（嘉興市第一醫(yī)院 疼痛科，浙江 嘉興314001）

“疼痛科”是一門新興的臨床診療學(xué)科，2007年7月衛(wèi)生部227號(hào)文件公布后，全國(guó)很多二級(jí)甲等以上有條件的醫(yī)院相繼在衛(wèi)生監(jiān)督部門注冊(cè)登記正式成立疼痛科［1］。疼痛科的核心技術(shù)有：神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)制及微創(chuàng)與介入技術(shù)，能夠用疼痛科核心技術(shù)治療并有一定療效的疾病，都屬于疼痛科的業(yè)務(wù)范圍［2］。嘉興市第一醫(yī)院疼痛科主要收治多汗癥、雷諾綜合征及各種原因引起疼痛的患者，由于患者病情復(fù)雜多變、病程長(zhǎng)、年齡偏大、陪護(hù)不到位及應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類藥、鎮(zhèn)痛泵治療、大多數(shù)疾病需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行治療等因素，存在較多的護(hù)理安全隱患。為此，本科針對(duì)住院患者的護(hù)理安全隱患進(jìn)行了分析并提出了護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年3月至2012年6月，在嘉興市第一醫(yī)院疼痛科住院的患者538例，其中男248例、女290例，年齡15～91歲，平均（55±2．63）歲；帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛82例，三叉神經(jīng)痛56例，腰椎間盤突出癥96例，頸椎病82例，癌痛28例，肩周炎42例，紅斑性肢痛癥2例，雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞16例，多汗癥96例，雷諾綜合征18例，其他疾病20例（包括骨性關(guān)節(jié)炎、椎體壓縮性骨折、舌咽神經(jīng)痛、痛風(fēng)等）；應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療508例，長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物18例，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵10例，椎間孔鏡下微創(chuàng)手術(shù)2例；部分患者長(zhǎng)期疼痛多伴有煩躁、焦慮、抑郁癥狀，應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸阿米替林片口服治療。538例住院患者中，發(fā)生跌倒1例、暈厥1例、漏服藥3例、硬膜外鎮(zhèn)痛泵與導(dǎo)管連接處滑脫1例。

2 護(hù)理安全隱患原因分析

2．1 跌倒 跌倒是指人體失去正常姿勢(shì)，自主跌落在地面或較低的平面上［3］。疼痛科容易發(fā)生跌倒的主要是老年患者，老年人由于各種疾病原因影響、器官功能減退、感覺(jué)遲鈍、行動(dòng)遲緩、住院后環(huán)境改變，容易發(fā)生意外跌倒［4］。李放［5］的研究指出，與老年人跌倒相關(guān)的疾病排列前3位的是心律失常、頸椎病、關(guān)節(jié)炎及肢體疾病。覃朝暉和于普林［6］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，降糖藥和精神類藥物與老年患者跌倒有關(guān)，其中精神類藥物的危險(xiǎn)性更大；相對(duì)于某一種藥物的作用而言，服用多種藥物導(dǎo)致老年患者跌倒的危險(xiǎn)性提高。各種藥物及其不良反應(yīng)［7］：抗抑郁藥（可導(dǎo)致震顫、睡意、頭昏眼花、視力模糊、體位性低血壓、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)混亂）、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥（可導(dǎo)致靜坐不能、急性肌張力異常、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓）；抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥（可能誘導(dǎo)體位性低血壓致跌倒）、降糖藥、非類固醇類抗炎藥、止痛劑（可導(dǎo)致體位性低血壓、精神混亂、頭昏眼花）。疼痛科老年患者由于自身因素，加上疼痛刺激以及住院后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，部分患者應(yīng)用抗抑郁藥物治療，更易發(fā)生跌倒。本組發(fā)生跌倒1例，為服用三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸阿米替林片的老年患者。

2．2 用藥安全 住院患者的用藥安全一直以來(lái)是臨床關(guān)注的問(wèn)題［8］。疼痛科使用的藥物除一般的口服藥物，還有局部麻醉藥物、抗抑郁藥物和阿片類藥物等。疼痛科住院的老年患者多，老年人由于記憶力減退，耳聾、眼花、智力下降，忘服、漏服、錯(cuò)服及多服藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生［9］。老年人由于藥物代謝動(dòng)力學(xué)的改變，各器官功能及代償能力逐漸減退，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高，加之老年人常多種疾病并存，往往同時(shí)服用多種藥物，更增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率［10］。本組有3例老年患者漏服了長(zhǎng)期口服藥；1例患者服用阿片類藥物坐起時(shí)出現(xiàn)暈厥，立即予平臥位，吸氧后癥狀緩解。

