張會，楊正夫，范吉平，陳曉云，江震，3

（1安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2中國中醫(yī)科學院醫(yī)院管理處，北京 1007003中國疾病控制中心性艾中心 北京 102206）

近20年來，中國的衛(wèi)生人力總量和結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性變化。衛(wèi)生人力相關(guān)的法制與政策制定、人力培養(yǎng)體系建設(shè)、適宜培訓技術(shù)普及、人力資源優(yōu)化配置與規(guī)劃等方面均取得突出進展，極大程度地提高了衛(wèi)生人力發(fā)展的公平性與可及性[1-2]。為了解中國衛(wèi)生人力政策進程，本課題搜集我國在1997年1月至2014年1月間直接或間接發(fā)布的與促進衛(wèi)生人力資源發(fā)展相關(guān)的政策、文件、衛(wèi)生人力相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評估。

一、資料與方法

1.資料來源。國務院、衛(wèi)生與計劃委員會、教育部、財政部、全國繼續(xù)醫(yī)學教育委員會等國家政府機構(gòu)網(wǎng)站政策文件和報告，且具有實際執(zhí)行效力。收集1997年1月至2014年1月間國家衛(wèi)生人力發(fā)展政策，內(nèi)容涉及衛(wèi)生人力發(fā)展相關(guān)的組織領(lǐng)導、教育培訓、財政支持、績效考核、監(jiān)管與評估等方面。

2.方法。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的《衛(wèi)生人力監(jiān)測快速評估指南》[3]中對衛(wèi)生人力政策評價的四個維度：規(guī)劃與建設(shè)、教育培訓、財政投入、資質(zhì)與考核對政策進行系統(tǒng)評價。

二、結(jié) 果

1.規(guī)劃與建設(shè)。早在1997年，中共中央、國務院聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中，明確要求著重建設(shè)一支適應社會需求、結(jié)構(gòu)合理、德才兼?zhèn)涞男l(wèi)生人才隊伍。2002年，衛(wèi)生部頒布《中國衛(wèi)生人力發(fā)展綱要（2001-2015年）》，從政策保障、財政支持、制度改革等多個領(lǐng)域提出15年內(nèi)衛(wèi)生人才工作的目標任務和實施策略。2011年，衛(wèi)生部出臺《醫(yī)藥衛(wèi)生人才中長期發(fā)展規(guī)劃（2010-2020年）》、《全民健康衛(wèi)生人才保障工程實施方案》，將衛(wèi)生人才的總體規(guī)劃目標與具體行動相銜接。

基層衛(wèi)生人力建設(shè)規(guī)劃方面，1965年，國家既已出臺《關(guān)于改革全日制醫(yī)學教育加速培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員的問題》等相關(guān)文件，但系統(tǒng)的基層衛(wèi)生人力規(guī)劃始自2000年。2002年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部等聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)的實施意見》中，就促進、鼓勵衛(wèi)生人力向農(nóng)村流動制定了一系列的政策措施[4]。同年，衛(wèi)生部等十部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》，提出加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員須具備法定執(zhí)業(yè)資格、推動崗位培訓、鼓勵衛(wèi)生人才向社區(qū)流動等工作[5]。2010年印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，提出強化以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，是建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提高的基礎(chǔ)工程。國務院于2011年頒布《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導意見》，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為、培養(yǎng)培訓機制、補償與養(yǎng)老政策等進行了補充與完善?；鶎有l(wèi)生人力隊伍建設(shè)思路日趨明確。

