李永乾 陳靜 趙軍莉 賈彥存 李進春 姚瑤 李嘉

隨著輸血領(lǐng)域中新檢測技術(shù)的不斷開發(fā)應(yīng)用和臨床上成分血的廣泛使用，備受臨床醫(yī)生關(guān)注的輸血不良反和應(yīng)過敏反應(yīng)以及已經(jīng)明顯減少，血小板抗體的檢測和血小板配型試驗的常規(guī)應(yīng)用也降低了血小板輸注無效，但紅細胞輸注無效(是指輸注紅細胞后24 h內(nèi)血紅蛋白升高未達到預期值)問題常常被臨床醫(yī)生忽略。為了提高紅細胞在臨床上輸注效果，降低臨床患者的輸血風險，節(jié)約血液資源，減少患者住院費用，本文對198 例紅細胞輸注無效患者再次輸血時分別輸注了不同成分血，其中第1 組109 例患者輸注了紅細胞保存添加劑洗滌紅細胞(以下簡稱MAP 洗滌紅細胞)，第2 組58 例患者輸注了去白懸浮紅細胞，第3 組31 例患者輸注了去白全血，觀察輸注三種成分血后血紅蛋白在24 h 內(nèi)的上升情況，為安全、科學、合理、節(jié)約用血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月至2014 年6 月在本院住院患者696 人，所有患者均有反復輸血史，其中男412 例，女284 例;年齡15 ～78 歲，平均31.8 歲;其中198 例患者輸注去白懸浮紅細胞或去白全血后血紅蛋白在24 h 內(nèi)未上升到預期值判斷為紅細胞輸注無效。

1.2 病例標準 本文所選用的696 例患者均為在本院有一次以上輸血史的患者，每次輸血前做抗體篩查試驗，篩查陰性納入對比試驗中，在這些患者中無明顯繼續(xù)出血，外傷或手術(shù)后病人換藥時未發(fā)現(xiàn)傷口滲血或繼續(xù)出血，并同時排除輸入的紅細胞在體內(nèi)稀釋或重新分布造成的血紅蛋白上升不到預期值等原因。

1.3 血液來源 本文所有去白全血、去白懸浮紅細胞和MAP 洗滌紅細胞由河北省血液中心提供。本文應(yīng)用的MAP 洗滌紅細胞均是采集后1 周之內(nèi)的血液。

1.4 檢測方法 對所有獻血員的標本都進行了不規(guī)則抗體篩查，不規(guī)則抗體篩查陰性的獻血員標本進行交叉配血，配血方法采用微柱凝膠法，并同時應(yīng)用傳統(tǒng)的凝聚胺法進行復檢，兩種方法同時相合時方可發(fā)血。

1.5 輸注紅細胞結(jié)果是否有效的判定 以全血為標準根據(jù)輸血后血紅蛋白升高預期值來判定患者輸注后是否有效。

計算公式［1］為:血紅蛋白升高預期值(g/L)=［供者血紅蛋白(g/L)×輸入量(L)①］/［患者體重(kg)×0.085(L/kg)②］×90%③。

(注:①將各種紅細胞制劑量折算為全血量;②兒童按0.09 L/kg 計;③檢驗誤差)

輸血前測定患者血紅蛋白值，輸血后測定24 h 內(nèi)患者的血紅蛋白值，如果輸血后24 h 內(nèi)血紅蛋白未上升到預期值，本文判斷為紅細胞無效輸注。

1.6 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本文觀察了有反復輸血史的患者696 例，其中198 例患者輸注去白懸浮紅細胞或去白全血后，24 h內(nèi)血紅蛋白未升高到預期值，判定為紅細胞輸注無效，占28.2%。輸注去除白細胞懸浮紅細胞組與輸注去除白細胞全血組之間無效輸注發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.007，P =0.935)。輸注MAP 紅細胞組與再次輸注去白全血組或去白懸浮紅細胞組輸注無效發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.430，P =0.005)。見表1、2。