2．3 自控鎮(zhèn)痛泵 自控鎮(zhèn)痛泵具有鎮(zhèn)痛效果好、用藥量少、血藥濃度維持恒定，并可以根據(jù)個(gè)體差異對(duì)止痛藥的不同需要而投放用藥的優(yōu)點(diǎn)，但患者在使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如尿潴留、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、低血壓等［11］。自控鎮(zhèn)痛泵有兩種：一種是自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，另一種是經(jīng)硬膜外留置導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵施行自控鎮(zhèn)痛。由于患者活動(dòng)，出汗等原因易造成膠布固定脫落，硬膜外導(dǎo)管移位脫出，造成鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛失效［12］。本組1例患者疼痛程度減輕后由于活動(dòng)度過(guò)大導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛泵與導(dǎo)管連接處滑脫。

2．4 CT引導(dǎo)下進(jìn)行治療 疼痛科的疾病大多需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行治療，有的患者由于局部麻醉藥物反應(yīng)或疼痛在治療中及治療后會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)。本組在CT引導(dǎo)下進(jìn)行治療患者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 對(duì)策

3．1 預(yù)防跌倒 護(hù)士對(duì)每位住院患者進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估，包括患者有無(wú)跌倒病史、意識(shí)障礙、視力障礙、活動(dòng)障礙、肢體偏癱、年齡是否＞65歲、體能虛弱情況、有無(wú)頭暈、眩暈、體位性低血壓、有無(wú)服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物、住院中有無(wú)陪護(hù)等方面，若評(píng)分＞3分，在護(hù)理記錄中注明患者為高危險(xiǎn)性傷害／跌倒，并由患者家屬簽字確認(rèn)，在患者床頭放置預(yù)防跌倒警示標(biāo)志，并向患者及家屬及時(shí)告知可能跌倒的危險(xiǎn)性，做好防跌倒的健康教育，建議家屬陪護(hù)；對(duì)于家屬無(wú)法陪護(hù)者，應(yīng)向家屬詳細(xì)說(shuō)明患者病情后讓其簽字，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛；年齡＞65歲的患者使用紅色腕帶，并進(jìn)行床旁交接班。對(duì)跌倒高?；颊卟扇☆A(yù)防跌倒的保護(hù)性措施，如陪護(hù)到位、病房設(shè)施擺放簡(jiǎn)潔整齊、光線充足，走廊有扶手，保持地面干凈、不潮濕，鎖好床、輪椅的輪子，確保其安全，呼叫器放于患者易取位置，穿大小合適的鞋及長(zhǎng)短合適的褲子；當(dāng)患者頭暈時(shí)，確保其在床上休息；服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥患者由坐位或臥位起立時(shí)動(dòng)作要緩慢，特別是夜間起床時(shí)更應(yīng)注意，夜間加強(qiáng)巡視等。

3．2 用藥的安全

3．2．1 口服藥 護(hù)士須加強(qiáng)對(duì)患者服藥安全意識(shí)的教育，加強(qiáng)對(duì)其服藥過(guò)程的監(jiān)督力度。針對(duì)老年患者的個(gè)體差異采取相應(yīng)的安全措施，對(duì)有生活自理能力的老年患者也要給予協(xié)助、監(jiān)督與指導(dǎo)，堅(jiān)持執(zhí)行服藥到口原則，同時(shí)要嚴(yán)密觀察患者是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)藥物知識(shí)的宣教，告訴患者所服藥物可能會(huì)發(fā)生哪些不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)采取哪些措施等。

3．2．2 局部麻醉藥物 神經(jīng)阻滯麻醉是治療疼痛的手段，而局部麻醉藥物中毒是麻醉中常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于單位時(shí)間進(jìn)入血液循環(huán)的藥量過(guò)多，超過(guò)機(jī)體的消除速率，使血藥濃度過(guò)高所致。局部麻醉藥物中毒患者可出現(xiàn)舌或唇麻木、頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊、意識(shí)不清、驚厥，甚至昏迷及呼吸停止［13］。為防止患者發(fā)生局部麻醉藥物中毒，在麻醉開(kāi)始前，備齊搶救藥品及設(shè)備，每位患者予外周靜脈留置針留置，建立靜脈通路，以備搶救時(shí)使用。麻醉中及麻醉后密切觀察患者生命體征及有無(wú)局部麻醉藥物中毒癥狀，發(fā)現(xiàn)中毒癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。本組有508例患者應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉治療，無(wú)一例發(fā)生局部麻醉藥物中毒。

