張開放 程一釗

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科(西安710004 )

后路釘棒系統(tǒng)并選擇性椎間融合術(shù)對多間隙椎間盤突出的療效評價(jià)

張開放 程一釗

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科(西安710004 )

目的 ：評價(jià)釘棒系統(tǒng)對于多間隙椎間盤突出患者的治療效果。方法： 對我科室2010年1月份至2012年1月份使用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行治療的的55例至少4個(gè)間隙的椎間盤突出患者，平均年齡為50.3歲，術(shù)前進(jìn)行疼痛視覺評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)測定。采用后路釘棒系統(tǒng)固定并選擇性椎間融合術(shù)治療，出院后進(jìn)行為期14個(gè)月的隨訪。結(jié)果：所有患者的疼痛視覺評分及Oswestry功能障礙指數(shù)較術(shù)前有明顯改善，且對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪期內(nèi)所有患者無癥狀的加重及復(fù)發(fā)，且均沒有出現(xiàn)斷釘，斷棒及螺釘松動(dòng)現(xiàn)象。結(jié)論： 后路釘棒系統(tǒng)并選擇性椎間融合術(shù)治療多間隙椎間盤突出患者時(shí)，脊柱穩(wěn)定性保持較好，能保留一定脊柱功能，治療效果較為滿意。

我科室對2010年1月至2012年1月至少有4個(gè)椎間隙椎間盤突出的患者共55例進(jìn)行了后路釘棒系統(tǒng)固定并選擇性融合的手術(shù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)進(jìn)行分析報(bào)道。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月至少有4個(gè)椎間隙椎間盤突出的患者55例，女34例，男21例。其中L2至S1椎間盤突出患者40例，L1至S1椎間盤突出患者12例，T12至S1椎間盤突出患者3例，經(jīng)保守治療無效的患者；患者的年齡為42～67歲，平均年齡為50.3歲。所有患者均有明顯的腰臀疼痛并向下肢放射，其中只有單側(cè)下肢放射痛或有麻木感的39例，雙下肢疼痛不適或伴有感覺障礙者16例；伴有膝反射異常9例，伴有跟腱反射異常7例；所有患者均無明顯的神經(jīng)源性大小便功能障礙。對所有患者進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查(主要為X線片和MRI)腰疼及腿疼的疼痛視覺評分(VAS評分)，其中腰疼的平均評分為6.8±1.8分，腿疼的評價(jià)評分為7.2±2.0分，疼痛范圍均在3～10分，經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療無效或效果很差，且腰腿痛有加重傾向。對所有患者進(jìn)行術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)測定為68.7%±24.1%。

2 方 法

2.1 根據(jù)椎間盤突出的節(jié)段和嚴(yán)重程度以及不同的類型，采取以下手術(shù)的方式：麻醉滿意后，患者取俯臥位，逐層切開并充分暴露，依據(jù)手術(shù)前的決定，在需要融合的節(jié)段根據(jù)術(shù)前計(jì)劃在需要融合的節(jié)段“人”字縫處咬骨鉗咬平，開口器開口并置入椎弓根螺釘，首先切開棘間韌帶和棘上韌帶，咬除需要融合節(jié)段的棘突及雙側(cè)的椎板，對于難以咬出的椎板使用磨鉆小心的磨除骨質(zhì)。輕柔的剝除黃韌帶和小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的1/3～1/2，咬除的過程中保留盡可能多的骨質(zhì)，之后根據(jù)對神經(jīng)根的壓迫程度來決定切除和保留突出的椎間盤；對于需要保留椎體活動(dòng)度和壓迫較輕、突出不嚴(yán)重的節(jié)段需保留椎間盤，采用單側(cè)或雙側(cè)的椎板減壓術(shù)來減少神經(jīng)根的壓迫。開窗減壓后注意減少對相應(yīng)節(jié)段的棘突、棘間韌帶和棘上韌帶的損傷。對于術(shù)前計(jì)劃需要摘除椎間盤的節(jié)段行椎間融合術(shù)；對于不采取融合的節(jié)段要注意與融合的節(jié)段保留10mm或以上的椎板,盡可能保留峽部和小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)。固定節(jié)段常規(guī)進(jìn)行后外側(cè)融合。對于切除椎間盤的節(jié)段，以凝膠海綿予以覆蓋保護(hù)。術(shù)后大量沖洗，逐層關(guān)閉，放置引流管引流。

