張 陽，王 芳，李大兵，錢衛(wèi)衛(wèi)，閆洪超

（徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，江蘇徐州222104）

宮頸普通電刀錐切術(shù)與宮頸環(huán)行電切除術(shù)治療CINⅢ的臨床療效研究

張 陽，王 芳，李大兵，錢衛(wèi)衛(wèi)，閆洪超

（徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，江蘇徐州222104）

目的評價宮頸普通電刀錐切術(shù)（EKC）和宮頸環(huán)行電切除術(shù)（LEEP）治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CINⅢ）的臨床療效。方法回顧性分析該院婦科2007年2月至2012年3月收治的139例CINⅢ患者的臨床資料，將行EKC治療的67例患者作為EKC組，同期接受LEEP治療的72例患者作為LEEP組。比較EKC和LEEP 2種手術(shù)方法治療CINⅢ的臨床療效。結(jié)果（1）兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（2）EKC組錐切標(biāo)本高度大于LEEP組，LEEP組宮頸內(nèi)口切緣陽性率高于EKC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；（3）EKC組術(shù)后病灶殘留率低于LEEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；（4）EKC組術(shù)后病變復(fù)發(fā)率低于LEEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（5）EKC組術(shù)后高危人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染率低于LEEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論EKC和LEEP 2種治療CINⅢ的方法均具有出血少、手術(shù)時間短的優(yōu)點，但EKC治療在標(biāo)本大小、復(fù)發(fā)率及高危HPV持續(xù)感染方面要優(yōu)于LEEP。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變； 乳頭狀瘤病毒科； 電外科手術(shù)； 復(fù)發(fā)； 宮頸普通電刀錐切術(shù)； 宮頸環(huán)形電切除術(shù)

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是浸潤性宮頸癌的癌前病變，近年來在臨床上愈發(fā)常見，且呈發(fā)病年齡年輕化趨勢。如何針對年輕患者選擇正確的治療方法，是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點。對本院2007年2月至2012年3月開展的67例普通電刀錐切術(shù)（EKC）及同期72例宮頸環(huán)行電切除術(shù)（LEEP）治療CINⅢ的臨床療效進(jìn)行比較，探討改良型EKC的可行性及臨床價值，為CINⅢ的合理治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年2月至2012年3月經(jīng)組織病理學(xué)確診CINⅢ且接受保守性手術(shù)治療的139例患者。其中行EKC治療的67例患者作為EKC組；同期接受LEEP治療的72例患者作為LEEP組。所有患者高危人乳頭瘤病毒（HPV）檢測均為陽性。兩組患者手術(shù)指征、術(shù)后處理、錐切后再處理及隨診原則一致，且在年齡、月經(jīng)、生育情況及手術(shù)時所處月經(jīng)周期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械 EKC采用ERBE電外科工作站VIO300D（德國Elektromedizin GmbH生產(chǎn)），頻率0.5 MHz，電切及電凝功率均設(shè)定為45 W以下。LEEP采用美國華萊士WALLACH LEEP刀。

1.2.2 手術(shù)指征 139例患者的陰道鏡活組織病理檢查結(jié)果均為CINⅢ。

1.2.3 手術(shù)方法 （1）EKC組：采取靜脈麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸，涂碘染色，牽拉宮頸，于宮頸筋膜內(nèi)注射稀釋垂體后葉素溶液形成水墊。在碘不著色區(qū)外0.5 cm做環(huán)行切口，呈垂直方向，以宮頸管為軸線，向內(nèi)呈30°傾斜，逐漸向深部切入，錐形均勻切除宮頸，采用電凝止血創(chuàng)面。探查宮頸口通暢后，置凡士林油紗卷于陰道內(nèi)壓迫宮頸，保留導(dǎo)尿管。（2）LEEP組：常規(guī)消毒，選擇三角形電切環(huán)型號，使電環(huán)能夠切至碘不著色區(qū)域外0.3～0.5 cm處，順時針或逆時針方向切除組織。如有出血，采用電凝止血或碘仿紗條壓迫止血。

1.2.4 隨訪 所有患者均在本院婦科門診隨訪，第1次為術(shù)后3個月，此后每半年1次。行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合高危HPV檢測，必要時行陰道鏡及組織病理學(xué)檢查。所有患者均完成了前3個月隨訪，之后有部分患者失訪。隨訪時間最長96個月，平均26.5個月。

