尹 聰，楊冰香，艾 萍

精神科臨床實習是護生學習精神科護理學的一個重要組成部分，由于重癥精神科病房管理的特殊性以及普遍存在的對重型精神疾病的社會歧視和誤解［1］，尤其是對精神障礙病人攻擊行為的擔憂致使護生在進入精神科實習前會產(chǎn)生不同程度的焦慮，而護生的心理狀態(tài)能否達到最佳效果，直接影響護生臨床實習效果的重要因素之一，同時也會對護生的心理產(chǎn)生負面影響。在分段式教學模式中，護生在集中的臨床實習期間跟隨臨床帶教老師進行實習，缺乏同伴支持。本研究結(jié)合護生所在護理學院的雙導師制同步式護理本科實踐教學模式［2］，在“理論－臨床實踐”這一同步式教學模式的全過程中，將合作性學習運用于精神科護理教學，以合作性學習小組為基本形式，護生們在小組內(nèi)共同學習、互相討論、互幫互學，使自己和每個小組成員的學習達到效果最大化［3］，與此同時，在同伴支持下緩解實習帶來的焦慮?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年9月—2013年12月我院學習《護理計劃與實施》精神科護理內(nèi)容的護理本科生84名，為2年級下學期實習護生，均為首次進入精神科實習。其中男30名，女54名，年齡20.65歲±0.85歲。

1.2 合作性學習方法 “護理計劃與實施”是實施雙導師制同步式教學模式的核心課程，內(nèi)容涵蓋傳統(tǒng)的內(nèi)科、外科、婦科、兒科及精神心理學科領(lǐng)域。在精神科護理相關(guān)內(nèi)容的學習過程中，理論課堂采取小組討論式授課，以案例分析為核心。臨床實習接受1位學院專職與2位臨床兼職帶教老師的小組式帶教，每位學院專職教師指導一個7人或8人的臨床實習組，每個實習組分成兩個實習小組，分別在兩個不同的科室實習，各有一位臨床兼職帶教老師協(xié)助。

1.2.1 幫助護生盡快適應(yīng)環(huán)境，增強安全感，緩解焦慮 學院專職教師和臨床兼職教師將在對各個實習小組進行充分評估的基礎(chǔ)上采取以下措施。①護生在進入精神科實習的第1天進行病房安全教育，并在平時的工作中通過案例不斷強調(diào)病房安全的重要性，增強護生在精神科病房里實習時的安全意識。②注重挑選合適的病人作為護生第1次溝通對象，幫助護生樹立信心，有良好的開端；適當在病人面前表揚護生，幫助護生建立良好的護患關(guān)系，促進護患間的溝通［4］；同時協(xié)助小組選擇各項小組活動的參與對象，以減少活動過程中突發(fā)狀況的發(fā)生。③給護生講解臨床遇到的各種精神癥狀的實例及各類精神疾病的特點，幫助其理論聯(lián)系實際；在實習過程中觀察護生的反應(yīng)，針對每個護生不同的問題，給予個別輔導，實施個性化教學。和諧的臨床實習氛圍，良好的團隊文化，積極、健康的臨床學習環(huán)境可以增強護生的歸屬感，進而更好地關(guān)愛病人［5］。

1.2.2 合作性學習貫徹理論實習全過程 理論授課前教師會將護生按照臨床實習組別布置預習任務(wù)，包括閱讀指定的與案例相關(guān)的文獻、準備課堂案例討論和匯報所需的內(nèi)容。各實習組自行分配任務(wù)，分工合作。理論課堂以案例分析為核心，所選案例來源于護生即將進入實習的科室。護生以小組形式針對案例進行討論、匯報、分析和反饋，使護生充分了解將要進行個案管理的案例類型，消除誤解。課堂活動采取小組評價，每個小組的成績由教師評分、組間互評和組內(nèi)評分組成。臨床實習前專職老師和臨床老師溝通選擇合適的病例（包括診斷、用藥及檢查等方面的內(nèi)容），提供給護生做實習前準備。護生按實習組在學院教師的指導下開展實習前討論會，匯報從疾病病因到診斷、治療與護理相關(guān)的全部內(nèi)容，同時提交臨床各項小組活動的計劃。這一過程促使護生做好充分的知識、技能和心理準備。在教師評估通過后，進入附屬醫(yī)院精神科及武漢某三級甲等醫(yī)院精神科實習。臨床實習期間，每位護生在指導下主管1個或2個案例，以小組形式開展治療性訪談、治療性小組活動、健康教育活動。每天實習結(jié)束前30min開展實習后討論會，分享個案護理和小組活動的感受和經(jīng)驗。尤其鼓勵護生講述內(nèi)心的焦慮、恐懼等真實感受。