2.2 術(shù)后康復(fù)及隨訪:手術(shù)后根據(jù)病人身體狀況和臨床表現(xiàn)常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，抗生素使用時(shí)間一般在3d左右，根據(jù)引流袋內(nèi)引流液體的性狀和引流量在術(shù)后48～72h拔除引流管。同時(shí)依據(jù)病人狀況盡早進(jìn)行功能鍛煉。出院后，護(hù)具佩戴時(shí)間約維持在4～6個(gè)月。出院后進(jìn)行為期14個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)行影像學(xué)檢查(腰椎動(dòng)態(tài)X線片、MRI)[1]，用以觀察椎體的穩(wěn)定性以及臨近節(jié)段是否有退變的情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19．0應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對術(shù)前及術(shù)后的VAS評分以及ODI進(jìn)行分析，設(shè)定當(dāng)P<0．05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的ODI功能障礙指數(shù)和腰痛、腿痛VAS評分較術(shù)前有明顯的改善：患者的ODI功能障礙指數(shù)由術(shù)前的68.7%±24.1%改善為術(shù)后的24.6%±12.3%；腰疼VAS評分由術(shù)前的6.8±1.8分改善為術(shù)后的3.2±1.6分；腿疼的VAS評分由術(shù)前的7.2±2.0分改善為術(shù)后的2.3±1.8分；改善的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在為期一年的隨訪中末次的X線片及MRI檢查所有患者融合節(jié)段的臨近節(jié)段并無醫(yī)源性的失穩(wěn)，未見需再次手術(shù)干預(yù)的鄰近節(jié)段的退行性病變,且均沒有出現(xiàn)斷釘，斷棒及螺釘松動(dòng)現(xiàn)象。

討 論

現(xiàn)今社會(huì)人們的生活方式造成椎間盤突出呈現(xiàn)低齡化[2]和多節(jié)段化的趨勢。對于多節(jié)段的椎間盤突出，其對脊髓、神經(jīng)根的壓迫由于神經(jīng)根的刺激癥狀較為復(fù)雜，所以引起的一系列臨床癥狀相對于單發(fā)性的椎間盤突出要顯得更為嚴(yán)重，進(jìn)展也比較快，臨床上對于手術(shù)方式的選擇相比單發(fā)性椎間盤突出相比有一定的類似性和不同性：當(dāng)有胸腰段椎間盤突出的時(shí)候，應(yīng)首先摘除胸椎的椎間盤，因?yàn)樵谛刈档淖倒荛g隙比腰椎要小，在受到壓迫的時(shí)候，胸椎段更易導(dǎo)致脊髓的缺血從而造成更為嚴(yán)重的臨床癥狀，在解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫之后的恢復(fù)相對于腰椎段來講也顯得較為緩慢；腰椎段的椎管間隙相對較大，對于出現(xiàn)壓迫癥狀的患者可首先考慮采用去除椎板減壓，只有當(dāng)壓迫較為嚴(yán)重或?qū)崟r(shí)考慮椎板減壓效果不好的時(shí)候才優(yōu)先考慮摘除椎間盤，以利于腰椎及鄰近節(jié)段活動(dòng)度的維持。因此在手術(shù)進(jìn)行前要首先結(jié)合影像學(xué)資料詳細(xì)計(jì)劃手術(shù)的方式。

