[摘要] 目的 比較七氟醚預(yù)處理和后處理在經(jīng)體外循環(huán)下（CPB）法洛氏四聯(lián)癥（TOF）根治手術(shù)中對患者心肌保護(hù)的效果并比較兩種方法的效果差異。方法 選取行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者48例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為3組，對照組Ⅰ（n=16），2%七氟醚預(yù)處理組Ⅱ（n=16），2%七氟醚后處理組Ⅲ（n=16），其中對照組全程采取全憑靜脈麻醉。采集手術(shù)切皮時，手術(shù)結(jié)束后6，12，24 h，測定患者血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度 ，并記錄主動脈阻斷時間，體外循環(huán)時間，手術(shù)時間，ICU住院時間，機(jī)械通氣時間，正性肌力藥物使用情況。結(jié)果 3組患者一般資料、術(shù)中各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） 。各組手術(shù)切皮前血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（基礎(chǔ)值）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性，與1組比較，2組，3組在手術(shù)結(jié)束后4，12，24 h血漿心肌肌鈣蛋白測定值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后臨床觀察指標(biāo)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組3組在各時間點(diǎn)測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在本研究條件下，以血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）作為心肌保護(hù)的指標(biāo)時，七氟醚缺血預(yù)處理組和七氟醚缺血后處理組均能顯著降低心肌肌鈣蛋白的濃度，減輕心肌缺血再灌注損傷，從而起到心肌保護(hù)作用，而兩種處理方法在心肌保護(hù)方面未見明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 七氟烷；預(yù)處理；后處理；心肌保護(hù)；心肌肌鈣蛋白

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0104-04

[Abstract] Objective To compare sevoflurane preconditioning and postconditioning under the cardiopulmonary bypass（CPB） in the radical surgery for tetralogy of fallot（TOF） with myocardial protection effect and compare the effect of the two ways. Methods Selection method of 48 patients with disease of rockwell quadruple radical surgery， using the random number table method， it can be divided into three groups， control group Ⅰ（n=16），Ⅱ 2%sevoflurane preconditioning group （n=16），Ⅲ 2%sevoflurane postconditioning group （n = 16）， which controls the whole take all by intravenous anesthesia， acquisition operation cut leather， 6， 12， 24， hours after the surgery， the determination of serum cardiac troponin I （cTnI） in patients with concentrations， and record the aorta blocking time， extracorporeal circulation time， operation time， ICU length of hospital stay， mechanical ventilation time and positive inotropic drug usage.Results three groups of patients' general information， comparison of the indexes in difference has no statistical significance （P>0.05）.Before each operation cut skin serum cardiac troponin I （cTnI） （base） no statistically significant difference （P>0.05）.Comparable， compared with a group， two groups， three groups， 12， 24， 4 hours after the surgery plasma cardiac troponin measurements is reduced， statistically significant （P<0.05）.The postoperative clinical observation indexes statistically significant （P<0.05）.Two groups of three groups there was no evident difference in the determination of each time point， not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Under the condition of this study， the serum cardiac troponin I （cTnI） as the index of myocardial protection， sevoflurane ischemia preconditioning group and sevoflurane postconditioning group can significantly reduce the myocardial troponin concentrations， alleviate myocardial ischemia-reperfusion injury， thus play a role of myocardial protection， two processing methods and no obvious difference in myocardial protection.

[Key words] Sevoflurane； Preconditioning； Postconditioning； Myocardial protection；Cardiac Troponin

七氟烷是一種在臨床上應(yīng)用最為廣泛的吸入麻醉藥，有研究表明七氟烷對心肌，腦，腎臟等重要臟器的缺血再灌注起到保護(hù)作用[1-2]但是七氟醚的不同使用方法在復(fù)雜先心病中能否起到心肌保護(hù)作用，并且不同使用方法之間有無差別，目前未見相關(guān)臨床試驗報道。本研究通過對進(jìn)行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者實施七氟醚缺血預(yù)處理和缺血后處理，比較兩者對法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)中心肌的缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，并且比較兩種方法是否有差別，并探討相關(guān)機(jī)制，為臨床合理使用提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2010年4月—2013年1月份在該院行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者48例，患者年齡為4～12歲，體重18～45 kg，性別不限，NYHA心功能分級Ⅰ-Ⅱ級，ASAⅡ-Ⅲ級。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為三組（從隨機(jī)數(shù)字中任意一個數(shù)開始選出48個數(shù)字與48個患者一一對應(yīng)，再按數(shù)字的大小排列患者的順序，規(guī)定序號1-16為對照組，17～32為缺血預(yù)處理組，33～48為缺血后處理組）。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：nakata指數(shù)≦150 mm2/m2，mcgoon<1.2，左室舒張末期容積指數(shù)<30 mL/m2，合并其它心臟復(fù)雜畸形（不包括卵圓孔未閉），肝腎功能異常，血常規(guī)異常。