1.3 調(diào)查工具 采用自編的半結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查護生精神科實習焦慮的因素。采用有良好信效度的Zung焦慮自評量表（SAS）［6］調(diào)查護生在干預前后的焦慮狀況，包括20個條目，按4級（1分～4分）評分，將每個條目的得分相加即得到粗分，經(jīng)過粗分×1.25后取整后得到標準分，標準分＜40分為無焦慮情緒，41分～54分為有輕度焦慮情緒，≥55分為有中重度焦慮情緒。發(fā)放問卷84份，回收有效問卷84份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，進行t檢驗及秩和檢驗。

2 結(jié)果

通過總結(jié)半結(jié)構(gòu)式問卷，發(fā)現(xiàn)引發(fā)護生焦慮前3位的因素分別為擔心與精神病病人不能進行有效溝通、擔心學習成績以及老師提問、擔心遭受精神病病人的暴力攻擊。干預前護生SAS得分為5 9.1 6分±14.78分，干預后護生SAS得分為38.42分±9.43分，干預前后護生SAS得分比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝35.47，P＜0.05）。干預前后護生焦慮水平變化見表1。

表1 護生干預前后焦慮水平變化比較 人（%）

3 討論

3.1 護生產(chǎn)生焦慮的原因 引發(fā)護生精神科實習焦慮的原因主要包括：①護生是首次進入精神科實習，精神科封閉式的管理環(huán)境會讓從未在精神科工作過的人覺得焦慮；同時，作為初學者從未接觸過精神病人，學習時對精神障礙病人缺少主觀體驗，護生會將精神障礙病人存在的癥狀視為阻礙有效溝通的障礙，認為難以克服這些障礙達到溝通目的。②由于在基礎(chǔ)課程的學習中，護生慣于接受終末式評價，對核心課程的學習成績尤為擔憂，同時由于是初次接觸這一全新領(lǐng)域，臨床老師會就一些基礎(chǔ)的問題進行提問，而這時護生會害怕暴露自身不足，因而引發(fā)焦慮。③實習前護生對精神病人的了解只是基于書本、網(wǎng)絡(luò)及媒體等渠道，有時會對精神科病人的宣傳不當，導致護生在病人沖動時不知道該如何應(yīng)對，生怕自己會受傷而感到焦慮。

