新版和《2014指南》中推薦在有條件的地區(qū)使用新診斷技術(shù)。(3)正確的患者管理下合理使用二線抗結(jié)核藥物的治療策略。合理的治療策略包括最佳化療方案的設(shè)計(jì)、以患者為中心的直接面試下督導(dǎo)服藥管理，以及對(duì)于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和管理。根據(jù)各國(guó)的實(shí)際情況選擇個(gè)體化療方案或者標(biāo)準(zhǔn)化療方案。根據(jù)可用床位數(shù)量、醫(yī)院和門診醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等因素選擇門診或者住院治療。2006—2008版指南建議采用早期住院的治療模式，建議強(qiáng)化期6個(gè)月，全療程為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后18個(gè)月；2011更新版和《2014指南》中建議以社區(qū)治療為主要模式，并將強(qiáng)化期延長(zhǎng)至8個(gè)月，對(duì)于首次進(jìn)行耐多藥肺結(jié)核治療的患者總療程為20個(gè)月。(4)有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)。二線抗結(jié)核藥物的管理非常復(fù)雜，尤其是使用個(gè)體化治療方案時(shí)。由于不良反應(yīng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果延遲及治療效果不佳，經(jīng)常需調(diào)整藥物。因此，應(yīng)該在藥物預(yù)期使用前的6個(gè)月或更早就開(kāi)始考慮藥物供應(yīng)問(wèn)題，而且要盡可能準(zhǔn)確地估計(jì)藥物的需求。(5)建立標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)耐多藥結(jié)核病防治工作開(kāi)展情況及治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行監(jiān)控。系統(tǒng)監(jiān)控內(nèi)容包括患者登記分類、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、治療方案、隨訪情況，以及患者治療24個(gè)月后的轉(zhuǎn)歸。

耐多藥結(jié)核病控制策略的每個(gè)要素都較普通結(jié)核病更復(fù)雜、花費(fèi)更高，但是對(duì)耐藥結(jié)核病的關(guān)注通常會(huì)加強(qiáng)現(xiàn)有的國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃。

二、我國(guó)耐多藥結(jié)核病控制策略

我國(guó)利用中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目、中國(guó)衛(wèi)生部-蓋茨基金會(huì)結(jié)核病項(xiàng)目等，在部分地區(qū)開(kāi)展了耐多藥結(jié)核病防治工作試點(diǎn)。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，編寫下發(fā)了《耐多藥結(jié)核病防治管理工作方案》(簡(jiǎn)稱“《工作方案》”)[16]，供各地開(kāi)展耐多藥結(jié)核病防治工作參考。《工作方案》對(duì)中國(guó)的耐多藥結(jié)核病控制策略進(jìn)行了詳細(xì)闡述,其核心思想來(lái)源于世界衛(wèi)生組織《2014指南》；但我國(guó)更加強(qiáng)調(diào)政府承諾、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與防控機(jī)構(gòu)合作(簡(jiǎn)稱“醫(yī)防合作”)，以及健康教育等。

1.政府承諾：政府承諾主要體現(xiàn)在對(duì)于耐多藥結(jié)核病防治所需的政策、經(jīng)費(fèi)、人力資源和設(shè)施的保障。原則上以減輕耐多藥結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為主。耐多藥結(jié)核病防治需要各級(jí)政府落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”)部門出臺(tái)相關(guān)文件將耐多藥結(jié)核病診療經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷；要求各地將耐多藥結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃；各級(jí)衛(wèi)生行政部門需要出臺(tái)相關(guān)文件，確定疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)并且明確工作機(jī)制。逐步形成以患者為中心，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的耐多藥結(jié)核病防治服務(wù)體系[17]。

2.患者發(fā)現(xiàn)：我國(guó)耐多藥結(jié)核病的篩查對(duì)象主要包括5類高危人群：慢性排菌患者和(或)復(fù)治失敗患者；密切接觸耐多藥結(jié)核病患者的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者；初治失敗患者；復(fù)發(fā)和返回的患者；治療3個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)患者。在科技部重大專項(xiàng)及中國(guó)衛(wèi)生部-蓋茨基金會(huì)項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)，探索了對(duì)全部涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行篩查，我國(guó)也鼓勵(lì)有條件的地區(qū)對(duì)全部涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行篩查。發(fā)現(xiàn)方式包括被動(dòng)發(fā)現(xiàn)和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)兩種方式。被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式主要包括轉(zhuǎn)診或到縣(區(qū))級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)就診、直接到省級(jí)或者地(市)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的耐多藥結(jié)核病可疑者，轉(zhuǎn)診到本縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和(或)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)是指對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的家庭成員、同學(xué)和同事等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行痰涂片檢查，如果確診為涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)采用簡(jiǎn)單法分枝桿菌分離培養(yǎng)法，藥敏試驗(yàn)采用比例法。