1.2 麻醉方法

術(shù)前均嚴(yán)格按照術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有患者均無術(shù)前用藥，無上呼吸道近期感染，無其他臟器疾病，術(shù)前病房建立外周靜脈通路（留置套管針）。入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，依次通過靜脈給予咪唑安定0.03～0.1 mg/kg，異丙酚0.5～2 mg/kg，舒芬太尼5～20 ug/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.4 mg/kg，同時行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，并在插管結(jié)束后行中心靜脈穿刺置管術(shù)。全靜脈麻醉維持，異丙酚3mg/kg.h泵入，間斷給入舒芬太尼以及順式阿曲庫銨，確保良好的肌肉松弛和麻醉深度。避免并記錄缺氧發(fā)作時間并積極處理。

1.3 體外循環(huán)

根據(jù)病人年齡，體重，體表面積選擇合適的膜肺，體外循環(huán)管道，超濾裝置，全身中低溫體外循環(huán)，血液中度稀釋，間斷、順行關(guān)注含血高鉀心臟停搏液（4℃，血液與停跳液1：4混合）首次灌注20 mL/kg，直至心臟電機(jī)械活動消失，每隔30 min重復(fù)灌注10 mL/kg，如果中間有電活動或機(jī)械活動出現(xiàn)則再次給予灌注直至達(dá)到要求為止。轉(zhuǎn)機(jī)中常規(guī)監(jiān)測血?dú)饧把獫{膠滲壓，并根據(jù)情況適時調(diào)整。

1.4 手術(shù)方式

胸部正中開口，據(jù)開胸骨后給予肝素（400 u/kg），常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈插管和上下腔靜脈插管，右側(cè)肺靜脈插管行左心引流，升主動脈插灌注管路，當(dāng)溫度符合阻斷標(biāo)準(zhǔn)后阻斷升主動脈并灌入停搏液，跨環(huán)切開右室流出道及主肺動脈，經(jīng)右室開口行室間隔缺損矯治，疏通并加寬右室流出道（以牛心包片加寬右室流出道，切斷肥厚肌束，牛心包加寬片上以病人自體心包縫制人工肺動脈瓣，以減少術(shù)后肺動脈瓣大量返流），排除心腔內(nèi)積氣，開放升主動脈，心臟跳動正常后，根據(jù)具體情況泵入正性肌力藥物并調(diào)整脫離體外循環(huán)機(jī)，魚精蛋白拮抗肝素（6 mg/kg），仔細(xì)止血，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后所有病人均轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室，根據(jù)病人具體情況，使用正性肌力以及擴(kuò)血管藥物，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)等個體化處理。

1.5 七氟醚缺血預(yù)處理

體外循環(huán)建立完成后，通過體外循環(huán)機(jī)洗入2%七氟醚30 min，后快速沖氧洗脫10 min，升主動脈阻斷開始前此過程完成。預(yù)處理過程中維持MAP50～90 mmHg（低于目標(biāo)值給予去甲腎上腺素維持MAP目標(biāo)范圍）。

1.6 七氟醚缺血后處理組

主動脈開放后，通過體外循環(huán)機(jī)洗入2%七氟醚30 min ，并通過detex麻醉氣體濃度監(jiān)測裝置適時監(jiān)測并調(diào)整，過程中維持MAP50-90 mmHg（處理方法同預(yù)處理組）。

1.7 指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集

①記錄病人姓名，性別，年齡，體重，診斷，手術(shù)名稱，體外循環(huán)時間，阻斷升主動脈時間，有無電除顫，手術(shù)時間，有無缺氧發(fā)作，機(jī)械通氣時間，住ICU時間。

②于手術(shù)切皮時（T0），手術(shù)結(jié)束后4 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），采集病人動脈血，測定血漿中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。cTnI濃度用ng/mL表示（正常參考值<0.15ng/mL）。