3.2 合作性學習對護生焦慮狀態(tài)的影響 在理論學習與臨床實習的過程中，護生以合作性小組的形式，融入合作學習的情景，通過小組內(nèi)護生之間的溝通、討論、評價、鼓勵、支持、幫助等一系列合作互動過程，共同解決學習問題，實現(xiàn)學習目標。這種互動過程不僅限于師生之間，而且延伸至護生與護生之間，形成多邊互動［2］。合作性學習以團體成績?yōu)樵u價標準，進行教學、測試、評價和矯正，在激發(fā)護生學習興趣、體驗協(xié)作快樂的同時，不再單純地追求學業(yè)成績，而是享受學習過程發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題帶來的樂趣，減少了對于學業(yè)成績的擔憂。與此同時，合作性小組形式的學習過程中，護生會體驗到來自同伴和教師的支持，從而緩解獨自一人實習過程中的孤獨感和焦慮，而這一效果正是小組活動的治療因子之一［7］。在合作性學習的過程中，教師鼓勵護生進行探究式學習。由于精神科癥狀學的知識較為抽象，所以帶教老師應(yīng)選擇典型的病例給護生講解有關(guān)疾病的知識，在更直觀地理解精神科的知識及常用技術(shù)的基礎(chǔ)上，護生不僅可以自如地應(yīng)對老師的提問，還可以在討論過程中擴大思考范圍，拓寬思路，帶著發(fā)現(xiàn)問題的心態(tài)去學習。在實習結(jié)束時，與全組同學一起討論，分享經(jīng)驗和所學知識技能的同時，鼓勵護生提出遇到的問題，逐個探討，提出最佳的解決方案，護生們在討論中各抒己見，將自己的想法與感受大膽提出，不僅可以減少護生的焦慮，還會增加護生學習本門課程的興趣，取得更好的實習效果。通過指導護生設(shè)置各種治療性小組活動，可以幫助護生改善溝通技巧，建立良好的護患關(guān)系。大多數(shù)精神病人接觸較為被動，護生剛進入精神科臨床實習，對精神科病人不夠了解，在治療性信任關(guān)系建立的初期，護生會擔心不被病人認可和接納，難以建立信任關(guān)系，而小組活動在鼓勵病人分享自身感受的同時，也促使護生迅速融入病人的團體，互相促進，將合作性學習由師生、生生擴展至護生和病人的團體之間。此外，在第1次給護生分配個案時，除了挑選合適對象外，還應(yīng)詳細介紹案例的情況及與病人相處時的注意事項，尤其是首次溝通時，與護生一同前往，向個案病人介紹護生，并當著護生的面向病人解釋溝通的目的，取得病人的合作，這樣不僅可以增強護患關(guān)系，還可增強護生與精神病人溝通中的信心，減少焦慮的發(fā)生。

精神科病房的安全非常重要，而剛進入精神科病房的護生安全意識較為薄弱，安全包括的內(nèi)容很多，但護生最為擔憂的是病人的突然沖動，剛進入臨床實習的護生不知如何發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對這一問題。有研究指出，護生在專業(yè)技能上，最為欠缺的是處理精神科暴力事件的能力［8］。帶教老師除了在平時工作中教會護生防范技能外，還可在小組討論時，讓護生相互進行沖動病人的角色扮演，提高護生分析、處理和應(yīng)對問題能力［9］。如果病人突然出現(xiàn)沖動情況，護生已有應(yīng)對的經(jīng)驗，可以減少護生對精神病人沖動的焦慮。

4 小結(jié)

精神科護理的臨床實習不僅可以讓護生了解精神科的?？谱o理，又可以增強在其他各護理?？祁I(lǐng)域的護理中的心理護理意識，因而這一實習經(jīng)歷對護生形成整體護理觀念尤為重要。臨床帶教老師是護生接觸臨床實踐的啟蒙者［10］，通過合作性學習，緩解護生在精神科實習的焦慮，會增強護生對精神科護理學學習的積極性，同時，對護生自身的身心發(fā)展起著舉足輕重的作用。本研究的不足之處在于樣本量不足，干預時間也只有一個學期，下一步將擴大樣本量，延長干預時間，以獲得更客觀全面的證據(jù)，為提高精神科臨床實習提供借鑒。

［1］ 潘勝茂，周英，關(guān)艷華，等.精神科護士與精神病病人家屬對精神病人歧視狀況的比較研究［J］.護理研究，2013，29（9C）：2716－2718.

［2］ 劉志國.合作性學習與教學模式的變革研究［J］.黑龍江高教研究，2010（3）：150－153.

［3］ 楊冰香，王愛玲，鄒智杰，等.雙導師制同步式護理本科實踐教學模式的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（30）：3680－3683.

［4］ 鄒莉，王穎，周啟燕.針對護生實習初期焦慮原因帶教的效果觀察［J］.護理學報，2009，16（2B）：73.

［5］ 劉莉，李惠萍.臨床學習環(huán)境對實習護生關(guān)愛能力影響的研究［J］.護理學雜志，2014，29（9）：59－61.

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［8］ 榮麗，易艷芝.本科護生精神科實習期間壓力因素分析［J］.護理學報，2009，16（2A）：74－76.

［9］ 鄧秋雁，梁艷，謝仲英，等.精神科住院病人暴力行為分析與防范對策［J］.護理學報，2007，14（10）：34－35.

［10］ 陳兆紅，陳淑娟.住院精神病病人發(fā)生暴力行為原因及護理干預［J］.護理學雜志，2003，18（11）：835－836.