在有條件的地區(qū)，可以積極推廣使用分子生物學(xué)的快速診斷技術(shù)。目前，基因芯片、線性探針技術(shù) (line probe assay,LPA)、熒光定量PCR(GeneXpert系統(tǒng))等技術(shù)已經(jīng)在中國(guó)注冊(cè)，多個(gè)實(shí)施性研究證明了這些技術(shù)的有效性，快速診斷技術(shù)的使用大大縮短了診斷和治療延誤，避免和減少了患者在等待診斷期間失去聯(lián)系和死亡[18]，我國(guó)將逐步在全國(guó)范圍內(nèi)推廣使用快速診斷技術(shù)。

3.患者治療：我國(guó)耐多藥結(jié)核病治療采取標(biāo)準(zhǔn)化治療和個(gè)體化治療相結(jié)合的治療策略。標(biāo)準(zhǔn)化治療方案是指在缺乏個(gè)體化藥敏試驗(yàn)的情況下，根據(jù)有代表性的患者群體耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的治療方案，同一組或同一類別的所有患者使用同一治療方案[8]。我國(guó)針對(duì)耐多藥結(jié)核病采用的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為6Z-Km(Am，Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto/186Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto，針對(duì)廣泛耐藥結(jié)核病采用的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為12Z-Cm-Mfx-Cs(Pto)-Clr Amx/Clv/18Z-Mfx-Cs(Pto)-Clr-Amx/Clv[9]。不適宜采用標(biāo)準(zhǔn)化治療的耐多藥結(jié)核病患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和既往抗結(jié)核藥物使用史，設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)治療方案或個(gè)體化治療方案，治療方案的制定和更改，需經(jīng)地市專家小組討論確定。對(duì)每例納入治療的耐多藥結(jié)核病患者需要進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括痰涂片、培養(yǎng)、肝腎功能、尿常規(guī)檢查等，強(qiáng)化期每個(gè)月進(jìn)行1次相關(guān)檢查，繼續(xù)期每2個(gè)月進(jìn)行1次相關(guān)檢查[9]。

4.藥物供應(yīng)：我國(guó)耐多藥結(jié)核病治療使用的藥物來(lái)源于國(guó)外進(jìn)口和國(guó)內(nèi)二線抗結(jié)核藥物。其中中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目的患者采用國(guó)際采購(gòu)的二線抗結(jié)核藥物，其他患者采用國(guó)產(chǎn)二線抗結(jié)核藥物。藥物供應(yīng)的核心內(nèi)容是：第一，保證藥物的質(zhì)量，在藥物供應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，都要按照要求進(jìn)行，包括儲(chǔ)存、運(yùn)輸，還有患者取藥后(居家服藥)也要按照要求保存好。第二，是要保證患者服藥過(guò)程中沒(méi)有中斷或者缺貨。

5.登記報(bào)告系統(tǒng)：自2006年開(kāi)始中國(guó)開(kāi)始在全球基金項(xiàng)目地區(qū)推廣使用耐多藥結(jié)核病紙質(zhì)報(bào)告系統(tǒng)，包括可疑者登記本、患者登記本、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果登記本，以及季報(bào)表等。通過(guò)紙質(zhì)報(bào)表的逐級(jí)上報(bào)，國(guó)家能夠掌握各地耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療的進(jìn)展情況。為了實(shí)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病患者信息的實(shí)時(shí)上報(bào)和統(tǒng)計(jì)，自2010年開(kāi)始我國(guó)在結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中增加了耐多藥結(jié)核病防治子模塊，系統(tǒng)包括耐多藥患者信息數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)報(bào)表等功能，通過(guò)該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和地市級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)之間耐多藥結(jié)核病的信息傳遞，能夠及時(shí)對(duì)耐多藥患者進(jìn)行追蹤、登記和治療管理，從而加強(qiáng)對(duì)整個(gè)耐多藥結(jié)核病防治工作的監(jiān)控。自2010年至2014年6月，紙質(zhì)報(bào)表和電子報(bào)表并行使用；自2014年7月開(kāi)始，耐多藥結(jié)核病登記報(bào)告取消紙質(zhì)報(bào)表，全部采用電子化登記報(bào)告。

