[摘要] 目的 探討在輸尿管結(jié)石患者中，應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療的臨床療效。方法 選取該院收治的輸尿管結(jié)石患者300例進(jìn)行分析，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組150例。對照組采用體外沖擊波碎石術(shù)方案，觀察組采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)方案。觀察兩組患者的臨床治療效果，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組；結(jié)石直徑在1 cm以上，觀察組的結(jié)石排凈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)石直徑在1 cm以下，兩組結(jié)石排凈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)石位于輸尿管上段，兩組在結(jié)石排凈率上相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)石位于輸尿管中下段，觀察組患者的結(jié)石排凈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于輸尿管結(jié)石患者而言，兩種治療方案各有利弊，應(yīng)該根據(jù)病情合理選擇。如果結(jié)石位于上段且直徑在1 cm以下，可以采取體外沖擊波碎石術(shù)；如果結(jié)石位于中下段且直徑在1 cm以上，優(yōu)先推薦輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；臨床療效；并發(fā)癥

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0064-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of YAG laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones. Methods 300 patients with ureteral stones admitted to our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group with 150 in each group. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy was used in the control group， while YAG laser lithotripsy was performed in the observation group. The clinical effect and incidence of complications of the two groups were observed. Results The operation time of the observation group was obviously shorter than that of the control group； Clearance rate of the stones （diameter>1 cm） of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； The difference of clearance rate of the stones （diameter﹤1 cm） between the two groups was not obvious and statistically significant（P﹥0.05）； The difference of clearance rate of upper ureteral stones between the two groups was not obvious and statistically significant（P﹥0.05）； The difference of clearance rate of middle-lower ureteral stones between the two groups was obvious and statistically significant（P<0.05）.The difference between the incidence of complications of the two groups was not obvious and statistically significant（P﹥0.05）.Conclusion For patients with ureteral stones， two therapeutic schemes have their advantages and disadvantages， should be a reasonable choice according to the condition of. If the stone is located in the upper and the diameter below 1cm， can take the extracorporeal shock wave lithotripsy； if the stones located in the lower section and more than 1cm in diameter， recommended ureteroscopic holmium laser lithotripsy.

[Key words] Ureteral calculi； Holmium laser lithotripsy； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Clinical curative effect； Complication

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中最為常見的一種類型，其發(fā)病率占上尿路結(jié)石的65%以上，而且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。伴隨著泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)廣泛應(yīng)用在臨床治療上，具有操作簡單、痛苦小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]。但即便如此，由于結(jié)石部位、直徑大小等因素的影響，還是有部分結(jié)石不能排出。在這種情況下，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，顯示出較佳的治療效果[3]。為此，該研究選取2011年7月—2014年6月間該院收治的輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行分析，分別采用兩種治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機(jī)選取于該院2011年7月—2014年6月間收治的輸尿管結(jié)石患者300例，將其隨機(jī)分為對照組（150例）和觀察組（150例）。在對照組中，男性84例，女性66例；年齡在22～65歲之間，平均年齡（42.5±2.3）歲；結(jié)石直徑在0.4～2.1 cm之間，平均（1.3±0.2）cm，<1 cm72例，>1 cm78例；輸尿管上段結(jié)石69例，中段結(jié)石31例，下段結(jié)石50例；合并輸尿管息肉26例，腎功能異常32例。在觀察組中，男性81例，女性69例；年齡在24～67歲之間，平均年齡（43.2±2.7）歲；結(jié)石直徑在0.5～2.0 cm之間，平均（1.4±0.3）cm，<1 cm80例，>1 cm70例；輸尿管上段結(jié)石65例，中段結(jié)石37例，下段結(jié)石48例；合并輸尿管息肉22例，腎功能異常35例。兩組患者在性別、年齡、病情等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者臨床癥狀表現(xiàn)為腎絞痛、腰部不適、血尿等，經(jīng)B超、CT、靜脈尿路造影檢查后確診為輸尿管結(jié)石。②排除精神疾病患者，重要器官功能不全患者，不能配合研究患者[4]。

1.3 治療方法

觀察組采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，對照組采用體外沖擊波碎石術(shù)。所有患者術(shù)前進(jìn)行腹部平片、靜脈腎盂造影的檢查，術(shù)后進(jìn)行復(fù)查，3個(gè)月后對比療效。具體操作如下。

1.3.1 對照組 儀器選用德國生產(chǎn)的體外沖擊波碎石機(jī)，在X線下進(jìn)行定位跟蹤，沖擊次數(shù)為2 000～4 000次，電壓控制在5～11 kV?；颊咭话悴挥寐樽恚褂名}酸哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛即可。結(jié)石位于輸尿管上段，患者取仰臥位；位于中段取俯臥位；位于下段取仰臥和俯臥結(jié)合位。治療次數(shù)在3次以下，間隔時(shí)間大于2周。

1.3.2 觀察組 患者取截石位，使用連續(xù)硬膜外麻醉方案。首先插入尿管導(dǎo)管，然后置入輸尿管腎鏡，看到結(jié)石后通過輸尿管腎鏡通道插入激光傳導(dǎo)光纖，確保抵達(dá)結(jié)石。為了防止碎石過程中移位，可以使用套石藍(lán)進(jìn)行固定。鈥激光機(jī)選用美國生產(chǎn)的Versa Pulse Select，功率設(shè)置為0.5～1.2 J/20Hz。在直視的條件下將結(jié)石擊為3 mm以下的碎粒，完成后放置輸尿管導(dǎo)管3～5 d。

