谷 粒，徐秀蓉

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川成都610081）

不同血液凈化方式對尿毒癥患者透析效果的影響

谷 粒，徐秀蓉

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川成都610081）

目的觀察3種不同血液凈化方式[血液透析（HD）、血液透析濾過（HDF）、HD聯(lián)合血液灌流（HP）]對維持血液透析（MHD）患者高磷血癥的清除效果。方法將2013年6月至2014年5月收治的65例MHD患者按透析方案分為HD組（23例）、HDF組（22例）、HD聯(lián)合HP組（20例），以透析12周為1個療程，分別檢查入選時及透析4、12周各組患者全段甲狀旁腺素、血磷、血鈣、血肌酐等指標(biāo)變化。結(jié)果透析4、12周后HDF組、HD聯(lián)合HP組患者血磷顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者透析后同時間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；透析后HD組患者血磷無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論HDF、HD聯(lián)合HP清除MHD患者高磷效果顯著，而HD效果則不佳。

高磷血癥； 腎透析； 血液透析濾過； 血液灌注

隨著透析技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥患者存活期不斷延長。隨患者腎臟功能的進(jìn)行性下降，腎小球?yàn)V過率降低導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，骨代謝異常，以致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，如不及時處理，可進(jìn)一步引起潛在心血管事件風(fēng)險增加。對維持血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，心、腦血管疾病是該類患者的主要死因，其中心血管系統(tǒng)鈣化是引起心血管疾病高發(fā)和患者死亡的重要因素之一[1]。血磷水平是預(yù)測心臟瓣膜鈣化、頸動脈內(nèi)膜-中膜增厚和冠狀動脈鈣化的獨(dú)立危險因素[2]。因此，維持適當(dāng)血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平可降低左心室質(zhì)量指數(shù)，已成為改善MHD患者生活質(zhì)量和延長壽命的重要方法[3]。當(dāng)前，控制高磷血癥通常采取以下方法：（1）限制飲食中磷的攝入；（2）口服腸道磷螯結(jié)合劑；（3）通過透析清除磷。然而，臨床工作中觀察到通過限制飲食中磷含量和（或）使用腸道磷螯結(jié)合劑，患者血磷控制仍不理想。因此，應(yīng)根據(jù)患者情況采取不同透析方式促進(jìn)磷的排出。本研究回顧性分析了2013年6月至2014年5月本科血液凈化中心收治的65例MHD患者臨床和透析資料，觀察不同血液凈化方式清除血磷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年5月本科血液凈化中心收治的MHD患者65例，維持血液透析時間均大于或等于4個月，患者均有不同程度皮膚瘙癢、骨痛。其中男42例，女23例；年齡33～86歲，平均（59.4± 13.9）歲。行血液透析時間4～96個月，平均（19.6±18.7）個月。慢性腎小球腎炎10例，高血壓小動脈性腎硬化15例，糖尿病腎病19例，梗阻性腎病2例，尿酸性腎病1例，原因不明18例。其中51例患者口服阿法骨化醇（以色列梯瓦制藥工業(yè)有限公司，批號：A48083）0.5 μg，每天1次；碳酸鈣（商品名：鈣爾奇，惠氏制藥有限公司，批號：J02899）1片，每天1次；根據(jù)病情口服降壓藥及糾正貧血、營養(yǎng)支持等。

1.2 研究方法 對65例患者透析資料進(jìn)行相關(guān)分析。本研究血液透析（hemodialysis，HD）、血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）均采用一次性高通量聚醚砜膜透析器，膜面積1.5 m2；血液灌流（hemoperfusion，HP）采用雪凈一次性使用血液灌流器?；颊呷脒x前均每周行3次HD，將65例患者按透析方案隨機(jī)分為HD組（23例，每周行3次HD）、HDF組（22例，每2周行5次HD及1次HDF）、HD聯(lián)合HP組（20例，每周行6次HD，每2周行1次HP串聯(lián)HD）。HD與HDF每次透析治療4.0 h，HD聯(lián)合HP每次透析治療2.0h。血流量200～280mL/mim，平均（242.3±25.8）mL/min；透析液流量500 mL/min。透析用水采用高純度離子反滲水，采用碳酸氫鹽透析，用低分子肝素鈣抗凝，透析器不復(fù)用。透析12周為1個療程，觀察入選時，透析4、12周各組患者全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血鈣、血磷等指標(biāo)變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者入選時各檢測指標(biāo)比較 三組患者入選時iPTH、血鈣、血磷等檢測指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者入選時各檢測指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者入選時各檢測指標(biāo)比較（±s）