2.培訓教育。近二十年，我國的醫(yī)學教育建立了包括醫(yī)學學歷教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育、繼續(xù)醫(yī)學教育、基層衛(wèi)生人才培訓的綜合醫(yī)學教育框架體系。2001年，衛(wèi)生部制定《中國醫(yī)學教育改革發(fā)展綱要》，提出衛(wèi)生人力醫(yī)學教育改革與發(fā)展的指導思想、基本方針、發(fā)展目標與政策措施。在住院醫(yī)師培訓方面，90年代，衛(wèi)生部先后發(fā)布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》及其相應的培訓大綱，均對培訓對象、培訓內(nèi)容及實施綱要等作了確切地闡述。2013年，國家衛(wèi)紀委等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓機制趨于完善。在全科醫(yī)師培訓方面，1999年，衛(wèi)生部先后出臺了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》、《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱(試行)》及《全科醫(yī)師崗位培訓大綱(試行)》。2000年，衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》，要求在2010年構(gòu)建起全國范圍內(nèi)較為完備的全科醫(yī)學教育體系。2002年《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》頒布，指出全科醫(yī)師規(guī)范化培訓教育費用由地方財政、用人單位和個人合理分擔。2006年，人事部、衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合出臺《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導意見》，要求加強對社區(qū)全科醫(yī)師、護士的在崗培訓，建立健全資格任職與聘用制度，并同時對職稱、晉升、工資福利等方面實施適當政策傾斜等做了詳細規(guī)定。2010年，《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》的頒布，標志著全科醫(yī)師培訓機制逐步健全。

3.財政投入。由于政府衛(wèi)生經(jīng)費投入統(tǒng)計多按照衛(wèi)生機構(gòu)進行分類，本研究采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行文獻檢索，未發(fā)現(xiàn)我國衛(wèi)生人力方面的財政投入的具體數(shù)據(jù)資料。早在2002年，衛(wèi)生部就提倡與企事業(yè)單位、社會各部門、民間單位團體甚至個人合作，積極拓寬衛(wèi)生人力建設(shè)投入的資金渠道。2009年，中央確定重點加強以政府為主、用人單位和社會資助為輔的衛(wèi)生人力投入機制建設(shè)。

自2006年以來，國家對西部地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的財政投入有較大傾斜。2006年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于組織實施西部衛(wèi)生人才培養(yǎng)項目的通知》，要求“按照每人每年1.6萬元標準給予接收培養(yǎng)單位經(jīng)費補助。”2009年衛(wèi)生部實施《中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓項目管理方案》，中央安排專項資金2.57億元用于開展中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓。2010年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)《中西部地區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓項目管理方案》，指出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓按照8000元/人的標準給予補助，不足部分由地方財政給予補足。同年，為加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，衛(wèi)生部出臺《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，規(guī)定中央財政按照每生每年6000元的標準優(yōu)先用于免費醫(yī)學生的生活補助。對中西部及基層衛(wèi)生人力的財政投入標準趨于量化，有利于地區(qū)操作。

4.資質(zhì)與考核。自1997年起，中央政府陸續(xù)出臺了衛(wèi)生人力相關(guān)方面資質(zhì)認定文件。1998年與1999年，《中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》的先后出臺，為規(guī)范我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)與注冊制度建設(shè)，保障醫(yī)師的合法權(quán)益奠定了基礎(chǔ)，標志著我國衛(wèi)生人才管理工作步入依法管理的軌道。2000年，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)師資格考試暫行辦法》、《臨床醫(yī)學專業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定》及《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。2005年衛(wèi)生部、人事部聯(lián)合下發(fā)《護理學專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)資格標準和條件》、《預防醫(yī)學專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)資格標準和條件》、《藥學專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)資格標準和條件》[4]。2008年《護士條例》與《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》頒布，2010年衛(wèi)生部、人力資源與社會保障部聯(lián)合頒布了《護士執(zhí)業(yè)資格考試辦法》，醫(yī)護執(zhí)業(yè)資格認定制度日趨規(guī)范。

在衛(wèi)生人員業(yè)務評價考核方面，2000年，衛(wèi)生部出臺《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》，該意見明確要求，“推行專業(yè)技術(shù)職務聘任制，逐步構(gòu)建起符合衛(wèi)生行業(yè)特征的衛(wèi)生人才評價體系”[4]。同年，衛(wèi)生部、人事部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務評聘工作的通知》；2007年衛(wèi)生部先后頒布了《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《關(guān)于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（意見）》。2008年衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司實施《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》；2010年衛(wèi)生部出臺《醫(yī)師定期考核管理辦法實施細則（試行）》，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員的考核方式、程序、結(jié)果和管理辦法均得到全面部署。

