邱皓，欒富鈞，曹春風，盧旻鵬

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160）

揮鞭樣損傷研究進展

邱皓，欒富鈞，曹春風，盧旻鵬

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160）

揮鞭樣損傷；頸椎；脊髓損傷；治療

揮鞭樣損傷（whiplash injury）是指一種能量的加減速機制轉(zhuǎn)移到脊柱，由頭部結(jié)構(gòu)位置的快速變化所形成的能量轉(zhuǎn)移到頸椎引起的，最常見于汽車追尾事故中。能量轉(zhuǎn)移可能導致骨質(zhì)或軟組織損傷，也有可能導致各種各樣的臨床表現(xiàn)，被統(tǒng)稱為“揮鞭樣損傷相關(guān)疾病”（whiplash-associated disorders，WAD）［1，2］。隨著現(xiàn)在人們生活水平不斷提高，汽車已成為必不可少的交通工具，隨之而來的交通事故也越來越多，揮鞭樣損傷的發(fā)生率也呈逐年增加的趨勢。由于揮鞭樣損傷的相關(guān)報道相對較少，人們對揮鞭樣損傷的認識也不夠深刻［3］。本文就揮鞭樣損傷的最新研究概況作一綜述。

1　發(fā)生機制

目前關(guān)于揮鞭樣損傷的致病機制仍有爭議，但較多學者認為其致病機制與以下幾方面相關(guān)。

1.1頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊韌帶在尾端沖擊時發(fā)生的聯(lián)合剪切力，彎曲和壓縮負荷平面下容易受到損傷。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊韌帶損傷的時候，改變了囊韌帶的膠原纖維結(jié)構(gòu)排列，因此關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷是不可恢復應(yīng)變的［4，5］。由于關(guān)節(jié)面的壓縮和關(guān)節(jié)突囊韌帶的拉伸，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在揮鞭樣損傷時有損傷的危險。很多學者都支持“引起揮鞭樣損傷患者頸痛癥狀的常見原因是頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊韌帶損傷”這一觀點。

1.2頸部韌帶

研究結(jié)果表明，揮鞭樣損傷患者的癥狀與韌帶結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，特別是翼狀韌帶和橫韌帶。揮鞭樣損傷患者在碰撞的瞬間被迫使他們的頭部/頸部轉(zhuǎn)向另一側(cè)，往往伴有翼狀韌帶和橫韌帶的損傷［1］。在高分辨率MRI上還可以見到揮鞭樣損傷可引起覆膜和后路寰枕膜的損傷，而覆膜在維持上頸椎穩(wěn)定性中具有很重要的作用［6］。而在體內(nèi)或體外實驗都已經(jīng)證實，揮鞭樣損傷患者所造成的前縱韌帶損傷會導致頸椎的長期不穩(wěn)定［7］。因此推測揮鞭樣損傷的患者會造成頸椎失穩(wěn)。

1.3頸部肌肉

揮鞭樣損傷時容易導致頸部肌肉的損傷，也常常因此導致頸部疼痛［2］。Ettlin等［8］認為頭半棘肌在頭部過伸過屈過程中更易受到損傷。等［9］認為肌肉萎縮導致從位于肌肉內(nèi)的本體感受器減少，是引起頸部疼痛的原因。

1.4顳下頜關(guān)節(jié)

頸部功能是頜下自然行為的一個組成部分，頸部損傷可以影響下頜功能因此打擾飲食行為。研究數(shù)據(jù)表明，伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的病人揮鞭傷的患病率比正常人要高。另外，和僅有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的病人相比，伴有揮鞭樣損傷的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病人更易出現(xiàn)頸痛和更嚴重的頸部功能障礙［10］。Salé等［11］進行了一項15年的前瞻性研究，也發(fā)現(xiàn)有揮鞭樣損傷的病人發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的概率（44%）明顯高于正常人（20%）。這說明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂可能是發(fā)生揮鞭樣損傷的一個重要機制。

據(jù)相關(guān)文獻報道，揮鞭樣損傷的機制還與頸椎椎間盤、感覺運動系統(tǒng)、背根神經(jīng)節(jié)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、局部神經(jīng)損傷、細胞因子/趨化因子等有關(guān)［1］。目前關(guān)于揮鞭樣損傷的發(fā)病機制尚有爭議，有待進一步研究。

2　臨床表現(xiàn)

揮鞭樣損傷患者一般在傷后6小時內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，但也有少數(shù)人在傷后癥狀輕微，而在幾天后逐漸加重。揮鞭傷的臨床特點是主訴多，體征少。

