段曉薇

（徐州市中醫(yī)院透析室，江蘇 221000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與深靜脈置管在維持性血液透析中的效果及護(hù)理

段曉薇

（徐州市中醫(yī)院透析室，江蘇 221000）

目的探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和深靜脈置管在尿毒癥患者維持性血液透析中的效果及護(hù)理措施。方法回顧性分析該院2011年3月至2014年11月進(jìn)行維持性血液透析治療的50例患者的臨床資料，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組25例。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及滿(mǎn)意度。結(jié)果觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.0%）低于對(duì)照組（28.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論動(dòng)靜脈瘺和深靜脈置管滿(mǎn)意度都較高，但適應(yīng)證有一定差異，且動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床中應(yīng)該根據(jù)具體情況靈活選擇。

動(dòng)靜脈瘺； 導(dǎo)管，留置； 尿毒癥； 透析； 病人滿(mǎn)意度

尿毒癥患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行維持性血液透析治療，然而，透析時(shí)需要建立血管通路，目前，臨床上常用的血管通路是動(dòng)靜脈瘺和深靜脈置管，每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[1]，選擇哪種血管通路變成了透析醫(yī)生及患者非常關(guān)注的問(wèn)題。本研究旨在探討比較在血液透析圍術(shù)期使用和護(hù)理的特點(diǎn)，為臨床維持性血液透析患者血管通路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月至2014年

11月在本院進(jìn)行維持性血液透析治療的50例患者的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書(shū)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組25例。觀(guān)察組中男15例，女10例；年齡43～79歲，平均（46.5±5.9）歲；慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病1例。對(duì)照組中男16例，女9例；年齡42～80歲，平均（45.9±5.7）歲；慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病1例，梗阻性腎病1例。兩組患者性別、年齡、疾病分類(lèi)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血液透析時(shí)血管通路建立方法

1.2.1.1 觀(guān)察組 采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。具體方法：一般在手術(shù)室局部麻醉下操作，選用橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合，吻合方式可采用腕關(guān)節(jié)處頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合[2]，構(gòu)成皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，在血液透析時(shí)用16號(hào)穿刺針對(duì)內(nèi)瘺血管進(jìn)行穿刺，將動(dòng)脈血引到透析器內(nèi)，并自靜脈端回流到人體。一般術(shù)后4～6周即可使用，每周進(jìn)行2～3次透析，每次透析4 h。

