[摘要] 目的 探討骨科下肢大手術圍手術期深靜脈血栓分級預防護理的應用效果。方法 將關節(jié)三科住院行骨科下肢大手術圍手術期患者60例，隨機分為對照組和試驗組，即常規(guī)護理組和分級護理組。應用Autar量表，在術前1 d、術后1 d、術后1周分別進行血栓風險評分，并根據(jù)風險等級劃分術后護理級別，護士按照層級進行分級預防護理。比較兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況、術后Autar評分、患者滿意度及靜脈血栓健康知識評分之間的差異。結果 常規(guī)護理組術后1例發(fā)生肌間靜脈血栓，分級護理組未發(fā)生深靜脈血栓。術后24 h、術后1周Autar評分分級護理組均低于常規(guī)護理組；腿圍測量結果分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹；分級護理組患者的滿意度和健康知識掌握情況優(yōu)于常規(guī)護理組。結論 根據(jù)血栓風險等級劃分術后護理級別，對深靜脈血栓的預防護理具有很好的指導作用。充分體現(xiàn)了護理級別與護士層級管理相對應，提高了護理資源的利用率，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的護理服務。

[關鍵詞] 分級護理；骨科下肢大手術；預防；靜脈血栓

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0121-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of grading nursing care applied to major lower limb orthopedic surgery during the perioperative period for the prevention of deep venous thrombosis（DVT）. Methods 60 cases hospitalized in The Third Department of Joint underwent major lower limb orthopedic surgery were randomly divided into the control group（conventional nursing group） and the experimental group（grading nursing care group）. Autar DVT Risk Assessment Scale was used to evaluate the risk of thrombosis in both groups on the day before surgery， 1d and 1 week after surgery. Based on the postoperative level of nursing divided in accordance with the grading of risk of thrombosis， the nurses gave the patients the corresponding grading nursing care for the prevention of DVT. The incidence of DVT， postoperative evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale， patient satisfaction and scores of grasp of health knowledge about venous thrombosis were compared between the two groups. Results After the surgery， 1 case in the conventional nursing group had muscular venous thrombosis， while no patients had that in the grading nursing care group. The evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale of the grading nursing care group at 24h， 1 week after the surgery were lower than those in the grading nursing care group， respectively. Leg circumference measurement showed that in the grading nursing care group， the swelling of the affected lower limb was more severe than that of the uninjured side 4-7 days after the surgery. And the patient satisfaction and grasp of health knowledge about venous thrombosis in the grading nursing care group was better than that in the conventional nursing group， respectively. Conclusion Dividing the level of nursing in accordance with the grading of risk of thrombosis is of good guidance for the prevention of DVT， which also fully reflects that the level of nursing corresponds to the nurse hierarchical management， the availability of nursing resource is improved thereby patients can be provided with high-quality， safe and efficient nursing service.

[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis

與其他科疾病相比，骨科大手術易誘發(fā)血栓?！吨袊强拼笫中g靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出：全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換術和髖關節(jié)骨折手術DVT發(fā)生率是43.2%。但是部分患者表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀。因此，預防VTE是減少上述后果的最重要的措施。靜脈血栓的預防在護理工作方面尚處于探索階段。

分級護理制度是護理工作的一項重要管理制度，是針對不同病情的病人依據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求采取相應的護理措施及照顧的制度。分級護理工作模式在我國從1956年開始一直沿用到現(xiàn)在。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學模式的變化，臨床實踐中也表現(xiàn)出了很多不足之處。

探討護士應用靜脈血栓風險級別以此確定護理級別，實施分級護理措施對骨科大手術后患者在靜脈血栓健康知識掌握、術后Autar評分、護理服務滿意度等方面的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2013年5月—2014年7月在該院行下肢大手術治療的患者60例，隨機分為常規(guī)護理組和分級護理組。常規(guī)護理組30例，男性9例，女性21例，年齡（61.10±11.41）歲，行人工全髖關節(jié)置換術14例，人工膝關節(jié)置換術12例，雙膝同期置換1例；分級護理組30例，男性10例，女性20例，年齡（59.50±13.40）歲，人工全髖關節(jié)置換術13例，雙髖同期置換1例，人工膝關節(jié)置換術11例，雙膝同期置換1例。比較兩組患者的性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組一般護理方法 按照骨科手術前后護理常規(guī)實施護理。術前給予患者皮膚、腸道準備、疼痛管理等健康宣教；術后遵醫(yī)囑實施級別護理，給予飲食、體位、功能鍛練等康復指導。

