田素萍，曾 潔，林彩虹，李 滿

壓瘡是臥床和重癥病人的常見并發(fā)癥［1－3］，久治難愈的慢性傷口成為其臨床特征，治療難度大、時間長、耗費巨大［3，4］。近年來，隨著人口老齡化的到來，老年人皮膚衰退，加之長期臥床、翻身困難等，導(dǎo)致皮膚壓瘡發(fā)生率不斷升高，特別是部分在家中護理的壓瘡病人急劇增加。社區(qū)人員專業(yè)水平不足，而病人家庭難以長期在傷口門診換藥，導(dǎo)致壓瘡長期不愈給病人家庭帶來了沉重的負擔(dān)。為了有效治療居家老人的壓瘡，同時減輕病人家庭的負擔(dān)，我院于2012年3月對門診就診處理的居家老年壓瘡病人采用傷口門診聯(lián)合家庭參與式護理的方式治療壓瘡，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2014年3月在深圳市人民醫(yī)院傷口門診就診的居家老年壓瘡病人46例（96處）為觀察組。選擇采用家庭參與式護理前在傷口門診常規(guī)換藥的老年壓瘡病人72例（138處）為對照組。入選標準：按照歐洲壓瘡專家組（EPUAP）壓瘡分級標準［5］診斷為Ⅱ期～Ⅳ期的壓瘡病人，家屬或病人有積極治療的愿望，病人長期照護者具有小學(xué)以上文化程度，愿意參與傷口換藥。排除標準：終末期病人或家屬不能配合的病人。觀察組：Ⅱ期壓瘡16處，Ⅲ期壓瘡57處，Ⅳ期壓瘡23處（伴骨外露和肌腱外露各6處）；男30例（64處），女16例（32處）；年齡65歲～97歲（65.84歲±17.90歲）；原發(fā)?。鹤渲泻蟀c瘓22例（48處），血管性癡呆8例（18處），截癱14例（27處），帕金森綜合征2例（3處）。

1.2 觀察組護理方法

1.2.1 簽署知情同意書 在病人首診時與病人家屬溝通，詳細介紹傷口門診聯(lián)合家庭參與式護理的方案、意義、可能存在的風(fēng)險、需要配合的項目等，取得病人家屬的理解，并簽署《傷口門診聯(lián)合家庭參與式護理治療壓瘡知情同意書》。

1.2.2 建立聯(lián)系方式 治療師與病人家屬通過微信或QQ方式建立聯(lián)系，并將病人一般情況及壓瘡的基本資料（包括位置、分期、大小、顏色、滲液量、疼痛評分、氣味，初診時的照片）等均記錄在微信或QQ中。

1.2.3 壓瘡換藥方法 全部壓瘡均采用濕性愈合原理進行換藥［6］。消毒創(chuàng)面周圍，生理鹽水清洗創(chuàng)面，有壞死組織時采用自溶聯(lián)合銳器清創(chuàng)的方式進行清創(chuàng)（銳器清創(chuàng)必須由治療師完成）。根據(jù)創(chuàng)面不同時期及不同情況選用敷料：干性壞死期選用水凝膠；炎性反應(yīng)期采用藻酸鹽敷料或泡沫類敷料，感染創(chuàng)面選用抗菌敷料；肉芽生長期應(yīng)用水膠體類敷料；上皮爬行期選用水膠體類或薄膜類敷料，換藥時間根據(jù)創(chuàng)面情況1d～7d更換1次。

1.2.4 培訓(xùn)病人的長期照護者 初期治療師在為病人換藥時，照護者在一旁進行觀摩，同時治療師通過講解的方式對照護者進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：①壓瘡基本知識。結(jié)合病人的實際情況介紹壓瘡的分期、顏色；利用換藥室墻面的宣傳欄圖片材料介紹傷口愈合的過程（清除壞死組織→促進肉芽生長→促進上皮爬行→傷口愈合）；如何測量傷口的大小和傷口拍照的注意事項及技巧；如何區(qū)分壞死組織和正常組織；如何判斷傷口內(nèi)有無潛行、竇道和瘺管等存在；根據(jù)敷料浸濕的情況判斷滲液量的多少，并決定換藥的時機；根據(jù)傷口滲液的顏色、氣味判斷傷口是否有感染。②換藥技巧的培訓(xùn)。治療師在換藥過程中向照護者介紹傷口換藥前的準備（消毒液、生理鹽水、一次性換藥包、口罩、無菌手套、無菌剪刀敷料等）；揭開敷料的順序（污染敷料應(yīng)從上至下，不可從敷料中間解開，所有的敷料均要徹底清除，特別是潛行和竇道內(nèi)的敷料）；傷口清洗的流程（清潔的傷口應(yīng)從里向外，感染傷口則相反，對于有潛行或竇道的傷口要對潛行和竇道進行清洗，對于有大量壞死組織合并厭氧菌感染有惡臭的傷口可以用過氧化氫沖洗后再用生理鹽水徹底清洗）；清洗完畢后用無菌干紗布擦干創(chuàng)面，再根據(jù)傷口情況選擇敷料（填塞敷料時注意不要填塞太緊，外層敷料要超過傷口邊緣2cm以上）；敷料固定技巧，采用膠布固定時，膠布不宜過長，且需要采用多點加壓的方式粘貼；肢體傷口在包扎的時候松緊適宜，以免影響血液循環(huán)。