1.2.5 分析指標(biāo) （1）EKC組和LEEP組的操作時間、出血量。（2）錐切標(biāo)本高度（錐高）、宮頸內(nèi)口切緣情況。（3）病灶殘留情況：術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN病變者考慮病灶殘留。（4）病變復(fù)發(fā)情況：術(shù)后3個月后發(fā)現(xiàn)CIN病變者考慮為復(fù)發(fā)。（5）高危HPV持續(xù)感染情況：手術(shù)后3個月及術(shù)后9個月HPV持續(xù)感染情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 EKC組患者手術(shù)時間為（13.7±9.2）min，LEEP組為（12.2±8.6）min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。EKC組患者術(shù)中出血量[（13.1±8.2）mL]與LEEP組[（12.2±7.2）mL]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)錐高及切緣情況比較 EKC組患者手術(shù)錐高為（21.7±4.1）mm，LEEP組為（18.3±4.8）mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。EKC組患者宮頸內(nèi)口切緣陽性率1.5%（1/67），LEEP組為4.2%（3/72），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者病灶殘留情況比較 EKC組患者病灶殘留率為1.5%（1/67），LEEP組為6.9%（5/72），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 EKC組患者3、9、 15、21個月復(fù)發(fā)率均低于LEEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.5 兩組患者術(shù)后高危HPV持續(xù)感染情況比較EKC組患者高危HPV持續(xù)感染率在術(shù)后3、9個月均低于LEEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后高危HPV持續(xù)感染情況比較[n（%）]

3 討 論

結(jié)合目前CINⅢ患者發(fā)病率的增高及年輕化趨勢，采取傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)已不能滿足現(xiàn)代年輕女性對生活水平的需求及對生殖器官完整性的重視。傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù)（CKC）雖然能保證足夠的切除范圍和清晰的切緣，但由于縫合技巧復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，目前臨床上使用日趨減少。近年來LEEP得到了廣泛應(yīng)用，其較CKC具有操作簡單、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，但醫(yī)學(xué)界對其究竟能否替代CKC存在諸多爭論[1-2]。Mathevet等[3]研究認(rèn)為，LEEP和CKC二者病變復(fù)發(fā)率無差異，而有國內(nèi)文獻(xiàn)報道，LEEP治療CINⅢ術(shù)后復(fù)發(fā)率卻高達(dá)29%，明顯高于CKC的6%[4]。

近年來，國內(nèi)一些學(xué)者開始探索使用電刀開展宮頸錐切術(shù)[5-7]，即EKC，以期在獲得CKC足夠切割深度的同時，達(dá)到LEEP一樣簡單易行的效果。其對切緣碳化影響病理判斷的問題進(jìn)行了改良，如術(shù)中保證病灶和碳化邊緣間足夠的切除距離；在宮頸筋膜內(nèi)緩慢注射稀釋后的垂體后葉素溶液，形成水墊，減少出血，弱化電流的碳化作用；控制電流強度，垂直接觸切割面并適當(dāng)提高速度，避免標(biāo)本面重復(fù)接觸。

本研究結(jié)果顯示，EKC組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量與LEPP組接近，說明EKC也具有LEEP一樣的操作方便，安全可控性。EKC組錐高與LEEP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明EKC能獲得更大的病理標(biāo)本。此外，切緣陽性率方面，EKC組低于LEEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但有研究報道，錐切標(biāo)本切緣陽性與操作本身、絕經(jīng)、病變級別和病灶面積等因素有關(guān)[8]。

通過觀察病灶殘留率、復(fù)發(fā)率及高危HPV持續(xù)感染率等可以判斷CINⅢ療效。本研究結(jié)果顯示，EKC組病灶殘留率低于LEEP組。手術(shù)后隨訪資料顯示，LEEP組復(fù)發(fā)率高于EKC組。關(guān)于CINⅢ術(shù)后復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在的危險因素各研究觀點不一致，目前更傾向于與術(shù)后病灶殘留及高危HPV持續(xù)感染相關(guān)[9-12]。

目前已確認(rèn)宮頸癌的生物學(xué)病因是高危HPV感染。Nam等[13]報道CINⅡ～Ⅲ患者LEEP術(shù)后隨訪高危HPV持續(xù)感染率至6個月時為17.8%，提示與術(shù)前高危HPV16型感染相關(guān)。本研究結(jié)果中兩組高危HPV持續(xù)感染均較手術(shù)前明顯下降，而EKC組高危HPV的持續(xù)感染率低于LEEP組，提示CINⅢ的治療選擇要依據(jù)患者年齡、生育要求、病灶的范圍、病毒感染情況等綜合考慮。

綜上所述，EKC既能獲得與LEEP相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，即操作時間短、出血少，又能達(dá)到冷刀錐切的切割深度，同時對切緣的影響很小，且在控制術(shù)后復(fù)發(fā)和HPV持續(xù)感染方面改善了CINⅢ患者預(yù)后，是一種可行的方法。

[1]Kalliala I，Nieminen P，Dyba T，et al.Cancer free survival after CIN treatment：comparisons of treatment methods and histology[J].Gynecol Oncol， 2007，105（1）：228-233.