1.2.2 Autar量表評價標準 Autar量表對于手術科室較適宜。主要包括年齡、活動受限度、體重指數(shù)、手術、特殊危險因素、外傷、高危疾病這7個評估項目[1]。其中“外傷”只是在手術前評估，“手術”是手術后評估項目。評估計分時取患者各個項目的最高分，總分不超過10分是低度危險，DVT發(fā)生率為10%，總分在11～14分是中度危險，DVT發(fā)生率為11%～40%，總分不低于15分是高度危險，DVT發(fā)生率高于41%[2]。

1.2.3 護士培訓 首先對全科醫(yī)護人員進行深靜脈血栓相關知識培訓。內(nèi)容主要有靜脈血栓栓塞（VTE）基礎知識，發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、Autar量表應用評估方法、深靜脈血栓預防性護理流程、圍手術期血栓風險評估表填寫等。教育培訓能增強臨床護士的風險意識、法律意識，提高護理人員風險防范能力。其次，對全體護士進行分級護理方法的培訓，使每一名護士了解護理級別與護士層級相對應的劃分方法。

1.2.4 Autar量表評估方法 于術前24 h、手術結束后24 h、術后1周分別進行評估。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病及手術史、活動能力，得到BMI（體質(zhì)指數(shù)），根據(jù)Autar量表逐一對項目評分，然后累計各項分數(shù)得到首次評估結果。<6分無危險，7～10分低度危險，11～14分中度危險，≥15分高度危險。

1.2.5 術后分級護理方法 <6分無危險與7～10分低度危險為術后護理Ⅰ級C；11～14分中度危險為術后護理Ⅰ級B；≥15分高度危險為術后護理Ⅰ級A。術后護理級別與護士層級相對應。能級低的護士負責低風險患者，能級高的護士負責高風險患者。即N0+N1護士（助理護士及低年資護士）負責術后Ⅰ級C患者；N1護士（高年資護士及護師）負責術后Ⅰ級B患者；N2護士（護師、主管護師）負責術后Ⅰ級A患者；N3護士負責高?；颊叩淖o理評價與指導。

1.3 分級護理干預措施

1.3.1 術前護理 對所有患者進行術前健康指導。利用自行設計印制的靜脈血栓防治手冊，向患者詳細講解發(fā)生DVT的病因，危險因素、后果及常見癥狀，以增加患者疾病知識及提高防范意識。根據(jù)首次評估的分數(shù)，對≥10分的中、高度危險患者，囑其忌煙酒，防止攝入高膽固醇食物，進行低脂富纖維素飲食，多飲水，保證大便通暢。告知其術后早期主動進行功能鍛煉的重要性，然后指導患者進行正確的功能鍛煉。

1.3.2 術后護理 ≤10分的低度危險患者，護士應用常規(guī)的護理方法實施基本預防護理。①術后患肢使用彈力繃帶加壓包扎。②將患肢抬高：置于心臟水平位置20～30cm，切記不要將膝下腘窩處單獨墊高，防止小腿出現(xiàn)靜脈回流，防止靜脈回流障礙。③仔細觀察：仔細觀察患者在術后血壓、脈搏、呼吸及肢體改變情況。以及對皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化觀察。④早期鍛煉：指導患者術后第1天開始雙下肢踝泵鍛煉，以及做深呼吸運動，以利血液循環(huán)。⑤保護血管：為保護血管盡量避免患側下肢輸液選取上肢靜脈，盡量采用靜脈留置針輸液，防止重復穿刺及抽血對血管壁造成損傷。⑥疼痛護理：疼痛屬于一種應激反應，應激狀態(tài)會引發(fā)免疫功能下降、凝血功能異常、血栓形成或肌張力升高，對患者的功能鍛煉造成影響。將患者疼痛減輕能夠落實護理計劃，實現(xiàn)預防血栓形成的目的。根據(jù)疼痛評分，給予相應的護理措施。常規(guī)術后使用外周靜脈止痛泵。通過音樂、讀報、聊天將患者注意力分散。如果有劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。11～14分為中度危險。護士除完成基本預防外，增加物理預防方法實施護理。①通過測量大腿周徑來判斷肢體腫脹程度。測量方法：由同一位護士每日同時、同部位測量患者左右兩側大腿周徑，測量位置為髕骨上方10～15 cm處結合患者的癥狀，如患者自覺患肢有腫脹、疼痛感且活動后更甚，皮膚有發(fā)紺，潮紅、表溫上升，提示有發(fā)生DVT的可能。②遵醫(yī)囑給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動器治療每日1～2次。③建議改變生活習慣：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂?！?5分為高度危險。除基本預防、物理預防外增加藥物預防方法。研究顯示，大約50%的DVT在術后第1天出現(xiàn)，30%在術后第2天出現(xiàn)，這就提示早期預防的重要性。①嚴密觀察患者是否有突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞情況；注意是否在注射部位皮下出血。②術后復查X光片，最好采取床頭拍片。③手術后立即給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動器持續(xù)治療12 h，次日改為2次/d。④對抗血栓藥物預防性使用，通常在術后12 h開始皮下注射低分子肝素鈉1/d（從手術后直到下床活動）。并靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL/d。