6.患者管理：根據(jù)我國(guó)國(guó)情對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者采用住院治療和門診治療相結(jié)合的治療方式，耐多藥結(jié)核病患者治療初期需要住院治療2個(gè)月左右?；颊叱鲈汉?，都應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下，完成全部治療過(guò)程。對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者治療過(guò)程中的心理支持、督導(dǎo)訪視、直接面試下的服藥及注射藥物等，這些手段都是患者管理過(guò)程中醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助患者的醫(yī)療行為?；颊吖芾硎菂f(xié)助患者完成療程的一個(gè)關(guān)鍵步驟?；颊叻幍恼麄€(gè)過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，一次服用的藥物也多，容易發(fā)生不良反應(yīng)。而一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)需要妥善處理，因此，特別強(qiáng)調(diào)耐多藥結(jié)核病患者一定要有醫(yī)護(hù)人員或者是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的督導(dǎo)員進(jìn)行全程關(guān)注、協(xié)助和督導(dǎo)。

7.感染控制：耐多藥肺結(jié)核感染控制措施主要由組織管理措施、環(huán)境和工程控制、個(gè)人防護(hù)三部分組成。組織管理措施方面要求組建結(jié)核病感染控制管理委員會(huì)；制訂結(jié)核病感染控制計(jì)劃；制訂醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染控制人力資源發(fā)展計(jì)劃；開(kāi)展結(jié)核病感染控制培訓(xùn)；評(píng)估各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的感染風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)耐多藥肺結(jié)核防治地區(qū)的工作開(kāi)展常規(guī)督導(dǎo)和評(píng)估活動(dòng)；健全規(guī)章制度和工作規(guī)范等。環(huán)境和工程控制要求耐多藥肺結(jié)核傳播的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)相對(duì)集中，按要求實(shí)現(xiàn)良好通風(fēng)，并處于整個(gè)建筑群的下風(fēng)向，遠(yuǎn)離普通病房和生活區(qū)，以防止區(qū)域間空氣交叉污染等。個(gè)人防護(hù)方面要求醫(yī)務(wù)人員在接觸耐多藥肺結(jié)核患者(或可疑者)時(shí)應(yīng)佩帶醫(yī)用防護(hù)口罩，耐多藥肺結(jié)核患者應(yīng)佩戴外科口罩，門診就診的耐多藥肺結(jié)核可疑者也應(yīng)佩戴外科口罩。

8.健康教育：健康教育是指對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者及家屬有針對(duì)性地開(kāi)展住院前、住院期間及住院后進(jìn)行有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育；提高患者對(duì)耐多藥肺結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性，從而積極配合醫(yī)生完成治療療程。

三、我國(guó)耐多藥結(jié)核病防治策略初顯成效

我國(guó)在2006—2013年主要依靠中國(guó)全球基金項(xiàng)目、中國(guó)衛(wèi)生部-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)等項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)開(kāi)展耐多藥結(jié)核病控制項(xiàng)目，自2013年開(kāi)始逐步將耐多藥結(jié)核病防治工作經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)療改革(簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”)重大專項(xiàng)結(jié)核病防治項(xiàng)目，支持包括實(shí)驗(yàn)室診斷能力建設(shè)、耐藥監(jiān)測(cè)、耐藥可疑者篩查、菌株運(yùn)輸，以及治療管理補(bǔ)助等方面的工作經(jīng)費(fèi)。2012年衛(wèi)生部、財(cái)政部和民政部三部委聯(lián)合發(fā)文，要求新農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的實(shí)際補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到各省(區(qū)、市)限定費(fèi)用的70%左右，醫(yī)療救助基金對(duì)于符合條件的困難群眾大病的實(shí)際補(bǔ)償比例要達(dá)到20%左右[19]。通過(guò)中央財(cái)政和醫(yī)保結(jié)合實(shí)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)得到充分保障。

我國(guó)自2006年開(kāi)始，首先在湖北武漢和廣東深圳開(kāi)展耐多藥結(jié)核病防治工作，然后逐步在全國(guó)范圍內(nèi)擴(kuò)展。截止到2014年底，以地市為單位開(kāi)展耐多藥結(jié)核病規(guī)范診療管理的地市達(dá)176個(gè)，占52.9%(176/333)，提前實(shí)現(xiàn)國(guó)家“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃要求的截止2015年底以地市為單位覆蓋率達(dá)到50%的指標(biāo)。