3．2．3 阿片類藥物 多數(shù)癌痛患者使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，常用藥有鹽酸嗎啡片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等。阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。癌痛患者滴定治療期間藥物的劑量是根據(jù)患者疼痛的程度來(lái)調(diào)整的，有些患者需要大劑量給藥才能緩解，呼吸抑制多出現(xiàn)在阿片類藥物初始滴定或快速增加劑量時(shí)。因此，護(hù)士要全面掌握阿片類藥物的種類及不良反應(yīng)，用藥前向患者及家屬做好阿片類藥物的知識(shí)宣教，用藥后護(hù)士要及時(shí)觀察患者的各項(xiàng)生命體征及藥物的不良反應(yīng)。科室內(nèi)備有阿片類藥物拮抗劑納洛酮，使用納洛酮（0．4mg）時(shí)用10ml生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。

3．2．4 自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理 疼痛科自控鎮(zhèn)痛泵主要用于晚期癌痛及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者。在護(hù)理中要妥善固定導(dǎo)管，留有一定長(zhǎng)度，便于患者活動(dòng)，防止導(dǎo)管滑脫；嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，每4h評(píng)估疼痛分值、血壓、呼吸，有無(wú)惡心、嘔吐，腹脹、尿潴留、皮膚瘙癢、導(dǎo)管有無(wú)折疊滑脫，雙下肢感覺(jué)、活動(dòng)及肛門排氣情況等，并在鎮(zhèn)痛泵護(hù)理評(píng)估單上做好相應(yīng)記錄。

3．3 CT引導(dǎo)下進(jìn)行治療的護(hù)理 病區(qū)實(shí)行彈性排班，在CT引導(dǎo)下治療患者人數(shù)多時(shí)適當(dāng)增加護(hù)士人數(shù)?；颊咧委熐坝柰庵莒o脈留置針留置，建立靜脈通路，以備應(yīng)急時(shí)使用，治療后嚴(yán)密觀察生命體征變化及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。由于患者需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行治療，病房和CT檢查室之間距離較遠(yuǎn)，為避免治療前及治療后運(yùn)送患者途中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)患者運(yùn)送途中的觀察。

3．4 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督 成立科室質(zhì)控小組，形成“護(hù)士長(zhǎng)－責(zé)任組長(zhǎng)－護(hù)士”三級(jí)管理機(jī)制，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查［14］。每周召開(kāi)小組會(huì)議，每月召開(kāi)科室安全會(huì)議，討論日常工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)予以整改。

4 小結(jié)

疼痛科是一個(gè)正在不斷成長(zhǎng)和完善著的新興科室，護(hù)理人員在護(hù)理患者的同時(shí)應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)必須重視疼痛科患者住院期間存在的護(hù)理安全隱患，并做好相關(guān)的防范措施，以確保患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，避免不必要的糾紛。

［1］杜冬萍．疼痛科業(yè)務(wù)范圍的界定［J］．實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2010，6（6）：406－407．

［2］蔣宗濱．談疼痛科的核心技術(shù)與業(yè)務(wù)范圍［J］．實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2010，6（6）：405．

［3］尤黎明．老年護(hù)理學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：28．

［4］洪秀萍．住院老年患者跌倒的危險(xiǎn)因素及護(hù)理管理進(jìn)展［J］．護(hù)理管理雜志，2011，11（11）：789－791．

［5］李放．53例老年人室內(nèi)跌倒原因分析及預(yù)防對(duì)策［J］．中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，17（8）：478－479．

［6］覃朝暉，于普林．老年人跌倒與藥物關(guān)系的研究［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29（23）：3099－3101．

［7］沈愛(ài)英．社區(qū)老年人跌倒的原因分析及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26（12A）：30－32．

［8］明星，周立，席淑華，等．內(nèi)科住院患者參與口服用藥安全現(xiàn)狀的調(diào)查［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（4B）：566－604．

［9］張伶俐，李樞．老年患者安全用藥的分析與指導(dǎo)［J］．遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2006，20（5）：319－320．

［10］姜洪凡，姜萍，趙佳輝．淺談老年患者護(hù)理用藥安全［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1563－1564．

［11］陳劍青，楊暉．骨科老年患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（3A）：369－370．

［12］蔡金英，劉錦瑤，陳達(dá)莉．硬膜外鎮(zhèn)痛泵三種固定方法的應(yīng)用比較［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（20）：121－122．

［13］徐菁．鎮(zhèn)痛科住院患者的安全護(hù)理管理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2011，10（1）：71－72．

［14］羅華，徐麗娟，曹卜華．疼痛科病房實(shí)施無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)的體會(huì)［J］．河南外科學(xué)雜志，2011，17（5）：133－134．