1.4 評價指標

本研究方案通過中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會論證批準，并征得調(diào)查對象知情同意。對兩組患者滿意度、健康知識掌握程度、術后Autar評分進行評價。發(fā)放調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，問卷有效率為100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，組間計量資料比較行t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2 結果

2.1 比較兩組患者的年齡與體重指數(shù)

兩組患者年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后Autar評分比較

術后24 h、術后1周Autar評分比較分級護理組均低于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 分級護理組術后健側與患側腿圍比較

分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度及靜脈血栓健康知識評分比較

分級護理組患者的滿意度和健康知識掌握情況優(yōu)于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

很長一段時間DVT的預防被認為僅僅是臨床醫(yī)生的責任和護理人員無關，因而我國臨床護理人員缺乏對深靜脈血栓知識了解，以及其重要性的認識[3]。術前的骨科病人由于創(chuàng)傷骨折、臥床制動、被動體位等其下肢靜脈呈現(xiàn)血流滯緩、高凝狀態(tài)[4]，發(fā)生DVT很容易。但是DVT的發(fā)生有一定隱匿性，所以對DVT的危險性的評估有利于預防該病。

通過Autar量表能夠篩選出中、高危風險患者，有利于盡早采取預見性護理及治療措施。賴麗英等[5]經(jīng)Autar量表評估、干預后，顯著降低腦出血后DVT的發(fā)生率，干預組發(fā)生DVT的例數(shù)明顯低于對照組。

分級護理制度作為醫(yī)院管理的一項基本制度，是護理人員進行臨床護理的重要依據(jù)。研究表明[6]，日本分級護理主要從病人的生活自由度、需要觀察程度將其分成四級三度，這兩方面合并共12級，如A1、B2……人為分級護理中病情觀察與生活護理屬于不同的兩個方面，有的患者需要完全的生活幫助，對于病情則不需要密切觀察。目前我國高等教育護士越來越多，護士也相對擁有一定下“護囑”的能力[7]。

表2顯示，術后24 h及術后1周Autar評分比較，分級護理組均低于常規(guī)護理組。

表3顯示，分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹明顯。對每例下肢大手術患者靜脈血栓的個體風險性進行連續(xù)客觀評價，按照風險程度不同采取干預措施。術后48～72 h對高危風險患者進行重點標示、床邊交接、重點觀察。科學有效的護理干預可以提高患者的生存質(zhì)量、挽救患者的生命，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，增強護士風險評估能力。

表4中，根據(jù)患者術后Autar評分確定護理級別包括護士的參與，相比單純由醫(yī)師下醫(yī)囑的護理級別，患者的護理服務滿意度及靜脈血栓健康知識得分都優(yōu)于對照組。次評分方法對護士評定病人護理需求更有意義，也能幫助護士長有效管理病區(qū)人力資源，為實行彈性排班奠定了基礎。按照DVT風險等級進行分級護理，避免了護理工作中的漏洞。它能讓相同能級的護士按照風險級別的護理干預措施來管理相同風險等級的患者，充分體現(xiàn)了護士層級管理的意義。為科室護理人員梯隊建設、?？平ㄔO、人才培養(yǎng)奠定了較好的基礎。

在確?；A護理規(guī)范化落實的同時，完成對患者在護理過程中的的病情監(jiān)測、對治療與康復效果的觀察、對機體狀況和危險因素的評估以及并發(fā)癥的預防，讓患者得到與護士接觸的更多時間，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情改變，采取合理科學的防范措施對機體狀況評估，以降低危重、長期臥床、大手術后患者的并發(fā)癥，達到切實保障患者安全，提升護理質(zhì)量的目的。

用手術風險評分將護理級別確定，可以對病人的實際護理需求較好地反映，推動護理的計劃性、預見性、針對性，使得醫(yī)師和床位護士溝通更直接、有效、準確，有效將護理資源的利用率提高，也為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務。

此外，靜脈血栓栓塞已經(jīng)被美國聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC）納入到了護理質(zhì)量評價標準[8]，有效的推動了DVT的預防，使得有效的DVT風險管理體系得以建立，有助于DVT的預防更加標準化、科學化、系統(tǒng)化。

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[6] 楊潔.日本分級護理的提示[J].中華護理雜志，2004，39（9）：680.

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[8] Shah DR，Wang H，Bold RJ，et al.Nomograms to predict risk of inhospital and post-discharge venous thromboembolism after abdominal and thoracic surgery：An American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program analysis[J].JSurg Res，2013，183（1）：462-471.

（收稿日期：2015-02-13）