2006年至2014年底我國(guó)30個(gè)省(直轄市、自治區(qū))(不包括港澳臺(tái)地區(qū))共篩查耐多藥結(jié)核病可疑者166 453例，確診耐多藥結(jié)核病患者15 458例，納入治療10 208例(表1)。

表1 2006—2014年我國(guó)耐多藥結(jié)核病患者篩查、診斷和治療情況

注 表中數(shù)據(jù)來(lái)自于全球基金項(xiàng)目總結(jié)材料

表2 2010至2014年上半年我國(guó)耐多藥結(jié)核病患者治療24個(gè)月后的轉(zhuǎn)歸情況

注 表中數(shù)據(jù)來(lái)自于全球基金項(xiàng)目總結(jié)材料；“其他”指不能列入治愈、完成治療、失敗、丟失和死亡的患者轉(zhuǎn)歸

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年至2014年6月，我國(guó)共有2733例耐多藥結(jié)核病患者完成療程，治療成功率達(dá)到53.2%(1389/2612)(表2)，高于全球水平的48%[20]?？傮w來(lái)看，我國(guó)耐多藥結(jié)核病防治策略比較適合中國(guó)國(guó)情，并且已經(jīng)取得初步的成效。

四、我國(guó)耐多藥結(jié)核病控制的困難與挑戰(zhàn)

盡管我國(guó)耐多藥結(jié)核病防治策略初現(xiàn)成效，但仍存在一些不足，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.患者負(fù)擔(dān)仍然較重：耐多藥肺結(jié)核患者治療周期長(zhǎng)、難度大、不良反應(yīng)多，費(fèi)用高，盡管我國(guó)中央轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)提供了一定的工作經(jīng)費(fèi)，也要求各地醫(yī)療保險(xiǎn)解決患者的診療費(fèi)用；但地區(qū)間存在較大差異，在部分經(jīng)濟(jì)狀況較差、醫(yī)保政策落實(shí)不到位的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題仍是導(dǎo)致患者拒絕治療和中途退出的重要因素。

2.快速診斷技術(shù)推廣使用存在一定難度：目前，我國(guó)開(kāi)展耐多藥結(jié)核病診療的大部分縣區(qū)已經(jīng)配備GeneXpert系統(tǒng)，地市級(jí)配備LPA 設(shè)備；但是部分地區(qū)對(duì)于如何統(tǒng)籌、科學(xué)使用各種診斷工具快速診斷耐多藥結(jié)核病尚不清楚；另外，快速診斷試劑價(jià)格較傳統(tǒng)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)昂貴，在一定程度上會(huì)限制其推廣使用。

3.部分地區(qū)高質(zhì)量二線抗結(jié)核藥物的供應(yīng)存在困難：尤其在中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目結(jié)束后，部分地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二線抗結(jié)核藥物品種不全，而且存在初治肺結(jié)核患者使用二線抗結(jié)核藥物的情況。

4.醫(yī)防合作尚需進(jìn)一步加強(qiáng)：部分地區(qū)醫(yī)防合作困難，導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者住院治療及入院、出院的銜接上無(wú)法形成閉環(huán)管理。

五、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)在成功實(shí)施DOTS策略的基礎(chǔ)上，逐步將耐多藥結(jié)核病防治策略納入國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃，并且已經(jīng)取得了可喜的成績(jī)。但是控制耐多藥結(jié)核病仍然任重而道遠(yuǎn)，需要我們采取更加積極有效的措施,以避免更多的耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病患者的出現(xiàn)。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

The control strategy for multidrug resistant tuberculosis in China

XU Cai-hong, WANG Li-xia, LI Ren-zhong, RUAN Yuan-zhou, SU Wei, FU Yun-ting, CHEN Ming-ting.

National Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

Tuberculosis is a chronic infectious disease, which threatens human life and health. China is one of the world’s 22 countries with the high burden of tuberculosis, and is also one of the world’s 27 countries with the high burden of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) and extensive-drug resistant tuberculosis (XDR-TB). The situation of TB control in China is not optimistic, especially the MDR-TB control. The MDR-TB control strategy in China, which is based on DOTS strategy, and includes government commitment, case finding, case treatment and management, drug supply, recording and reporting, infection control and health promotion et al, is initially established through pilot studies.

Tuberculosis, multidrug-resistant/prevention & control； Registries； Health education

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.005

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

陳明亭，Email：chenmt@chinatb.org

2015-07-27)