1.2.5 評價照護者 經(jīng)過幾次觀摩與培訓(xùn)后，治療師通過提問的方式對照護者進行評價，了解照護者對壓瘡基本知識的掌握程度，并對欠缺的部分加以強化。逐漸讓照護者參與換藥，指導(dǎo)照護者換藥技巧。待照護者掌握相關(guān)知識和換藥技巧后方可獨立在家換藥。

1.2.6 遠程指導(dǎo) 照護者在家中換藥過程中需要治療師進行遠程指導(dǎo)。照護者將每次換藥時的照片（包括揭開敷料前的照片和清洗傷口后的照片）通過微信或QQ的方式發(fā)送給治療師，治療師根據(jù)照片判斷病人傷口換藥時機是否正確、愈合的情況是否良好、有無異常情況如感染、傷口周圍皮膚浸漬等情況，給照護者提供指導(dǎo)意見，如果傷口愈合情況良好，可繼續(xù)在家換藥，如有特殊情況需盡快返回傷口門診處理。

1.2.7 全程全身干預(yù) 在護理過程中給予全程的全身干預(yù)。①減壓措施：于病人初診時制定減壓計劃，指導(dǎo)家屬或護工執(zhí)行，如氣墊床持續(xù)減壓，2h翻身1次，骨突處墊軟枕。②營養(yǎng)支持：評價病人的吞咽功能后確定攝入途徑，吞咽嗆咳或困難者給予鼻飼，2h按標準方法鼻飼300mL均衡營養(yǎng)流質(zhì)1次，每日6次或7次。吞咽正常者每日分5餐或6餐口服。③活動指導(dǎo)：根據(jù)病人的肢體功能和意識狀態(tài)，指導(dǎo)病人主動或被動做肢體功能鍛煉，每日3次，每次10min；截癱者坐輪椅活動每日2次或3次，每次時間≤1h，15min用上臂支撐抬起臀部1次，每次堅持1min～3min。④皮膚護理指導(dǎo)：有效收集大小便，大小便失禁和傷口滲液污染皮膚時隨時用溫水清洗，棉布擦干，涂抹潤膚露。

1.3 評價指標 對每處壓瘡均在治療后第14天、第28天、第56天和第84天按照壓瘡愈合計分項目對傷口進行評價，并計算治愈率和愈合時間，在治療結(jié)束后統(tǒng)計每例壓瘡的門診換藥次數(shù)。

1.3.1 壓瘡愈合計分 采用美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel）設(shè)計的壓瘡愈合計分表（PUSH）［7］進行計分。①內(nèi)容及評分方法：壓瘡面積的測量：用米尺測量壓瘡的最大長度和寬度，面積（長×寬）以平方米為單位，選擇相應(yīng)分值，愈合計0分，＜0.3cm2計1分，0.3cm2～0.6cm2計2分，0.7cm2～1.0cm2計3分，1.1cm2～2.0cm2計4分，2.1cm2～3.0cm2計5分，3.1cm2～4.0cm2計6分，4.1cm2～8.0cm2計7分，8.1cm2～12.0cm2計8分，12.1cm2～24.0cm2計9分，＞24.0cm2計10分。滲液量估計與計分根據(jù)敷料的滲透情況估計滲液量并選擇相應(yīng)分值，干燥無滲液計0分，24h滲液＜5mL為少量（計1分），5mL～10mL為中量（計2分），＞10 mL為大量（計3分）。組織類型評估與計分根據(jù)壓瘡的外觀確定組織類型并選擇相應(yīng)分值，壓瘡閉合計0分，壓瘡表淺并有上皮化計1分，清潔并有肉芽生長計2分，有任何腐肉但無壞死組織計3分，有任何壞死組織計3分。②臨床意義：3項計分的總和用于判斷效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效。