[2]Tseng CJ，Chang CC，Tseng CC，et al.Loop conization for the treatment of microinvasive carcinoma of the cervix[J].Int J Gynecol Cancer，2006，16（4）：1574-1578.

[3]Mathevet P，Chemali E，Roy M，et al.Long-term outcome of a randomized studycomparingthree techniques of conization：cold knife，laser and LEEP[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，106（2）：214-218.

[4]沈鏗，郎景和.婦科腫瘤面臨的問題和挑戰(zhàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：37-43.

[5]楊佳欣，沈鏗，郎景和，等.宮頸原位癌118例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（5）：300-302.

[6]楊慧娟，張玉勤，唐美琴，等.應(yīng)用普通電刀的宮頸錐切術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變和微小浸潤癌的臨床觀察[J].中國癌癥雜志，2006，16（11）：922-925.

[7]卞美璐，劉曉華，孫藹萍，等.高頻電波刀用于子宮頸病變診斷與治療的臨床觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（3）：160-162.

[8]Chen Y，Lu H，Wan X，et al.Factors associated with positive margins in patients with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and postconization management[J].Int J Gynaecol Obstet，2009，107（2）：107-110.

[9]田靜，瞿全新.HR-HPV在診斷高級別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變中的價值[J].天津醫(yī)藥，2013，41（6）：595-596.

[10]邵毅，董瑞英.宮頸錐切術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（5）：426-428.

[11]方淑英，吳云燕，羅陸萍，等.宮頸電環(huán)切術(shù)后對生育能力及妊娠結(jié)局的臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2013，15（8）：1127-1129.

[12]楊謝蘭，盧玉波，王羽豐，等.宮頸錐切術(shù)中冰凍病檢在宮頸高度病變中的應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健，2013，28（1）：170-172.

[13]Nam K，Chung S，Kim J，et al.Factors associated with HPV persistence after conization in patients with negative margins[J].J Gynecol Oncol，2009，20（2）：91-95.

General electrosurgical knife conization and leep surgery in treatment of cervical intraepithelial neoplasiaⅢ

Zhang Yang，Wang Fang，Li Dabing，Qian Weiwei，Yan Hongchao
（Graduate School of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu 222104，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of general electrosurgical knife conization（EKC）and loop electrosurgical excision procedure（LEEP）in the treatment of cervical intraepithelial neoplasiaⅢ（CINⅢ）.MethodsThe retrospective analysis of the clinical data was carried out in 139 cases of CIN III from February 2007 to March 2012.67 cases undergoing EKC were taken as the EKC group and contemporaneous 72 cases receiving LEEP as the LEEP group.The clinical effects of EKC and LEEP in the treatment of CIN III were compared.Results（1）There was no statistically significant difference in the intraoperative blood loss volume and the operative time between these two groups（P＞0.05）；（2）the height of conization sample in the EKC group was greater than that in the LEEP group，the positive rate of endocervical incisal margin in the LEEP group was higher than that in the EKC group，the difference was statistically significant（P＜0.01）；（3）the lesion residual rate in the EKC group was lower than that in the LEEP group，the difference was statistically significant（P＜0.01）；（4）The postoperative recurrent rate in the EKC group was lower than that in the LEEP group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；（5）the high risk HPV persistent infection rate after operation in the EKC group was lower than that in the LEEP group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.ConclusionThe EKC and LEEP methods all have the advantages of short operative time and less bleeding for treating CINⅢ，but the EKC treatment is superior to LEEP in the aspects of the specimens size，recurrent rate and high risk HPV persistent infection.

Cervical Intraepithelial neoplasia； Papillomaviridae； Electrosurgery； Recurrence； Electrosurgical knife conization； Loop electrosurgical excision procedure

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.008

:A

:1009-5519（2015）12-1782-03

2015-02-10）

張陽（1980-），男，江蘇連云港人，講師，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤工作；E-mail：980129656@qq.com。

閆洪超（E-mail：yanhongchao898@sina.com）。