1.8 統(tǒng)計方法

以SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水平α=0.05，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

①3組患者一般資料、術(shù)中各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見表1，表2。

②各組手術(shù)切皮前血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（基礎(chǔ)值）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性，與1組比較，2組，3組在手術(shù)結(jié)束后4，12，24 h血漿心肌肌鈣蛋白測定值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組3組在各時間點(diǎn)測定值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見表3。

在T0時間點(diǎn)，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在T2、T3時間點(diǎn)，與C組相比較，I組*P<0.05，II組#P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，I組與II組相比無統(tǒng)計學(xué)意義。

③與1組比較，2組，3組在術(shù)后臨床觀察指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）見表4。

3 討論

法洛四聯(lián)癥（TOF）是一種復(fù)雜先天性心臟畸形。其發(fā)病率在嬰幼兒紫紺型先心病中占首位。臨床上根治手術(shù)時間長，其中體外循環(huán)時間以及心肌缺血時間明顯高于簡單先天性心臟病根治手術(shù)，并且由于心肌的異常增厚心肌缺血再灌注損傷將更為嚴(yán)重。因此本研究選擇該手術(shù)患者進(jìn)行研究。cTnI是心肌肌鈣蛋白復(fù)合體成分之一，是反映心肌損傷的特異性指標(biāo)[1]。根據(jù)以往的研究文獻(xiàn)以及臨床中使用效果選擇七氟醚濃度為2%[2-4]。

本研究結(jié)果顯示，在一般條件差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，在手術(shù)后4 h時各組統(tǒng)計cTnI 血漿濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)過CPB以及外科操作心肌損傷已經(jīng)發(fā)生，從結(jié)果看在手術(shù)后12 h以及24 h再次測定cTnI 血漿濃度就可以明顯看出I組（預(yù)處理組）和II組（后處理組）其數(shù)值與對照組相比下降明顯，可充分反映出相比較對照組I組和II組心肌損傷程度相對較小。特別是在T2時下降最為明顯，而此時正是術(shù)后機(jī)體代償術(shù)中心肌損傷及各種炎癥介質(zhì)損傷機(jī)體代償?shù)年P(guān)鍵時期，進(jìn)一步證明了2%七氟醚預(yù)處理30 min和后處理30 min可顯著降低手術(shù)操作以及CPB下患者術(shù)后的cTnI的濃度，起到了心肌保護(hù)作用減輕患者的心肌損傷，兩組之間無明顯差別。而對于術(shù)后所觀察的兩項指標(biāo)均能反映出患者術(shù)后恢復(fù)過程以及度過危險期所用時間明顯縮短，結(jié)果表明患者心肌經(jīng)手術(shù)操作以及CPB后與對照組相比臟器保護(hù)的臨床表現(xiàn)更為明顯。

以往的研究表明，吸入麻醉藥也具有藥物預(yù)適應(yīng)效應(yīng)[5-8]。并且吸入麻醉藥預(yù)處理和后處理機(jī)制存在共同之處。已經(jīng)證實的如腺苷受體[9]、K+-ATP通道[10-12]、G蛋白偶聯(lián)受體的激活[13]等。研究表明[14-16]，七氟醚通過對心肌負(fù)性變力、變時的抑制效應(yīng)，以及降低氧耗，擴(kuò)張冠脈血管和減少心律失常發(fā)生等特性，來抑制氧自由基的爆發(fā)，抑制Ca2+超載、中性粒細(xì)胞的異?；顒右约凹せ钅承┬盘柾?，減輕調(diào)理介質(zhì)的失調(diào)，對再灌注損傷心肌起到保護(hù)作用。并能明顯提高冠脈流量，對改善再灌注期無復(fù)流現(xiàn)象起到積極作用。

通過本研究可以明顯的發(fā)現(xiàn)預(yù)處理和后處理可以起到良好的心肌保護(hù)作用，并且臨床觀察也支持本研究結(jié)果。本研究在臨床上可操作性高，并且研究表明七氟醚預(yù)處理或后處理可以增加心肌保護(hù)以及其他臟器保護(hù)。

綜上所述，2%七氟醚預(yù)處理和后處理可以減輕法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)中患者心肌損傷并且臨床效果明顯。

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（收稿日期：2015-02-11）