1.3.2 愈合時間 從壓瘡治療開始至愈合所需的時間為愈合時間。愈合指證：壓瘡閉合，3%過氧化氫涂抹閉合區(qū)無泡沫產(chǎn)生，為氧化反應(yīng)陰性［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。治愈率用百分率（%）表示，采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組PUSH評分比較分

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間、治愈情況及換藥次數(shù)比較

3 討論

3.1 家屬參與式護理治療壓瘡的療效 本研究結(jié)果顯示，兩組在換藥早期（護理14d、28d后）的愈合效果沒有差別（P＞0.05），而在換藥中后期（護理56d、84d后）觀察組愈合效果明顯好于對照組（P＜0.05）。分析此結(jié)果與下列因素有關(guān)：①在換藥早期，由于病人剛到門診就診，依從性較高，絕大多數(shù)病人可以根據(jù)造口師的要求按時到傷口門診換藥，且兩組均在傷口門診由造口師換藥或在造口師的指導(dǎo)下?lián)Q藥，因此傷口愈合的效果無明顯差異。②在傷口愈合的中后期，隨著病程的延長，傷口門診常規(guī)換藥組的病人由于各方面的原因，按時返院接受治療師換藥的情況逐漸減少，病人在門診就診的間隔時間經(jīng)常＞10d，這與濕性療法傷口換藥間隔時間1d～7d的常規(guī)不相符，而且在就診記錄中存在只有敷料費用而沒有換藥費用的情況，這說明在病人的就診記錄中有一部分是到傷口門診來買敷料而不是真正的帶病人回來換藥。由于病人的照護者沒有進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，只是憑借個人經(jīng)驗進行換藥，而且沒有專業(yè)人員動態(tài)跟蹤評價指導(dǎo)敷料使用，導(dǎo)致傷口愈合不良甚至惡化，最終導(dǎo)致壓瘡愈合時間延長。而家庭參與式護理由于在換藥的早期經(jīng)過造口師的培訓(xùn)，已基本掌握傷口換藥的方法；再加上與造口師實時動態(tài)溝通，使病人即使在家中，仍然能夠得到正確的傷口護理，從而保證了治療效果。

3.2 家屬參與式護理可減輕病人的家庭負擔(dān) 家庭參與式護理在保證壓瘡治療效果的前提下，還可以有效減輕病人的家庭負擔(dān)。將1例行動不便、有多處壓瘡的老人送至醫(yī)院、排隊、掛號看病，往往需要多名家屬和陪護人員協(xié)助方可完成，很多病人家屬需要向單位請假，或者雇傭他人搬運病人。本研究結(jié)果顯示，觀察組門診換藥次數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）。門診換藥次數(shù)減少節(jié)省了家屬陪伴所需要的時間和來回所需的交通費等，因而減輕了病人家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。但是本研究未對兩組方法的濕性愈合敷料等材料費進行統(tǒng)計分析，故成本效益分析不夠完善。

3.3 在實施家庭參與式護理中需要注意的問題 由于病人的照護者大多數(shù)都不具備醫(yī)學(xué)知識，還有相當(dāng)一部分照護者文化程度較低，因此在實施家庭參與式護理的過程中，安全是首要考慮的問題。首先與病人家屬溝通，講清楚在護理過程中可能存在的風(fēng)險，并簽署知情同意書，以取得法律的保護。其次，必須強調(diào)病人要有長期的照護者，因為參與換藥護理的照護者必須經(jīng)過治療師系統(tǒng)培訓(xùn)并評價合格后方可進行換藥，所以，一旦照護者更換后，必須重新對照護者進行培訓(xùn)和評價，方可獨立換藥。建立聯(lián)系方式，動態(tài)追蹤是非常重要的。傷口換藥過程是一個需要連續(xù)評估、不斷調(diào)整方案的過程。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，實時圖片和影像傳輸成為了可能。通過微信或QQ與病人家屬或照護者建立聯(lián)系，家屬或照護者在每次換藥時拍攝傷口照片，并發(fā)送給造口師，由造口師判斷傷口愈合情況，給予指導(dǎo)敷料的應(yīng)用，并在傷口出現(xiàn)異常情況如感染、局部受壓出現(xiàn)壞死組織等時及時要求病人返院處理，從而保證了病人在家中換藥的效果。另外，需要注意的是，在實施家庭參與式護理過程中采用的是濕性療法，主要運用濕性愈合敷料進行換藥，照護者不得在家進行銳器清創(chuàng)，也不能使用負壓封閉技術(shù)等具有風(fēng)險的護理方法。

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