2.1頸肩痛

揮鞭樣損傷患者臨床上主要以頸肩痛為最常見的主訴。而頸后區(qū)鈍痛為頸痛的典型表現(xiàn)，患者出現(xiàn)頸部活動受限，活動頸部時感疼痛加重。頸部疼痛還可以引起頭部、肩部、上臂、肩胛區(qū)等處疼痛，有學者認為這種類型的疼痛性質(zhì)跟牽涉痛相同，但未得到進一步證實。多數(shù)患者在頸痛之后還會出現(xiàn)頸部的肌肉痙攣，這一現(xiàn)象跟胸鎖乳突肌、頸長肌、斜角肌等肌肉的撕裂、撕脫損傷有關(guān)，多在7～14 d內(nèi)緩解。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊韌帶損傷、頸椎骨折、頸椎椎間盤損傷也是導致?lián)]鞭樣損傷患者頸痛的重要原因。

2.2頭痛

在揮鞭樣損傷患者常見的臨床表現(xiàn)中，頭痛是僅次于頸肩痛的常見癥狀。主要以枕部或枕下疼痛為最突出表現(xiàn)，頭痛還可以引起頭頂部、顳部、眼眶等部位疼痛。有學者認為此類疼痛的性質(zhì)與頸性頭痛相同，認為引起頭痛的原因可能與肌肉和筋膜損傷、腦的震蕩性損傷、寰樞關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷有關(guān)，其中肌肉和筋膜損傷可能為最常見原因。涉及的肌肉損傷可能為斜方肌、頭半棘肌、頸半棘肌等。

2.3腰背痛

揮鞭樣損傷患者在傷后第一個月出現(xiàn)肩胛區(qū)或腰背部頭痛的概率約為20%～35%。有學者認為這與肌筋膜損傷、胸椎及腰椎椎間盤或椎體損傷有關(guān)，一般認為多為肌筋膜損傷所致。據(jù)相關(guān)文獻報道，雖然揮鞭樣損傷患者會出現(xiàn)腰背痛癥狀，但現(xiàn)在一般人群中腰背痛的流行率較高，而關(guān)于揮鞭樣損傷引起腰背痛的原因及機制仍缺乏相關(guān)研究，目前暫無足夠的證據(jù)支持腰背痛為揮鞭樣損傷所致。

2.4上肢放射痛

揮鞭樣損傷時較容易出現(xiàn)上肢放射痛，有時還伴有麻木癥狀。神經(jīng)根受壓導致的上肢癥狀為根性痛，揮鞭樣損傷時的上肢癥狀與之不同，大部分患者查體時在肩胛骨周圍一般都有明確的壓痛點，但卻很少引起反射改變及感覺、運動功能障礙等。

2.5顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙

揮鞭樣損傷患者有時會出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙，以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛為主要表現(xiàn)，呈持續(xù)性疼痛，寒冷及用力可使疼痛加重。疼痛還可向額顳部放射，也可引起頭痛。

2.6其他

其他的癥狀還有頭暈、斜頸、前胸痛、吞咽困難、視力障礙、顱神經(jīng)損傷、認知及心理異常、以及自主神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

3　影像學診斷

3.1X線平片

X線平片對揮鞭樣損傷患者頸椎骨性改變的顯像較好，主要表現(xiàn)為椎體或附件骨折、脫位、椎間隙前后不等、頸椎生理弧度異常等［12］。但X線片對揮鞭樣損傷的診斷價值不大，多數(shù)患者檢查時常呈陰性［13］。

3.2CT檢查

CT檢查對椎管退變等顯示較好，但在軟組織及脊髓損傷方面的應(yīng)用較局限。而揮鞭樣損傷時主要以軟組織損傷為主要表現(xiàn)，所以CT對其診斷價值仍然有限。一般認為僅適用于部分Ⅲ、Ⅳ級損傷的患者［12］。

3.3MRI檢查

眾所周知，在診斷軟組織損傷方面，MRI是最為敏感的方法，對其細微的病理改變都可顯示［14］。而在診斷骨損傷方面，MRI也有一定的價值。李開成等［15］對30例手術(shù)治療的揮鞭樣損傷患者MRI表現(xiàn)進行回顧性分析，認為頸椎揮鞭樣損傷在MRI上的軟組織損傷表現(xiàn)有椎前筋膜出血水腫、前縱韌帶斷裂、椎間盤損傷及脊髓水腫出血等。而骨損傷主要表現(xiàn)為椎體前緣骨折、附件斷裂骨折、頸椎骨挫傷及頸椎位移等。有學者認為揮鞭樣損傷時可引起多個韌帶受損，其中以翼狀韌帶及橫韌帶常見，所以目前對頸部韌帶的MRI研究主要在翼狀韌帶及橫韌帶方面。而Vetti等［16］研究發(fā)現(xiàn)在受傷初期及傷后12個月的MRI表現(xiàn)中，揮鞭樣損傷患者和非創(chuàng)傷頸痛患者的翼狀韌帶及橫韌帶沒有明顯變化。Myran等［17］研究也得到相似的結(jié)果。Kongsted等［18］研究發(fā)現(xiàn)，在對213例揮鞭樣損傷的患者進行傷后急性期及3個月的常規(guī)MRI檢查時，幾乎所有受檢者均有椎間盤損傷，其發(fā)生率高達100%。Stemper等［7］研究發(fā)現(xiàn)揮鞭樣損傷時易導致前縱韌帶斷裂，其中頸5/頸6平面的發(fā)生率最高。由此可見，揮鞭樣損傷時骨組織損傷的發(fā)生率遠遠低于軟組織損傷。

