喻 英，張 倩，王培英

PICC是指經外周靜脈置入的中心靜脈導管，因其具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點已在臨床廣泛應用。但在臨床上常出現因缺乏有效維護和安全管理等原因導致導管功能喪失的情況，由于病人的預定治療尚未結束，不得已被迫拔管，而再次置管不僅增加病人的痛苦和經濟負擔，更易引起醫(yī)療糾紛。本研究采用回顧性調查分析方法，統(tǒng)計我院各科室每月上報的PICC安全監(jiān)測表，對2014年1月—6月我院所有PICC置管病人的置管情況和拔管原因進行分析，旨在減少非正常拔管的發(fā)生，并探討相應的預防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—6月我院住院部39個病區(qū)共收治了1 067例PICC置管病人，其中外院留置430例，本院留置637例；留置時間1d～435d。研究期間拔除PICC導管106例，其中正常拔管（包括病人預定的治療結束后拔除導管或病人死亡拔除導管［1］）79例，意外拔管（指管路意外脫出或者未經過醫(yī)護人員同意，病人或家屬將導管拔除，也包括醫(yī)護人員操作失誤將導管意外拔除［1］）1例，被迫拔管（指根據病情病人仍需中心靜脈給藥，但由于各種原因導致導管功能喪失，不得已而拔除導管）26例；被迫拔管病人中，外科13例，內科13例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 以我院各病區(qū)的靜脈治療護理專業(yè)小組（IV Team）每月上報的PICC／CVC安全監(jiān)測表為原始資料，對被迫拔管的發(fā)生率及發(fā)生原因進行分析。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 被迫拔管發(fā)生率 1 067例PICC病人置管期間發(fā)生被迫拔管26例，占置管總數的2.44%，占拔管總例數的24.53%，被迫拔管發(fā)生率較低［1－3］。

2.2 被迫拔管原因（見表1）

表1 26例病人被迫拔管原因

3 討論

3.1 被迫拔管原因分析

3.1.1 導管相關性血流感染 皮膚細菌經穿刺點沿導管進入體內而引起感染，在置管部位發(fā)生的局部感染、全身感染、潛在感染以及有臨床癥狀的感染都屬于PICC導管相關血流感染，它是制約PICC導管長期使用的主要并發(fā)癥之一，其主要病理基礎是導管腔內生物被膜的形成和微生物定植［4］。本研究中有8例病人在置管期間懷疑有相關性血流感染而被迫拔管，是我院PICC置管病人被迫拔管的最主要原因。感染的發(fā)生可能與病人的基礎疾病、免疫力低下、護士治療操作及換藥時未嚴格執(zhí)行無菌技術操作、輸液附加裝置的使用不規(guī)范有關。據統(tǒng)計，在導管留置時間超過1周后，污染接頭導致的導管相關性血流感染占50%［4］。美國疾病控制中心發(fā)布的《預防血管內導管相關性感染指南》中指出導管接頭是一個已知的導管相關血流感染的來源，無針接頭是一個可產生微生物污染的部位，尤其是機械閥無針輸液接頭，因此指南推薦使用結構簡單的無針輸液接頭，即分隔膜無針密閉式輸液接頭。

3.1.2 導管堵塞 據相關研究報道，導管失去功能中超過40%的案例是由導管堵塞引發(fā)的［5］。本研究中有4例出現導管完全性堵塞，采用負壓溶栓技術未能溶解后被迫拔除，這可能與病人在院外維護不規(guī)范及住院期間長期輸注脂肪乳劑、白蛋白、化療藥物等高滲性藥物未給予正確的沖封管有關。

3.1.3 靜脈炎與導管相關性血栓形成 機械性靜脈炎一般多發(fā)生在置管后的2d～10d內［6］。本研究中2例被迫拔管病人均在置管1周內穿刺處皮膚出現紅腫、硬結、膿性分泌物等靜脈炎的表現，這可能與病人置管側肢體活動、藥物因素、置管時間、病人血管情況有關。肢體過度活動不僅使血管與導管產生摩擦致靜脈內膜損傷引起靜脈炎，還易導致血栓形成，兩者因循環(huán)相加效應而相互影響；此外，血液高凝、血流緩慢兩大高危因素的出現也會加速、加重血栓的形成。本研究中4例病人因血栓形成被迫拔管，其中2例為腫瘤病人，可能與腫瘤細胞膜上可產生少量凝酶引起血小板黏附與凝集使其血液處于高凝狀態(tài)以及長期輸注化療藥物維護不規(guī)范有關；1例病人在院外經頭靜脈置管，提示導管相關性血栓的發(fā)生可能與置管靜脈的選擇有一定的關系。

3.1.4 導管異位 本研究中3例導管異位均為外院置管病人，且病人在外院首次置管后均未行胸部X線片定位，其中1例病人為在外院經過6次化療后出現拔管困難而緊急就診于我院，行胸部X線片檢查示PICC導管尖端異位于腋靜脈內，且于近心端反復回繞3次，行靜脈血管彩超檢查示管路下段有血栓形成且不穩(wěn)定，給予溶栓活血治療、嚴密監(jiān)測凝血功能，待血栓穩(wěn)定后由血管外科醫(yī)師在數字化顯影造影機下巧用導絲引導將其順利拔除。

