杜艷會，趙慶華，王煥萍，劉 玲，白定群

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶400016）

膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)在神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)管理中的應(yīng)用

杜艷會，趙慶華，王煥萍，劉 玲，白定群

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶400016）

目的探討膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)在神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)管理中的應(yīng)用效果。方法將2013年9月至2014年6月收治的32例神經(jīng)源性膀胱患者采用膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)進(jìn)行評定，根據(jù)監(jiān)測的膀胱順應(yīng)性、膀胱安全容量及殘余尿量結(jié)果制定綜合膀胱管理方案，比較膀胱管理前后膀胱安全容量及殘余尿量的變化。結(jié)果32例神經(jīng)源性膀胱患者中，低壓大膀胱23例，高壓小膀胱9例；經(jīng)過近8周的全面膀胱管理后，與膀胱管理前比較，所有患者膀胱功能狀態(tài)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)可以有效評估神經(jīng)源性膀胱，為制定膀胱管理方案提供科學(xué)依據(jù)，以改善患者的排尿及控尿能力，幫助其恢復(fù)膀胱功能。

膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)； 膀胱，神經(jīng)源性； 膀胱疾?。?排尿障礙； 殘余尿量

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）又稱神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙，是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和（或）尿道的功能障礙性疾病，常同時伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常[1]，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且可能并發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。鑒于NB的復(fù)雜性，臨床工作中，為了達(dá)到改善排尿癥狀和保護(hù)腎功能的治療目的，需重視對NB患者的評估，實施膀胱的分類康復(fù)管理，才能最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。本科利用膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)對32例NB患者的膀胱功能狀態(tài)進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果，為患者制定科學(xué)、全面、個性化的膀胱康復(fù)管理方案，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2013年9月至2014年6月收治的NB患者32例，其中男18例，女14例；年齡17～89歲，平均（48.3±16.1）歲。疾病構(gòu)成：脊髓損傷19例，腦卒中10例，宮頸癌術(shù)后1例，直腸癌術(shù)后2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志清楚，認(rèn)知功能正常；（2）至少存在尿潴留和（或）尿失禁，有自主排尿但殘余尿量大于100 mL其中一項；（3）泌尿系統(tǒng)B超檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肺、肝、腦、腎等嚴(yán)重疾??；（2）嚴(yán)重尿路感染；（3）既往有膀胱造瘺術(shù)、尿道括約肌切開術(shù)等手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)管理步驟

1.2.1.1 膀胱尿壓測定 首先采用江蘇天瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)進(jìn)行膀胱尿壓測定，具體方法如下：（1）囑患者在測定前2 h內(nèi)盡量不要喝水或少喝水。（2）先囑患者自行排尿后，再使用一次性單腔導(dǎo)尿管（無球囊）進(jìn)行導(dǎo)尿，徹底排空膀胱，導(dǎo)出的尿液為殘余尿量。（3）準(zhǔn)備500 mL生理鹽水，加溫至30℃左右，避免灌注過程中對患者膀胱造成刺激。（4）打開測壓系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各項參數(shù)，包括最大灌注量、流量系數(shù)、壓力報警值及灌注速度。（5）將生理鹽水與測壓三通管連接，并將三通閥的各個接口旋緊，三通閥分別連接設(shè)備尿壓接口、尿管和尿袋。（6）在測壓前，檢查測壓接口是否漏氣，并應(yīng)進(jìn)行壓力校零。（7）以10 mL/min的速度進(jìn)行灌注，期間系統(tǒng)實時監(jiān)測膀胱容量與壓力的變化，膀胱內(nèi)壓持續(xù)升高并超過40 cm H2O（1 cm H2O= 0.098 kPa）或出現(xiàn)漏尿，即停止測定。測定過程中，詢問患者有無心悸、出汗及排尿感，并在電腦界面上進(jìn)行標(biāo)注。（8）灌注過程中，在無禁忌證的情況下可進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，如反射性排尿訓(xùn)練（牽拉陰毛、恥骨上區(qū)叩擊等）、代償性排尿訓(xùn)練等，并觀察膀胱壓力變化，如膀胱內(nèi)壓持續(xù)超過40 cm H2O或出現(xiàn)漏尿，應(yīng)立即停止，并進(jìn)行標(biāo)注。（9）測壓結(jié)束，按下排尿鍵徹底排空膀胱，并記錄患者的自主排尿量、殘余尿量、膀胱安全容量及漏尿等其他情況。（10）打印報告。