1.2.1.2 對(duì)照組 采用深靜脈置管。具體方法：一般選用股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈進(jìn)行置管[3]，由護(hù)士在病房操作，選擇雙腔導(dǎo)管，當(dāng)置管成功后，縫合固定粘貼留置導(dǎo)管。將留置的雙腔導(dǎo)管與血液透析機(jī)連接，通過(guò)透析清除體內(nèi)毒素及多余水分。透析時(shí)間和次數(shù)與觀(guān)察組相同。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理方法 （1）術(shù)前護(hù)理。向患者講解進(jìn)行血液透析時(shí)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)和建立方法，取得患者及家屬的理解和同意，簽署知情同意書(shū)。囑患者術(shù)前注意保護(hù)造瘺側(cè)血管，加強(qiáng)肢體訓(xùn)練使頭靜脈變粗，提高造瘺的成功率，3 d用熱毛巾濕敷前臂，以確保血管充盈。不要在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺，注意保持造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，勿使皮膚抓傷和碰傷，以防術(shù)后感染。造瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑[4]，以防術(shù)中或術(shù)后出血。另外，多與患者進(jìn)行溝通，讓患者保持良好的心態(tài)，消除緊張情緒，保持充分的睡眠。（2）術(shù)后護(hù)理。①術(shù)后體位及病情觀(guān)察：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成后，使患肢稍微超過(guò)心臟位置，仰臥位時(shí)應(yīng)使肢體抬高至水平線(xiàn)30°以上[5]，站立或坐位時(shí)可用紗布繃帶懸吊上肢于胸前，以利于靜脈回流，減輕水腫。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀(guān)察內(nèi)瘺是否通暢及全身不良反應(yīng)情況。每30分鐘觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無(wú)震顫，并且聽(tīng)診是否有血管雜音，以判斷內(nèi)瘺是否通暢，如觸摸不到震顫或聽(tīng)不到雜音，應(yīng)及時(shí)查明原因，并及時(shí)通知醫(yī)生，查看敷料包扎是否過(guò)緊、是否佩戴手表及飾物、衣袖是否寬松，防止吻合口及靜脈側(cè)受壓。另外，禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈滴注、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。②促進(jìn)內(nèi)瘺成熟：術(shù)后進(jìn)行造瘺側(cè)肢體鍛煉，以利于靜脈回流，使血管充盈，有利于內(nèi)瘺擴(kuò)張，盡快使靜脈動(dòng)脈化及成熟。③透析后內(nèi)瘺護(hù)理：在內(nèi)瘺成熟后3個(gè)月方可用于血液透析[6]，首次穿刺力求一針到位，以免多次穿刺引起血管損傷，形成血腫壓迫血管。再次穿刺時(shí)注意更換穿刺部位，不可定點(diǎn)穿刺，加強(qiáng)穿刺部位觀(guān)察，并注意患者血壓改變，避免因低血壓造成內(nèi)瘺阻塞。④并發(fā)癥護(hù)理：a出血、感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺部位清潔，術(shù)后要密切觀(guān)察有無(wú)滲血，提高穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)一次穿刺成功，避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，止血時(shí)要注意按壓的力度，當(dāng)患者有出血傾向時(shí)，注意調(diào)整肝素用量；b血栓形成：避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，按壓穿刺點(diǎn)力度適宜，彈力繃帶包扎不宜過(guò)緊，切勿定點(diǎn)穿刺，提高穿刺成功率，內(nèi)瘺側(cè)手臂不要受壓，如有血栓形成，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.2.2.2 深靜脈置管的護(hù)理方法 （1）術(shù)前護(hù)理：向患者講解置管的目的及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)術(shù)前進(jìn)行體位的練習(xí)，如股靜脈置管取仰臥位，頸內(nèi)靜脈置管頭部后仰15°等，告知患者使用過(guò)程中可出現(xiàn)的問(wèn)題，緩解患者緊張情緒，樹(shù)立信心。（2）術(shù)中、術(shù)后護(hù)理：在穿刺時(shí)保持患者皮膚清潔，防止患者皮膚感染。穿刺后密切觀(guān)察穿刺部位，防止出現(xiàn)穿刺部位出血等情況。術(shù)后導(dǎo)管出口部位嚴(yán)格消毒，并使用無(wú)菌敷料覆蓋固定，避免使用不透氣或無(wú)孔的透明膜固定。每次透析前，先抽出管腔內(nèi)的肝素，然后再開(kāi)始透析。每次透析后，向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素抗凝，并采用正壓夾管的方法，以防止血液反流人管腔，禁止肝素超量，引起出血危險(xiǎn)。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.2.3.1 并發(fā)癥 觀(guān)察患者出血、感染、導(dǎo)管阻塞、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3.2 問(wèn)卷滿(mǎn)意度調(diào)查 對(duì)出院患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，內(nèi)容包括血管通路植入技術(shù)水平、護(hù)理水平等，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意3類(lèi)，滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥比較 觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組患者中十分滿(mǎn)意18例，滿(mǎn)意6例，不滿(mǎn)意1例，總滿(mǎn)意度為96.0%；對(duì)照組中十分滿(mǎn)意16例，滿(mǎn)意7例，不滿(mǎn)意2例，總滿(mǎn)意度為92.0%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過(guò)外科手術(shù)，將患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈進(jìn)行吻合，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求，并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)，是尿毒癥患者賴(lài)以生存的“生命線(xiàn)”[7]，使用年限超過(guò)10年。然而，外科手術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如感染、血栓形成等。有研究表明，有效的護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟，并且有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高使用效率和延長(zhǎng)使用壽命[8]。

深靜脈置管是維持性血液透析治療中的另一種血管通路，主要使用年限最高為79個(gè)月，適用于血管條件差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立或無(wú)法長(zhǎng)期維持，以及心功能不全不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者。長(zhǎng)期深靜脈置管固定時(shí)間長(zhǎng)，固定牢固，患者感覺(jué)舒適，活動(dòng)影響小，對(duì)長(zhǎng)期血液透析的患者較為適宜，但使用中也可出現(xiàn)感染、導(dǎo)管阻塞、血栓形成等并發(fā)癥，特別是感染，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析用中心靜脈置管發(fā)生感染率高達(dá)5%～26%[9]。原因主要是護(hù)理不當(dāng)所造成，當(dāng)護(hù)理不當(dāng)或患者抵抗力處于低下?tīng)顟B(tài)時(shí)，置入靜脈導(dǎo)管并長(zhǎng)時(shí)問(wèn)地開(kāi)放靜脈通道易引起病原菌侵入血液循環(huán)甚至引起全身感染的發(fā)生。因此，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是防止置管口感染的重要手段。本研究結(jié)果顯示，采用動(dòng)靜脈瘺作為血管通路進(jìn)行維持性血液透析的患者，通過(guò)有效護(hù)理后，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組滿(mǎn)意度都較高，與吳曉英等[10]研究結(jié)論一致。

總之，動(dòng)靜脈瘺和深靜脈置管都是尿毒癥患者進(jìn)行維持性血液透析治療的主要血管通路，動(dòng)靜脈瘺適合于血管條件及前身狀況較好的患者，并且使用年限長(zhǎng)，通過(guò)護(hù)理后并發(fā)癥低，而深靜脈置管實(shí)用于穿刺皮膚感染以外所有的患者，通過(guò)護(hù)理后并發(fā)癥也較低，但高于動(dòng)靜脈瘺使用者，而且兩組患者滿(mǎn)意度都較高，因此，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況，靈活選擇2種血管通路對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行透析治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.053

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:1009-5519（2015）12-1880-02

2015-02-12）

段曉薇（1981-），女，江蘇徐州人，主管護(hù)師，主要從事血液透析護(hù)理工作；E-mail：dodo625@126.com。