組別HD組HDF組HD聯(lián)合HP組n iPTH（pg/mL） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）23 22 20 323.8±112.3 342.7±119.7 322.3±115.6 2.26±0.31 2.37±0.25 2.20±0.33 2.48±0.45 2.50±0.53 2.73±0.48

2.2 三組患者透析4、12周后各檢測指標(biāo)變化比較 透析4、12周后HD組患者iPTH、血鈣、血磷無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HDF組、HD聯(lián)合HP組患者iPTH、血磷顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而血鈣無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者透析后同時間點(diǎn)各檢測指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HDF組、HD聯(lián)合HP組同時間點(diǎn)iPTH、血磷比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。3討 論

表2 三組患者入選時，透析4、12周各檢測指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者入選時，透析4、12周各檢測指標(biāo)比較（±s）

注：與同組入選時比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與HD組同同時點(diǎn)比較，cP＜0.05。

組別HD組入選時透析4周透析12周HDF組入選時透析4周透析12周HD聯(lián)合HP組入選時透析4周透析12周iPTH（pg/mL） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）323.8±112.3 327.5±116.3 330.8±120.6 2.26±0.31 2.24±0.29 2.29±0.31 2.48±0.45 2.50±0.37 2.52±0.35 342.7±119.7 305.1±104.2ac268.7±99.8bc2.37±0.25 2.35±0.24 2.35±0.31 2.50±0.53 2.03±0.23ac1.82±0.16bc322.3±115.6 286.4±97.6ac252.1±86.2bc2.20±0.33 2.22±0.31 2.25±0.29 2.73±0.48 2.16±0.28ac1.75±0.12bc

正常情況下，人體血磷處于穩(wěn)定狀態(tài)，通過腎臟排泄70%，腸道排泄30%。腎小球?yàn)V過率下降，腎小管將代償性對磷重吸收減少，促使磷排出增加，進(jìn)而維持正常血磷水平，但當(dāng)腎功能進(jìn)一步下降（腎小球?yàn)V過率小于25 mL/min），腎臟將不能進(jìn)一步增加磷的排出，出現(xiàn)高磷血癥[4]。高磷血癥在腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用，其還可以使骨外軟組織出現(xiàn)鈣化，特別是血管、心肌、冠狀動脈系統(tǒng)，進(jìn)一步導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。在對MHD患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，高血磷與MHD患者病死率密切相關(guān)。Mccullough等[5]對20年來 30例慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）及軟組織鈣化患者相關(guān)臨床研究的系統(tǒng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血管鈣化在CKD患者中非常常見，主要與透析持續(xù)時間和高齡有關(guān)。Block等[6]對36 407例HD患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血磷每上升0.32 mmol/L，CKD患者相對死亡危險性增加6%，通過校正患者合并疾病、順應(yīng)性差和營養(yǎng)參數(shù)、尿素清除指數(shù)等指標(biāo)后，血磷大于2.1 mmol/L患者較血磷0.8～2.1 mmol/L患者的死亡危險性增加27%。

CKD 4～5期患者血磷水平逐漸升高，CKD 5期后清除磷的有效方法之一就是透析。但在透析過程中對磷清除的速度遠(yuǎn)快于磷從細(xì)胞內(nèi)釋放進(jìn)入血的速度，因此，常規(guī)HD不能充分清除磷，HD平均4 h僅能清除700～1 000 mg磷[7]。日常攝入磷的總量遠(yuǎn)高于透析清除的磷，故透析效果有限。Achinger等[8]指出，短時間進(jìn)行每天透析（每周透析5～6次，每次透析1.5～2.5 h）或夜間透析（每周透析5～7次，每次透析6.0～8.0 h）均能控制血磷達(dá)到目標(biāo)水平。但以上透析方式均還在試驗(yàn)階段，未大規(guī)模應(yīng)用于臨床。

本研究采取HD、HDF、HD聯(lián)合HP 3種不同血液凈化方式降血磷，比較了三者降磷效果。HDF組、HD聯(lián)合HP組患者透析4周后iPTH、血磷均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），12周后下降更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者透析后同時間點(diǎn)各檢測指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者透析后同時間點(diǎn)各檢測指標(biāo)與HD組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明HD清除血磷效果欠佳，而采用HDF及HD聯(lián)合HP能有效降低血磷。有學(xué)者曾指出，HDF主要是通過對流的方式清除中、大分子物質(zhì)，采取后稀釋法可進(jìn)一步提高溶質(zhì)的清除[9-10]。HP降低血磷是因?yàn)榛钚蕴课搅肆?，因此，在臨床應(yīng)用中能顯著清除透析患者體內(nèi)的中、大分子物質(zhì)。因此，HDF和HD聯(lián)合HP均能顯著清除血磷。

