摘要：胎盤植入是指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層，可分為部分性和完全性。常見原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等[1]；目前隨著剖宮產(chǎn)率的上升，胎盤植入的發(fā)生率也逐漸增加。臨床上常無表現(xiàn)，有時植入的前置胎盤可有少許陰道流血，直到胎兒娩出后，胎盤遲遲不能排出主要的臨床可導(dǎo)致大出血及出血性休克，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命。目前主要的治療方式包括根治性和保守性治療。根治性治療為子宮切除術(shù)；藥物保守治療，目前多采用MTX，5-FU，米非司酮（RU一486），天花粉，中藥等；其他保守性治療常見的包括子宮動脈栓塞術(shù)、宮腔鏡下植入胎盤電切術(shù)等。胎盤植入的保守治療日益受到人們的重視與接受，目前，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）用于治療胎盤植入，國內(nèi)均很少報(bào)導(dǎo)，我院海扶治療中心嘗試使用該技術(shù)成功治療了1例胎盤植入患者，并配以精心的護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：胎盤植入；超聲；護(hù)理體會

1資料與方法

1.1一般資料 患者36歲，因中孕產(chǎn)后43d，陰道流血3d入院，該患者43d前患者因\"25周孕，胎膜早破，難免流產(chǎn)\"，于當(dāng)?shù)貗D幼保健院分娩，產(chǎn)后胎盤剝離困難，考慮胎盤粘連、胎盤植入？予以米非司酮50mg治療，并行清宮鉗夾術(shù)，術(shù)后陰道流血量少，無組織排出，無腹痛等不適，1月前血HCG725.2mIU/ml，之后未正規(guī)復(fù)查，12d前于我院就診，血HCG204mIU/ml，B超示宮內(nèi)偏左角查見3.5×4.1cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，見豐富血流信號，外院行MRI檢查考慮宮腔內(nèi)異常信號，胎盤殘留及部分胎盤植入，3d前再次出現(xiàn)陰道流血因要求終止妊娠入院。生命體征平穩(wěn)，G3P1人流2次，婦科檢查無特殊。醫(yī)患溝通后于入院后3d行HIFU消融治療，治療中機(jī)載超聲預(yù)掃描下見宮內(nèi)39 mm×57 mm×40 mm大小稍高回聲光團(tuán)。

1.2 方法 治療時采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案.治療前進(jìn)行預(yù)定位，由治療醫(yī)師制定治療方案.患者采取俯臥位，采用點(diǎn)掃方式行HIFU超聲消融治療（即通過點(diǎn)點(diǎn)成線、線線成面、面面成體方式）。

1.3 結(jié)果 術(shù)前造影顯示殘留胎盤組織血供豐富，選取治療參數(shù)如下：輻照功率400W，總的治療時間2450 s，總輻照能量974420J，術(shù)中造影顯示病灶右側(cè)部分壞死，余右側(cè)病灶及左側(cè)病灶仍可見造影劑充盈。術(shù)中考慮該患者輻照治療時間較長，投入劑量較多，且超聲顯示皮膚層欠清晰，鑒于安全考慮，遂停止治療，結(jié)束手術(shù)?；颊呱w征穩(wěn)定，術(shù)后予以口服抗感染治療。HIFU術(shù)后第1w，陰道排除少許分泌物，無胎盤殘留排除，術(shù)后1月月經(jīng)來潮，月經(jīng)量及經(jīng)期如常，術(shù)后2月復(fù)出B超提示宮內(nèi)未見異常，殘留胎盤完全吸收，血HCG恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1治療前護(hù)理 ①治療前溝通：對于該項(xiàng)技術(shù)，多數(shù)患者缺乏相應(yīng)的了解，因此，應(yīng)做好宣教教育工作，故治療前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹高強(qiáng)度聚焦超聲治療的原理及過程，告知患者該治療方式目前取得的臨床療效。建立患者對HIFU的信任感.并取得配合。同時結(jié)合該疾病的特殊性，因分娩后體內(nèi)雌、孕激素水平下降，可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定[2]，更應(yīng)該耐心向患者解釋手術(shù)過程，告知患者該治療存在的風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)治療方案。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3d指導(dǎo)患者飲食，從清淡無渣半流質(zhì)到流質(zhì)飲食，同時囑患者禁食產(chǎn)氣食物，術(shù)前1d予以口服磷酸鈉鹽導(dǎo)瀉，手術(shù)前禁事禁飲12h。③聲通道準(zhǔn)備：治療前備皮，常規(guī)予以治療區(qū)皮膚脫脂脫氣處理，用75%酒精、脫氣水棉球擦拭治療區(qū)皮膚，然后用進(jìn)行脫氣，留置尿管。④治療前指導(dǎo)：告訴患者治療中可能出現(xiàn)的不適：如治療區(qū)皮膚燙、骶尾部脹痛、下肢疼痛酸脹等，應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，降低皮膚燙傷及骶尾部神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 治療中護(hù)理 患者取俯臥位，注意觀察患者生命體征，避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物芬太尼、咪唑安定不良反應(yīng)的發(fā)生；治療時注意與患者實(shí)時交談溝通，分散注意力，降低對疼痛不適的敏感性，提高痛閾值及耐受性，保證治療順利進(jìn)行。對于胎盤植入患者應(yīng)該特別注意：①疼痛：由于胎盤絨毛植入子宮肌層之間，導(dǎo)致肌層變薄，內(nèi)膜、肌層與胎盤組織部分分解不清，術(shù)中可能縮宮素導(dǎo)致的子宮收縮痛、治療區(qū)疼痛及內(nèi)膜刺激痛，治療時注意與患者溝通，明確疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間長短以及與能量投放的關(guān)系，幫助治療醫(yī)師辨別疼痛來源②定時尿液：治療中因患者子宮增大，膀胱持續(xù)性充盈擠壓，易造成術(shù)后尿儲留，術(shù)中應(yīng)該定時放尿，同時注意觀察尿液顏色。

2.3 治療后護(hù)理 ①觀察治療區(qū)皮膚、溫度情況：觀察治療區(qū)皮膚有無紅腫、破潰等；②觀察術(shù)后尿液顏色，確定患者能自解小便且無膀胱損傷后，拔出尿管。③如治療后患者治療區(qū)疼痛明顯，則注意觀察疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及是否耐受。④重點(diǎn)觀察子宮情況：有無陰道分泌物，分泌物性質(zhì)，顏色，流血量以及有無殘留物排出，評估排出胎盤組織的大小、性質(zhì)，陰道流血量、顏色深淺、性質(zhì)等。HIFU在治療胎盤植入方面主要取決于兩方面：a.植入胎盤組織的破壞；b.植入胎盤組織血流的阻斷情況，HIFU主要是通過熱效應(yīng)使得絨毛組織變性，壞死，從而使得胎盤組織與子宮肌層分離，清宮更加容易，甚至胎盤組織自行剝脫[3～6]，同時應(yīng)積極做好清宮的準(zhǔn)備。⑤因胎盤植入致使宮口擴(kuò)張易導(dǎo)致細(xì)菌感染，術(shù)后應(yīng)及時使用抗生素，預(yù)防感染。⑥交代術(shù)后3d飲食及定期復(fù)查時間，避免便秘等情況發(fā)生。⑦還要繼續(xù)做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者的溝通，指導(dǎo)家屬陪護(hù)和有效關(guān)愛，避免產(chǎn)后抑郁癥。

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編輯/許言