3.1.5 帶管時間過長 PICC留置時間目前尚無統(tǒng)一定論，有文獻報道，110d～365d為PICC導管的中位保留時間，最長可留置近2年［7］。本組2例被迫拔管病人帶管時間分別為485d、365d，病人家屬考慮到留置時間過長會影響導管功能、增加導管相關性感染的風險而要求拔除。

3.1.6 導管斷裂 本研究有1例病人在治療過程中發(fā)現其留置PICC的外露導管部分有液體滲出，判斷導管的體外部分出現破損斷裂，經請示上級醫(yī)師后立即給予拔除。由于該導管為硅膠材質，分析導管破損斷裂可能與導管固定不當受到牽拉或因推藥用力過大使管腔壁承受的壓強過大而使導管變細變薄進而斷裂有關。

3.1.7 其他 本研究中1例病人由于自身體質原因穿刺部位出現了皮膚潮紅、瘙癢的過敏反應而拔除導管；1例病人因血管解剖畸形致液體輸入不暢，病人感覺不適要求拔除導管。

3.2 預防策略

3.2.1 成立PICC管理小組，加強知識培訓 有研究顯示，培訓有助于提高置管成功率，減少并發(fā)癥，提高護理質量［8］。我院開業(yè)之初即成立了靜脈治療護理專業(yè)小組，由具有豐富置管經驗的護士長擔任小組委員，實施三級質量控制管理。由護士長培訓、指導、監(jiān)督各科室選拔出的靜脈治療護理骨干，各科骨干負責指導各科護士進行日常的PICC換藥、維護、上報置管安全月監(jiān)測表以及收集疑難病例等。此外，作為全省靜脈治療小組的培訓基地，我院多次舉辦省級PICC?？浦R培訓班，普及基本知識，培養(yǎng)專科護士，更新專業(yè)理念，以提高管理質量。

3.2.2 培養(yǎng)?？谱o士，規(guī)范導管維護 我院培養(yǎng)了13名院內PICC維護的專科護士，加強對各科室PICC導管維護工作的規(guī)范，并根據我省現行的PICC維護技術操作標準，結合《臨床護理實踐指南（2011版）》，修訂了中心靜脈導管維護操作標準，包括病人評估、具體維護步驟、維護記錄及沖封管方法等，細化了每個操作環(huán)節(jié)，并嚴格執(zhí)行無菌觀念，確保規(guī)范管理落到實處。

3.2.3 做好全面評估，完善病人資料 圍置管期的全面、有效評估可為置管前的血管選擇、置管過程中的操作方法、置管后的個體化維護方式提供依據，可有效避免各類并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有3例導管異位病人均是在外院置管后未進行任何導管定位檢查后就行靜脈治療導致管路失去正常功能而被迫拔除。為此，我院護理部在制定《PICC置管病人知情同意書》之后又增訂了《PICC拔管風險告知書》，并建立病人置管、維護記錄登記表，詳細記錄病人的基本信息、導管的臂圍、穿刺長度、穿刺點、外露情況及病人皮膚是否出現異常等，由靜脈治療小組骨干每月進行匯總分析，填寫導管安全監(jiān)測表并上報護理部。

3.2.4 制定拔管流程，規(guī)范拔管操作 預防策略僅停留在改進護理操作常規(guī)是遠遠不夠的，防范的意識和思路更應體現在優(yōu)化工作流程的基礎之上。我院護理部提前預警到拔管規(guī)范的重要性，經過多學科專家共同研究討論，由護理部文書質量控制組、靜脈治療組牽頭，共同擬定了《PICC拔管流程》以及《PICC導管相關性血栓的拔管流程》，明確拔管指證和拔管時機。此外，拔管不規(guī)范易引起一系列嚴重并發(fā)癥，如導管斷裂、空氣栓塞等［6］，如未及時干預，將會造成生命危險，因此我院還制定了《PICC導管相關性血栓的應急預案及處理流程》《PICC導管斷裂的應急預案及處理流程》，保證PICC拔管過程的安全。

3.2.5 強調健康教育，重視間歇期的維護 有研究顯示，85%的病人及家屬存在不同程度的心理恐懼，他們擔心因護理不當而導致并發(fā)癥的發(fā)生［9］。因此，在PICC置管病人住院期間，護理人員應經常向其講解PICC護理的重要性及注意事項，示范置管側肢體活動的方法；針對帶管出院的病人，通過發(fā)放導管維護手冊告知病人PICC自我維護知識，部分科室還制定了《出院病人帶管情況說明書》，對每位病人置管的時間、部位、管路基本信息、維護信息進行詳細的記錄，使其出院后仍能得到規(guī)范的護理，以減少因院外維護不便而導致的被迫拔管。此外，我院個別科室還建立了病人出院隨訪制度和微信群，提高出院病人對PICC導管維護的認知度和安全感，保證了對病人的延續(xù)性護理。

4 小結

本研究結果顯示，我院PICC被迫拔管發(fā)生率低于同類文獻的研究結果，說明我院現行的三級質量控制管理模式、培養(yǎng)?？谱o士、規(guī)范操作標準、優(yōu)化工作流程、全面評估PICC置管病人、建立完整檔案、加強健康教育、重視帶管病人安全管理等一系列策略能有效降低PICC被迫拔管的發(fā)生率，延長導管的使用壽命，保證對病人實施全程化、無縫隙管理，提高醫(yī)療安全和護理服務質量。

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［5］ 王萍，張敏，程丕葉.經外周中心靜脈置管的護理體會及并發(fā)癥防治［J］.中國醫(yī)療前沿雜志，2008，3（4）：117－118.

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