在手術(shù)的過程中，對于融合節(jié)段的選擇是該類手術(shù)最重要的環(huán)節(jié)，臨床上既往的做法是對于長節(jié)段椎間盤突出嚴(yán)重的病人均采用融合的辦法，這樣做的弊端是很明顯的：首先長節(jié)段融合在釘棒固定的時(shí)候增加了手術(shù)的難度，使得手術(shù)的效果并不如預(yù)期中的滿意，其次長節(jié)段的融合對于脊柱手術(shù)來說也給患者帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最重要的是，如果在術(shù)中融合節(jié)段較多，術(shù)后患者脊柱的活動(dòng)度明顯減少，且易加速臨近節(jié)段的退變，從而導(dǎo)致醫(yī)源性失穩(wěn)，對于患者生活質(zhì)量的影響不可小覷。在長節(jié)段融合的病例中，假關(guān)節(jié)形成的幾率也相當(dāng)高，甚至可達(dá)到10%～55%[3]。也有對該類病患采取相鄰椎間盤階段性融合、臨近節(jié)段都采取椎板減壓的手術(shù)方式，效果也不甚理想。有文獻(xiàn)報(bào)道對于長節(jié)段融合的病例中，術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)病率可高達(dá)28.9%[4]。所以臨床上如果采用長節(jié)段融合治療，也應(yīng)盡量減少融合的節(jié)段，增加融合率。

在手術(shù)的55例患者當(dāng)中，所有病例椎間盤突出的主要節(jié)段和臨床表現(xiàn)相符，因此采用壓迫嚴(yán)重的節(jié)段摘除椎間盤融合，臨近節(jié)段盡量施以椎板減壓的跳躍式融合的術(shù)式，在手術(shù)時(shí)權(quán)衡利弊，對于決定手術(shù)節(jié)段的臨近節(jié)段只行椎板減壓，既能最有效化的緩解壓迫癥狀，也能最大化的保持脊柱的活動(dòng)度，達(dá)到手術(shù)效果的最優(yōu)化。需要注意的是，手術(shù)過程中，脊柱的穩(wěn)定性是手術(shù)最重要的衡量指標(biāo)，在不需要融合的節(jié)段，若有椎管狹窄的情況存在，可以開窗切除突出的椎間盤，咬除折疊的黃韌帶，再輔以咬骨鉗內(nèi)面咬除椎板，從而擴(kuò)大椎管；對于隱窩狹窄的情況，可從對側(cè)的內(nèi)側(cè)部去除患側(cè)關(guān)節(jié)突，也能很好的保持脊柱的穩(wěn)定性。

在治療多節(jié)段椎間盤突出的過程中，也有非融合技術(shù)可供選擇，比如動(dòng)態(tài)中和固定系統(tǒng)(Dynesys)，Dynesys系統(tǒng)治療椎間盤突出的文獻(xiàn)報(bào)道中，其相比傳統(tǒng)的椎間融合，滿意度要更高[5]，在保留脊柱活動(dòng)度，替代椎間盤功能、減少椎間盤以及鄰近節(jié)段的退變方面有著明顯的優(yōu)越性，但其也有例如螺釘?shù)乃蓜?dòng)、晚期感染等較難克服的并發(fā)癥。對于人工椎間盤假體來說：短期對于臨床癥狀的緩解和功能重建的優(yōu)越性是顯而易見的，相比較于融合來說，也明顯縮短了術(shù)后康復(fù)的時(shí)間。但在遠(yuǎn)期效果上，其優(yōu)越與否依然是一個(gè)值得商榷的問題；另外由于其是人工椎間盤假體，使用的壽命和假體對周圍組織甚至神經(jīng)是否有損傷也依然在討論中[6,7]。而針對多節(jié)段椎間盤突出的手術(shù)治療也依然是一個(gè)任重而道遠(yuǎn)的問題。

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[2] 劉雨峰, 楊軍樂, 王助英, 等. 椎間盤突出和游離的 MRI 診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2013, 29(011): 1829-1831.

[3] 劉云峰. 微創(chuàng)下腰椎后路椎弓根螺釘固定及椎間融合治療腰椎退行性改變 60 例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013 ，42(11): 1527-1528.

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[5] 趙 宇, 趙 江, 趙養(yǎng)學(xué), 等. 后路減壓, 內(nèi)固定與椎間融合器術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥 45 例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014 (8): 1006-1007.

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[7] 劉云峰. 微創(chuàng)下腰椎后路椎弓根螺釘固定及椎間融合治療腰椎退行性改變 60 例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013,42 (11): 1527-1528.

(收稿：2014-08-18)

椎間盤移位/治療 @選擇性椎間融合術(shù)

R681.5

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.033