CKD患者，尤其是MHD患者高磷血癥是常見、難治的并發(fā)癥之一，其與腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、心瓣膜鈣化、冠狀動脈病變等多種并發(fā)癥密切相關(guān)，大大降低了CKD患者的生活質(zhì)量，是病死率增加的重要原因之一[11-12]。本研究結(jié)果雖顯示HDF和HD聯(lián)合HP均能有效清除血磷，但活性炭也可能吸附營養(yǎng)素，導(dǎo)致營養(yǎng)素丟失，因此，長期使用活性炭的影響尚需進(jìn)一步評估[13]。

[1]王夢婧，陳靖.磷代謝與慢性腎臟病[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（6）：548-553.

[2]Ishimura E，Taniwaki H，Tabata T，et al.Cross-sectional association of serum phosphate with carotid intima-medial thickness in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2005，45（5）：859-865.

[3]Meeus F，Kourilsky O，Guerin Ap，et al.Pathophysiology of cardiovascular disease in hemodialysis patients[J].Kidney Int Suppl，2000，76：S140-147.

[4]羅群.終末期腎功能衰竭患者高磷血癥治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，16（12）：697-698.

[5]Mccullough PA，Sandberg KR，Dumler F，et al.Determinants of Coronary vascular calcification in patients with chroaic kidney disease and end-stage rend disease：a systematic review[J].J Nephrol，2004，17（2）：205-215.

[6]Block GA，Hulbert-shearon TE，Levin NW，et al.Association of Serum phosphorus and calcium X phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients：a national study[J].Am J Kidney Dis，1998，31（4）：607-617.

[7]Kuhlmann MK.Management of hyperphosphatemia[J].Hemodial Int，2006，10（4）：338-345.

[8]Achinger SG，Ayus JC.The role of daily dialysis in the control of hyperphospatemia[J].Kindney Int Suppl，2005（95）：S28-32.

[9]尹道馨，張東亮，劉文虎.血液透析濾過在維持性透析患者中的臨床應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，30（2）：154-160.

[10]Davenport A，Gardner C，Delaney M，et al.The effect of dialysis modality on Phosphate control：haemodialysis compared to heemodiafiltration[J]. The Pan Thames Renal Audit[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（3）：897-901.

[11]Foley RN，Collins AJ，Herzog CA，et al.Serum Phosphorus levels associate with coronary atherosclerosis in yong a-dults[J].J Am Soc Nephrol，2009，20（2）：397-404.

[12]Isakova T，Gutierrez OM，Chang Y，et al.Phosphorus binders and survival on hemodialysis[J].J Am Soc Nephrol，2009，20（2）：388-396.

[13]左力.怎樣控制透析患者的血磷水平[J].中國血液凈化，2011，10（3）：117-118.

Different hemopurification's influence on dialysis result of uremia patients

Gu Li，Xu Xiurong
（Department of Nephrology，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan 610081，China）

ObjectiveTo observe 3 different ways of hemopurification′s[hematodialysis（HD），hemodiafiltration（HDF），HD combining hemoperfusion（HP）]clearing effect on maintaining hematodialysis（MHD）patients′hyperphosphatemia.MethodsDivided 65 MHD patients into HD group（n=23），HDF group（n=22），HD combining HP group（n=20）according to dialysis plan. Set 12 weeks as 1 course of dialysis treatment.Examined patients′intact parathyroid hormone，serium inorganic phosphorus，blood calcium，and serum creatinine when they were selected and on 4，12 weeks.ResultsHDF group and HD combining HP group′s serium inorganic phosphorus notably reduced after 4 and 12 weeks of dialysis，differences showing statistical significance （P＜0.05）.Compared 2 groups at the same time after dialysis，differences showing no statistical significance（P＞0.05）.HD group′s serium inorganic phosphorus had no significant change，differences showing statistical significance（P＜0.05）.ConclusionUsing HDF and HD combining HP can remarkably clear MHD patients′hyperphosphate，while HD has poor effect.

Hyperphosphatemia； Renal dialysis； Hemodiafiltration； Hemoperfusion

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.009

:A

:1009-5519（2015）12-1785-02

2015-02-09）

谷粒（1980-），女，四川內(nèi)江人，主治醫(yī)師，主要從事腎臟內(nèi)科臨床/血液透析工作；E-mail：19040489@qq.com。