1.2.1.2 判斷NB類型 （1）低壓大膀胱（尿潴留）：隨著膀胱容量的增加，壓力始終保持低水平，即使達(dá)到最大膀胱容量時，壓力仍不升高（灌注量大于500 mL，而壓力小于40 cm H2O時患者無尿意及漏尿）；（2）高壓小膀胱（尿失禁）：隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓明顯升高（灌注量小于300 mL，而壓力小于或等于40 cm H2O時患者出現(xiàn)漏尿）[2]。

1.2.1.3 膀胱分類康復(fù) （1）低壓大膀胱。①間歇性導(dǎo)尿術(shù)：合理制定飲水計劃，每天飲水量控制在1500～2000mL，每間隔4～6 h導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿間歇期應(yīng)勻速飲水。每次導(dǎo)尿量控制在300～500 mL，導(dǎo)尿的次數(shù)根據(jù)患者的殘余尿量進(jìn)行，如2次導(dǎo)尿之間自排尿量100 mL以上，殘余尿量在300 mL以下，可間隔6 h導(dǎo)尿1次；如2次導(dǎo)尿之間自排尿量200 mL以上，殘余尿量在200 mL以下，可間隔8 h導(dǎo)尿1次；如殘余尿量小于100 mL或達(dá)到膀胱容量的10%或20%時，可停止間歇性導(dǎo)尿。每次尿液引流完畢時，可使用代償性排尿法，盡可能排空膀胱內(nèi)殘余尿量，減少尿路感染的發(fā)生。②低頻電子脈沖膀胱治療儀：以低頻方式刺激膀胱，使膀胱按照低頻節(jié)律緩慢地收縮和伸張運動，幫助患者恢復(fù)膀胱功能，實現(xiàn)自主排尿。③電針刺激：取雙側(cè)穴位（膀胱俞、次髎、下髎、三陰交、陰陵泉）刺激，每天1次，每次30 min，5 d為1個療程。研究表明，針刺療法可以改善NB尿潴留患者的膀胱容積狀態(tài)，減少殘余尿量[3]。④膀胱再訓(xùn)練[4]：反射性排尿訓(xùn)練是在間歇性導(dǎo)尿前半小時，尋找扳機(jī)點，誘發(fā)膀胱收縮，產(chǎn)生自主排尿。如輕叩恥骨上區(qū)、撫摸大腿上1/3內(nèi)側(cè)或牽拉陰毛、擠壓陰蒂或用手刺激肛門等。代償性排尿訓(xùn)練包括Crede擠壓法和Valsalva屏氣法。肛門牽張訓(xùn)練是先采用肛門牽張使盆底肌放松，再使用Valsalva屏氣法排空膀胱。進(jìn)行以上訓(xùn)練前均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評估，以確定是否可以進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。⑤心理護(hù)理：NB患者因為排尿功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。多數(shù)患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑等不良情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，及時解決患者存在的問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）高壓小膀胱。①間歇性導(dǎo)尿：同低壓大膀胱。②配合藥物治療：如逼尿肌過度活躍，可服用M受體阻滯劑降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量，為間歇性導(dǎo)尿提供條件；如逼尿肌、括約肌協(xié)同障礙，可采用肛門牽張技術(shù)和使用α受體阻滯劑降低出口阻力，促進(jìn)膀胱排空。③電針刺激：取穴位（五俞穴、原穴）進(jìn)行刺激，每天1次，每次30min，5 d為1個療程。④膀胱再訓(xùn)練[4]：習(xí)慣訓(xùn)練是根據(jù)患者排尿規(guī)律安排患者定時如廁的方法。該方法要求定時提醒患者排尿，并鼓勵患者避免在安排時間以外進(jìn)行排尿。延時排尿訓(xùn)練適用于逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀或反射性尿失禁的患者，治療目標(biāo)是3～4 h的排尿間歇期無尿失禁發(fā)生。盆底肌訓(xùn)練是指導(dǎo)患者自主收縮盆底部肌肉群，包括會陰部和肛門括約肌，每次收縮維持5～10s，每組10～20次，每天三組。⑤心理護(hù)理：同低壓大膀胱。

1.2.2 評價方法 在患者入院1周內(nèi)和膀胱護(hù)理管理8周后分別進(jìn)行1次膀胱尿壓測定，評價殘余尿量和膀胱安全容量。（1）殘余尿量：先自行排尿，并應(yīng)用手法刺激膀胱至小便不能解出為止，再進(jìn)行導(dǎo)尿，此時導(dǎo)出的尿量即為殘余尿量。（2）膀胱安全容量：膀胱內(nèi)壓達(dá)40 cm H2O時的有效容量，包括灌注的生理鹽水量加第1次導(dǎo)尿后尿液的生成量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理，SAS9.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與膀胱管理前比較，不同膀胱類型經(jīng)過全面膀胱護(hù)理管理后，膀胱容量趨于正常，殘余尿量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 膀胱管理前后膀胱功能狀態(tài)比較（±s，mL）