表1 比較去白全血組和去白懸浮紅細胞組輸注無效發(fā)生率 例

表2 比較198 例輸注無效患者再次輸注去白全血組或去白懸浮紅細胞組及MAP 洗滌紅細胞組后的療效觀察 例

3 討論

在臨床上常有文獻報道輸注全血或紅細胞后引起輸血反應(yīng)或過敏反應(yīng)，如有國內(nèi)文獻報道，有不良反應(yīng)的紅細胞輸注有效率為61.54%［2］，遠遠低于無不良反應(yīng)的以及總的有效率。但很少有臨床醫(yī)生關(guān)注輸血后24 h 內(nèi)紅細胞輸注效果［3］，據(jù)統(tǒng)計在國內(nèi)少部分三級甲等醫(yī)院輸注紅細胞后臨床無明顯的不良輸血反應(yīng)但24 h 內(nèi)血紅蛋白上升不到預期值的患者達到20%以上。有報道指出紅細胞無效輸注約有14.10% ～15.47%［1，2，4］。因此，研討輸注在患者體內(nèi)的紅細胞所發(fā)生的生理、生化以及免疫功能對紅細胞輸注效果有重要的臨床意義。

MAP 洗滌紅細胞在臨床上應(yīng)用非常廣泛。特別是當遇到急性危重癥貧血患者或術(shù)中大出血患者，交叉配血次側(cè)不相合時，緊急搶救患者可選擇MAP 洗滌紅細胞輸注［5］。MAP 洗滌紅細胞的優(yōu)點是可在2 ～6℃環(huán)境下保存30 d［6］。在血液病或危重癥ICU 等科室的反復輸血患者，因其紅細胞上常常吸附有IgG 或(和)IgM 及反復輸血后導致輸入體內(nèi)異體抗體增加并通過補體的參與使紅細胞致敏，發(fā)生凝集反應(yīng)和溶血反應(yīng)。因MAP 洗滌紅細胞去除了98%以上的血漿、90%以上的白細胞和大部分血小板及細胞碎片，同時在洗滌過程中可去除血液在保存過程中產(chǎn)生的鉀、氨、乳酸等代謝產(chǎn)物。因此MAP 洗滌紅細胞能有效地防止或減少由白細胞、血漿蛋白、IgG、IgM 等引起的輸血反應(yīng)或過敏反應(yīng)，在理論上能降低反復輸血患者的紅細胞輸注無效率。

本文收集有反復輸血史的病例696 例，選擇的所有輸血患者病歷中均未記錄有發(fā)熱，心慌氣短、血壓降低和血紅蛋白尿等臨床過敏反應(yīng)或輸血反應(yīng)癥狀，且手術(shù)患者術(shù)后傷口無出血或滲血現(xiàn)象。在696 例患者中輸注去白懸浮紅細胞或去白全血后有198 例(28.2%)患者血紅蛋白升高未達到預期值，判定為紅細胞輸注無效。為了提高紅細胞輸注效果，降低紅細胞輸注無效率，本文進一步研究了輸注去白懸浮紅細胞或去白全血無效的198 例患者，當再次輸血時109例患者輸注MAP 洗滌紅細胞，58 例患者輸注去白懸浮紅細胞，31 例患者輸注去白全血。觀察輸注3 種不同成分血后24 h 內(nèi)血紅蛋白能否升高到預期值，其目的是探討哪組成分血能降低紅細胞輸注無效率，為提高紅細胞輸注效果選擇合適的血液制品，為制定科學的輸血方案提供理論依據(jù)。

本文結(jié)果顯示，在696 例輸血患者中，其中198 例患者輸血后24 h 內(nèi)血紅蛋白升高未達到預期值，判定為紅細胞輸注無效，輸注無效率為28.2%，輸注去除白細胞懸浮紅細胞組與輸注去除白細胞全血組之間無效輸注發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。對于198 例輸注無效患者，其中58 例再次輸血時輸注去白紅細胞和31 例輸注去白全血的患者，輸血后24 h 內(nèi)未上升到預期值，仍判讀為紅細胞輸注無效;而109 例輸注去白懸浮紅細胞或去白全血無效患者再次輸注MAP 洗滌紅細胞后，其中有12 例患者血紅蛋白在24 h內(nèi)上升達到了預期值，97 例患者輸血后24 h 內(nèi)仍未上升到預期值，因此輸注MAP 洗滌紅細胞與輸注去白全血或去白懸浮紅細胞輸注無效發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)。這些結(jié)果提示輸注去白懸浮紅細胞或去白全血無效患者再次輸血時輸注MAP 洗滌紅細胞，可提高部分患者紅細胞有效輸注率。