1.4 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

①觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石排凈情況。②對比兩組患者結(jié)石在不同部位的排凈情況。③觀察兩組患者治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 結(jié)石排凈率

結(jié)石直徑在1 cm以上，觀察組的結(jié)石排凈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)石直徑在1 cm以下，兩組患者結(jié)石排凈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表2。

2.3 不同部位結(jié)石排凈率

結(jié)石位于輸尿管上段，兩組在結(jié)石排凈率上相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)石位于輸尿管中下段，觀察組患者的結(jié)石排凈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%，對照組發(fā)生率為3.3%。經(jīng)對比，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表4。其中輸尿管穿孔患者術(shù)后放置雙J管治愈；高熱患者使用抗生素對癥治療后恢復(fù)；結(jié)石滑落患者行體外沖擊波碎石術(shù)后腎功能恢復(fù)。

3 討論

3.1 輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，多發(fā)生于20～40歲人群中，其男性患者要多于女性患者。該疾病在左右兩側(cè)的發(fā)病相似，雙側(cè)結(jié)石占總?cè)藬?shù)的10%左右[5]?；颊叩闹饕Y狀是絞痛和血尿，常見并發(fā)癥包括梗阻、感染、發(fā)熱等。根據(jù)患者的病史進(jìn)行體檢和相關(guān)的檢查，例如X線、化驗(yàn)檢查等，多數(shù)病例可以確診。對輸尿管結(jié)石進(jìn)行治療的目的一方面是解除病痛，保護(hù)患者的腎臟功能，另一方面是找到并解除發(fā)病原因，從而防止結(jié)石的復(fù)發(fā)[6-7]。

3.2 體外沖擊波碎石術(shù)

該治療方案的優(yōu)點(diǎn)是：第一，借助于患者的背部、臀部、腹部等軟組織來達(dá)到擊碎結(jié)石的目的，因此對人體組織損傷小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。第二，治療過程屬于非侵入性的，患者無需麻醉，操作比較方便，可以門診治療，因此應(yīng)用廣泛。第三，碎石成功率較高[8]。缺點(diǎn)則為以下幾點(diǎn)：第一，影響因素較多，例如碎石機(jī)的功率、結(jié)石大小、所處部位、是否有感染和息肉等。第二，對于直徑大于1 cm或CT值大于1 000 hu的結(jié)石治療效果差，沖擊波不足以將結(jié)石擊碎，即使擊碎后也沒有充足的擴(kuò)散空間，不利于結(jié)石的進(jìn)一步粉碎。在陳楚紅的研究報(bào)道中稱，該方案的結(jié)石排凈率在57%～90%之間，其中5%～60%的患者需要重復(fù)治療，治療效果和結(jié)石大小成反比[9]。該次研究結(jié)果顯示，69例輸尿管上段結(jié)石患者治療有效率為87.0%，81例下段結(jié)石患者有效率為75.3%。

3.3 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)

該方案是利用人體的自然腔道，在直視的情況下開展治療手段，特點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切。目前輸尿管鏡碎石術(shù)設(shè)備較多，常用的就是鈥激光，其產(chǎn)生的能量能夠使光纖和結(jié)石之間水汽化，從而形成空泡，致使結(jié)石粉碎[10]。在陳士洲等人的研究中表明，其治療優(yōu)點(diǎn)在于以下幾方面：第一，脈沖發(fā)射時(shí)間短，小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，因此對周圍組織的損傷?。坏诙?，功率強(qiáng)大，對任何結(jié)石均有良好效果；第三，具有切割、凝血等功能，可以同時(shí)處理息肉和輸尿管狹窄，從而提高治療有效率；第四，組織穿透深度只有0.4 mm，輸尿管穿孔的發(fā)生率低；第五，和輸尿管軟鏡、硬鏡配合使用，能夠減少創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11]。當(dāng)然，它的應(yīng)用缺點(diǎn)在于，結(jié)石移位會(huì)影響到碎石的成功率和有效率，尤其是位于輸尿管上段的結(jié)石。為此，可以采取以下措施：其一，在術(shù)前明確結(jié)石的位置；其二，手術(shù)患者取頭高臀低位；其三，減慢沖水的速度和壓力。該次研究結(jié)果顯示，150例患者的手術(shù)時(shí)間32.5 min、21.6 min，均短于對照組的56.4 min、39.8 min；在結(jié)石排凈率上，直徑大于1 cm和小于1 cm分別是92.9%、92.5%，和李學(xué)朝研究報(bào)道中的91.8%、91.3%相比類似，可見療效優(yōu)良[12]。

綜上，對于輸尿管結(jié)石患者而言，兩種治療方案各有利弊，應(yīng)該根據(jù)病情合理選擇。如果結(jié)石位于上段且直徑在1 cm以下，可以采取體外沖擊波碎石術(shù)；如果結(jié)石位于中下段且直徑在1 cm以上，優(yōu)先推薦輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。

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（收稿日期：2015-03-02）