表1 膀胱管理前后膀胱功能狀態(tài)比較（±s，mL）

注：與膀胱管理前比較，aP＜0.05。

膀胱類型n 膀胱管理前膀胱安全容量 殘余尿量膀胱管理后膀胱安全容量 殘余尿量低壓大膀胱高壓小膀胱459.57±40.17a318.57±43.75a23 9 588.57±56.78 134.29±80.59 505.60±71.66 85.71±43.53 166.52±97.40a25.71±12.72a

3 討 論

NB的發(fā)病因素較多，常見于脊髓損傷、腦卒中、廣泛盆腔手術(shù)后等。目前間歇性導(dǎo)尿已被國際尿控協(xié)會推薦為治療NB的首選方法[4]。而在進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿術(shù)前先對膀胱的安全容量和壓力進(jìn)行評定，對確定間歇性導(dǎo)尿的時間點及防止尿路感染具有重要的指導(dǎo)意義[5-7]。因此，間歇性導(dǎo)尿術(shù)的時間安排是以膀胱的安全容量為基礎(chǔ)，在安全容量內(nèi)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿不會引起上尿路功能的損害[8]。如果是低壓大膀胱，容量以500 mL為宜，而高壓小膀胱，以患者本身的安全容量為導(dǎo)尿點[9]。簡易膀胱容量壓力測定在 NB中已得到應(yīng)用[10-11]，但其無法記錄壓力-容量變化，無法合理控制充盈速度，操作麻煩，測量也較粗糙，而膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)可以確定膀胱的安全容量和膀胱的順應(yīng)性，有效評估膀胱容量-壓力關(guān)系，并能在監(jiān)控模式下對膀胱功能進(jìn)行訓(xùn)練；同時，操作簡便、安全，可以提供精確的記錄與分析。因此，膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)為NB的護(hù)理及膀胱訓(xùn)練提供可靠依據(jù)。本研究結(jié)果也表明，23例低壓大膀胱患者經(jīng)過綜合膀胱管理后，膀胱安全容量明顯趨于正常，均恢復(fù)部分自主排尿功能，殘余尿量較管理前明顯減少，而9例高壓小膀胱患者的膀胱容量也明顯增加，同時殘余尿量顯著下降。因此，膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)可以全面評估NB，對制定膀胱管理方案具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義，并改善患者的排尿及控尿能力，幫助其恢復(fù)膀胱功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。

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Application of urinary bladder pressure assessment system in rehabilitation management of neurogenic bladder patients

Du Yanhui，Zhao Qinghua，Wang Huanping，Liu Ling，Bai Dingqun
（Department of Rehabilitation Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo investigate the application effect of urinary bladder pressure assessment system in the rehabilitation management of neurogenic bladder patients.Methods32 neurogenic bladder patients admitted in this department from September 2013 to June 2014 were evaluated by using the urinary bladder pressure assessment system.The integrated bladder management plan was formulated according to the bladder compliance，bladder safety capacity and residual urine volume results. The variation of bladder safety capacity and residual urine volume were compared between before and after bladder management.ResultsAmong 32 cases of neurogenic bladder，23 cases were low pressure large bladder and 9 cases were high pressure small bladder.The bladder function status in all the patients was improved evidently after nearly 8-week comprehensive bladder management，the differences showing statistical significance（P＜0.05）.ConclusionThe urinary bladder pressure assessment system is able to evaluate neurogenic bladder effectively，and provides the scientific evidence for making bladder management plan，at the same time improves the patients′urinating and urine control abilities and helps to recover their bladder function.

Urinary bladder pressure measurement evaluation system； Urinary bladder，neurogenic； Urinary bladder diseases； Urination disorders； Residual urine volume

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.007

:A

:1009-5519（2015）12-1780-02

2015-02-21）

2010國家臨床重點?？谱o(hù)理建設(shè)項目[財社（2010）305號]。

杜艷會（1979-），山西長治人，主管護(hù)師，主要從事疾病康復(fù)護(hù)理和健康教育工作；E-mail：1185932714@qq.com。

趙慶華（E-mail：305365700@qq.com）。