4　治療

對揮鞭樣損傷的治療包括手術(shù)治療和保守治療。李偉嘉等［19］通過對122例中老年頸椎揮鞭樣損傷患者進行手術(shù)與保守治療對比分析，結(jié)果顯示早期手術(shù)治療可防止或減少脊髓繼發(fā)性損害。陳森等［20］通過對36例頸椎揮鞭樣損傷患者進行手術(shù)與保守治療對比分析，結(jié)果顯示手術(shù)病例要明顯優(yōu)于非手術(shù)病例。手術(shù)治療可選擇頸前路手術(shù)、頸后路手術(shù)和頸前后路聯(lián)合手術(shù)，有學者認為前路鋼板固定能夠更有效維持頸椎的穩(wěn)定性，前后路減壓是一種有效的手術(shù)治療方式。但還有學者認為通過保守治療也可獲得良好的治療效果。保守治療方法包括顱骨牽引，頸托固定，枕頜帶牽引以及使用脫水劑、大劑量甲基強的松龍沖擊治療等。目前關(guān)于頸椎揮鞭樣損傷的治療還缺乏統(tǒng)一的標準，但大多數(shù)學者更偏向于早期手術(shù)治療。筆者認為，對于MRI顯示頸髓以水腫為主且臨床表現(xiàn)較輕者采取保守治療，在急性期應(yīng)用頸領(lǐng)局部制動，同時予以鎮(zhèn)痛、緩解脊髓水腫、肌肉松弛等對癥支持治療，可獲得較為滿意的預(yù)后。熱療、冷療或高頻電磁治療對于緩解疼痛癥狀也有一定的幫助。對于MRI顯示脊髓受壓，頸髓出血，腫脹明顯并且臨床表現(xiàn)較重者，應(yīng)選擇手術(shù)治療，其中以頸前路手術(shù)為首選。若經(jīng)保守治療無明顯效果且癥狀有加重趨勢者應(yīng)積極手術(shù)治療。

5　總結(jié)

目前關(guān)于揮鞭樣損傷的相關(guān)文獻報道較少，特別是關(guān)于揮鞭樣損傷的致病機制還缺乏研究，但較多學者認為其致病機制與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，頸部肌肉等關(guān)系較為密切，但目前尚未達成統(tǒng)一。關(guān)于揮鞭樣損傷后的臨床表現(xiàn)，目前大多數(shù)學者認為主要以頸肩痛為最突出癥狀，其次為頭痛，但不同的患者還會伴有其他如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、上肢放射痛、認知異常等。揮鞭樣損傷主要以導致骨或軟組織損傷為主要特征，而軟組織損傷的發(fā)生率遠高于骨組織損傷，在MRI問世之前，由于X線片及CT對診斷軟組織損傷的價值極其有限，所以揮鞭樣損傷常被誤診或漏診；MRI問世后，揮鞭樣損傷時引起的軟組織改變能很好的顯示，這在提高對揮鞭樣損傷的認識及診斷方面取得了較大的進步，但目前關(guān)于揮鞭樣損傷的MRI表現(xiàn)尚缺乏足夠的認識，因此揮鞭樣損傷的MRI表現(xiàn)在未來值得進一步研究。而對于揮鞭樣損傷的治療，由于過去診療技術(shù)局限，相對偏向于保守治療，但由于病理解剖學研究的進展及MRI的應(yīng)用，現(xiàn)在大多數(shù)學者更偏向于手術(shù)治療，其中以頸前路手術(shù)為首選。手術(shù)可徹底解除脊髓壓迫，減輕脊髓水腫，防止脊髓繼發(fā)性損害，還可以重建頸椎的穩(wěn)定性。頸椎揮鞭樣損傷時可導致椎間盤損傷，而纖維環(huán)損傷后愈合緩慢，這可能是導致遠期椎間盤突出的直接成因，有學者認為手術(shù)治療可阻斷其相應(yīng)的后期繼發(fā)改變。綜上所述，筆者認為目前關(guān)于揮鞭樣損傷的致病機制及影像學表現(xiàn)不夠明確，而影像學表現(xiàn)對其診斷及其治療具有指導作用，因此揮鞭樣損傷的影像學表現(xiàn)特別是MRI表現(xiàn)值得更深一步的研究。

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1005-7234（2015）06-0508-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-05-12；

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重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目（編號：2011-2-287）

邱皓（1991-），男，重慶籍，在讀碩士研究生

研究方向：脊柱外科

盧旻鵬

電話：13637813607

電子信箱：luminpeng@126.com