三、討 論

1.衛(wèi)生人力發(fā)展政策框架體系在不斷完善和深化。1997～2014年，衛(wèi)生人力政策數(shù)量不斷增加，但是衛(wèi)生人力相關(guān)政策的出臺相對密集時期為2001年至2010年間，衛(wèi)生人力系統(tǒng)管理的覆蓋范圍及目標不斷延伸。早期衛(wèi)生人力政策主要關(guān)注衛(wèi)生人力數(shù)量與規(guī)模，伴隨著中國社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，衛(wèi)生人力的配置公平性與質(zhì)量受到進一步重視。自2009年新醫(yī)改之后，衛(wèi)生人力教育、培訓和考核等配套制度得到系統(tǒng)完善，衛(wèi)生人力資格認定制度建設(shè)與財政投入不斷加強，逐步建立起了以教育、財政、考核管理、衛(wèi)生人力個人發(fā)展為主的相輔相成的綜合框架，衛(wèi)生人力規(guī)模發(fā)展迅速，但政府對衛(wèi)生人員支出份額低于國際平均水平。

2.衛(wèi)生人力政策的循證實踐有待提升。我國衛(wèi)生人力資源理論研究始于20世紀80年代中期，主要包括衛(wèi)生人力資源配置、規(guī)劃、流動及系統(tǒng)管理等方面，但與衛(wèi)生人力發(fā)展比較密切的基層衛(wèi)生人力培訓機制研究、衛(wèi)生人力發(fā)展成本研究等方面的文獻較少，衛(wèi)生人力規(guī)劃工具量化水平有待提升。20世紀五、六十年代至今，很多國家開展了衛(wèi)生人力資源規(guī)劃方面的基礎(chǔ)性研究、農(nóng)村及偏遠地區(qū)衛(wèi)生人力留用計劃成本分析研究、面向農(nóng)村衛(wèi)生人力的教育培訓、資格準入及補償機制等系統(tǒng)研究，為衛(wèi)生人力規(guī)劃與管理工具和方法的更新提供重要的循證依據(jù)，這些研究方向值得國內(nèi)研究借鑒。

3.面向基層衛(wèi)生人力的綜合規(guī)劃是重要挑戰(zhàn)。衛(wèi)生人力政策向中西部及基層傾斜趨勢明顯。近20年，直接與基層及中西部衛(wèi)生人力發(fā)展相關(guān)的文件數(shù)達到18個，尤其集中在2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，基層衛(wèi)生人力發(fā)展得到資金、培訓、制度等多方面保障，但政策難以落實是當前的突出問題。一些國家用了長達50年的時間，才逐步建立基層衛(wèi)生人力學歷教育與資格準入、繼續(xù)醫(yī)學教育培訓、補償機制、財政投入等嚴格規(guī)范的管理體系。美國從70年代起，以大學為依托逐步開展鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃，包括短缺地區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)計劃、鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助計劃、鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃，與此同時，還在經(jīng)濟、教育、保險等方面輔以配套優(yōu)惠政策。澳大利亞在解決基層衛(wèi)生人力問題方面也采取了相關(guān)綜合干預策略，如開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學培訓項目、農(nóng)村醫(yī)學教育衛(wèi)星網(wǎng)、農(nóng)村全科醫(yī)師培養(yǎng)計劃，并制訂具體的可落實的安置、培訓、偏遠地區(qū)補助等政策。有效整合多種干預措施，推進基層衛(wèi)生人力持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展將是長期挑戰(zhàn)。

[1]中國協(xié)和醫(yī)科大學．中國衛(wèi)生人力報告（2006年）[R]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學，2006．

[2]宋燕，卞鷹，等．1989-2008年中國衛(wèi)生人力資源配置的公平性評價[J]．醫(yī)學與哲學，2011，3（5）：70～74．

[3]WHO．A guide to rapid assessment of human resources for health[R]．2004．

[4]崔霞．我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展策略研究[D]．中南大學，2012．

[5]衛(wèi)生部．《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》[EB/OL]．http：//www．chinalawedu．com/falvfagui/fg 22598/35734，shtml．2015-03-03．