紅細胞輸注無效在臨床上并不少見，導致其輸注無效的發(fā)生涉及多種相關(guān)因素，如交叉配血方法的敏感性、免疫因素、紅細胞制品的儲存時間、輸血不良反應(yīng)等［7］。目前國內(nèi)普遍采用的輸血前血清學配血方法尚值得探討，如應(yīng)用凝聚胺法檢測不規(guī)則抗體時，其抗原抗體結(jié)合的特異性、效價、親和力的不同其檢測結(jié)果還有待研究。抗人球蛋白法雖然特異性較高，但在檢測Rh 系統(tǒng)抗體時凝聚胺法的靈敏度高于抗人球蛋白法。凝聚胺法不能檢測到所有的不完全抗體，如對Kell 系統(tǒng)抗體檢出率低。凝聚胺法受冷凝集的影響較大，當交叉配血遇到免疫性弱抗原抗體時，患者血標本中同時含有較強冷凝集素存在僅用凝聚胺法對血清標本進行抗體篩查或交叉配血有可能導致抗體的漏檢。微柱凝膠法雖然具有較高的敏感性和特異性，但當遇到血漿的病理變化或遇到強的冷、熱抗體標本時也可影響微柱凝膠法在ABO 血型鑒定或交叉配血中的結(jié)果判定。在臨床上有時會遇到用各種配血方法結(jié)果主、次側(cè)相合，不規(guī)則抗體和C3d 等測定全部陰性結(jié)果，但輸注去白懸浮紅細胞或去白全血2 h 后出現(xiàn)血紅蛋白尿，抗過敏治療后癥狀很快消失。而輸注MAP洗滌紅細胞則無血紅蛋白尿等癥狀。因此患者輸血后雖無溶血、過敏等癥狀，但部分患者輸血后表現(xiàn)為紅細胞壽命縮短，血紅蛋白降低，部分患者輸血后24 h 內(nèi)血紅蛋白上升不到預期值。有些患者輸注某些藥物后輸注紅細胞也可導致紅細胞輸注無效。此外，多次輸血、大量使用多種抗生素以及自身免疫系統(tǒng)疾病可導致機體發(fā)生異體免疫反應(yīng)并且被致敏，進而產(chǎn)生紅細胞抗原抗體，當患者再次輸注紅細胞時，患者體內(nèi)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)或者回憶性免疫反應(yīng)導致遲發(fā)性溶血，進而患者血液內(nèi)的紅細胞立即破壞［4，6，8］，導致紅細胞輸注無效。因此，一旦發(fā)現(xiàn)紅細胞輸注無效，應(yīng)分析紅細胞輸注后24 h 內(nèi)有多少血液參與體內(nèi)的正常代謝，多少血液流失，多少參與代謝的再分配，血液稀釋或免疫破壞。為了減少紅細胞輸血的無效率，提高臨床輸血療效，輸血計劃應(yīng)個體化，根據(jù)患者的具體情況和紅細胞輸注發(fā)生的相關(guān)因素，科學的選擇不同的細胞成分，不要為了提高血紅蛋白值而反復的盲目輸血。因此，提高患者的有效輸注，即可節(jié)約寶貴的血液資源，又可減少患者醫(yī)療費用，同時降低患者輸血風險，但具體紅細胞輸注無效的機制還有待于進一步研究。

1 呂運來，牟中橋，蘭炯采，等.紅細胞無效輸注回顧性初探.中國輸血雜志，2007，20:220-221.

2 呂運來，王歡歡，馬紅麗，等.臨床紅細胞輸注不良反應(yīng)極其對輸注效果的影響.中國輸血雜志，2008，21:8-9.

3 Dzik WH，Corwin H，Goodnough LT，et al.Patient safety and blood transfusion:new solution.Transfusion Medicine Reviews，2003，17:169-170.

4 丁琪，孫先玲，蘭炯采，等.紅細胞輸注效果影響因素的Logistic 回歸分析.中國輸血雜志，2008，21:10.

5 德玉林.洗滌紅細胞的內(nèi)科臨床應(yīng)用.職業(yè)與健康.2007，23:1357-1358.

6 陳靜，張鳳英，董俊忠.MAP 洗滌紅細胞的臨床效果觀察.河北醫(yī)藥，2008，30:1426.

7 趙廣超，嚴京梅，欒建鳳，等.紅細胞輸注無效的原因及對策.中國誤診學雜志，2009，9:3040-3041.

8 李蘭霞.紅細胞和血小板臨床輸注的有效性分析.醫(yī)學信息，2011，24:4723-4724.