譚新華 韋楊年 莫世發(fā) 張洪昌 王克凈

美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌的臨床應(yīng)用

譚新華 韋楊年 莫世發(fā) 張洪昌 王克凈

目的 探討美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌的臨床應(yīng)用。方法 選擇同一手術(shù)組采用美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌30例，回顧性分析其圍手術(shù)期臨床資料，并術(shù)后隨訪1年。結(jié)果 所有患者均采用美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)完成手術(shù)，其中13例行右半肝切除，6例行右后葉切除，5例行左半肝切除，6例行左外葉切除，平均手術(shù)時間（132．60±20．16）min，術(shù)中出血量平均（318．85±114．98）mL，術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例，均痊愈出院；術(shù)后1年復(fù)發(fā)率16．7%(5／30)；術(shù)后1年生存率83．3%(25／30)。結(jié)論 美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌具有控制出血好、減少肝內(nèi)播散和轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，其操作簡單、安全。

Glisson蒂橫斷式；肝切除術(shù)；肝癌

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是首選和最有效的治療方法。肝臟血管分布復(fù)雜，血供豐富，質(zhì)地脆，肝切除術(shù)易發(fā)生大出血風(fēng)險，我國肝癌患者大多合并肝硬化，肝臟耐受熱缺血損傷和機(jī)體抗失血能力差，因此，選擇合理的肝臟血流阻斷對于減少術(shù)中出血、減少缺血-再灌注損傷至關(guān)重要。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的主要因素，術(shù)中如何防止腫瘤肝內(nèi)播散及腫瘤種植等亦是肝臟外科醫(yī)生關(guān)切的問題。本研究應(yīng)用美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除治療肝癌，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年5月～2012年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院采用美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌30例，其中男22例，女8例。年齡（49．04±10．36）歲。腫瘤直徑（7．60±2．77）cm。合并乙型肝炎21例，丙型肝炎3例，AFP陽性27例，AFP陰性3例，合并肝硬化26例。所有患者術(shù)前經(jīng)臨床診斷或病理診斷明確為肝細(xì)胞性肝癌，肝功能Child-Pugh評分A級27例，B級3例。腫瘤單個病灶28例，2個病灶2例。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，切口為劍突至右肋下緣反“L”型切口，常規(guī)進(jìn)腹，觀察肝臟腫瘤所在部位，了解有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及腹內(nèi)其他部位轉(zhuǎn)移。切斷縫扎肝圓韌帶，分離肝周韌帶，解剖肝門板，肝門板下降后在Glisson鞘外沿肝門分離出Glisson系統(tǒng)的左支、右前葉支及右后葉支，如腫瘤位于左外葉，則自臍靜脈窩左側(cè)分離出Glisson系統(tǒng)左支發(fā)出的三級分支，如腫瘤位于右葉，則需切除膽囊，根據(jù)腫瘤所在部位在術(shù)中超聲定位下穿刺相應(yīng)Glisson系統(tǒng)內(nèi)門靜脈或肝動脈，注入美藍(lán)5mL后阻斷肝蒂，待肝表面出現(xiàn)美藍(lán)染色區(qū)后用超聲刀配合彭氏多功能手術(shù)解剖器刮吸法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面大的膽管和血管給予結(jié)扎或縫扎，氬氣刀燒灼肝斷面，沖洗腹腔，留置引流管，常規(guī)關(guān)腹。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量，術(shù)后肝功能情況（ALT、AST、膽紅素），術(shù)后主要并發(fā)癥（包括出血、膽漏、肝功能不全、胸腔積液、腹腔積液、膈下感染、傷口感染等）。

1．3．2 隨訪及其觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后每3個月門診復(fù)查肝臟B超、血清AFP和胸片，如B超懷疑腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或AFP增高，進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或MRI檢查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)率和1年生存率。

2 結(jié)果

本組30例患者均采用美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)完成手術(shù)，其中13例行右半肝切除，6例行右后葉切除，5例行左半肝切除，6例行左外葉切除。平均手術(shù)時間（132．60±20．16）min，術(shù)中出血量平均（318．85±114．98）mL，28例患者術(shù)中未輸血，2例患者術(shù)前血紅蛋白低于90g／L，術(shù)中分別輸血400mL，術(shù)后10d肝功能（ALT、AST、膽紅素）均恢復(fù)正常。2例患者術(shù)中同時行Pringle法阻斷肝門，阻斷時間為10min。術(shù)后并發(fā)膽漏2例，經(jīng)保守治療后痊愈，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例，均痊愈出院。術(shù)后1年復(fù)發(fā)率16．7%(5／30)；術(shù)后1年生存率83．3%(25／30)。

3 討論

肝切除術(shù)已經(jīng)過100余年的探索，其切除的方式也經(jīng)歷過規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則性肝切除、解剖性肝段切除等不同階段，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展、肝臟外科手術(shù)技巧的提高以及圍手術(shù)期肝臟儲備功能評估方法的進(jìn)步，現(xiàn)已進(jìn)入精準(zhǔn)肝切除時代[1]。肝臟血供豐富而質(zhì)脆，術(shù)中易出血，我國原發(fā)性肝癌患者大多合并乙肝肝硬化，肝臟耐受熱缺血損傷和機(jī)體抗失血能力差，部分患者腫瘤較大，剩余正常肝組織較少，這些因素都大大限制了肝腫瘤切除術(shù)的開展。

如何控制出血及在腫瘤根治性切除的基礎(chǔ)最大限度地保留正常肝組織一直是肝臟外科醫(yī)生面臨的難題，為減少術(shù)中出血，傳統(tǒng)的方法是用Pringle法阻斷第一肝門，該方法操作簡單，阻斷全部入肝血流，可以減少術(shù)中出血，但會造成健側(cè)肝臟的缺血-再灌注損傷[2]，影響術(shù)后肝功能恢復(fù)，甚至可引起術(shù)后肝功能不全乃至衰竭[3]，同時第一肝門阻斷受時間限制，對手術(shù)操作者亦提出更高的要求。解剖性肝切除是以肝段或亞肝段為肝切除的基本單位，該方法僅阻斷患側(cè)肝組織的入肝血流，對剩余肝組織影響小，能有效控制術(shù)中出血。傳統(tǒng)解剖性肝切除術(shù)是在肝門部位游離出門靜脈、肝動脈及其左右半肝分支，根據(jù)腫瘤所在部位行選擇性半肝血流阻斷，但該方法操作相對復(fù)雜，不能解剖出三級肝蒂，分離過程中容易損傷血管導(dǎo)致出血，要求術(shù)者熟悉肝門解剖及結(jié)構(gòu)變異情況。Takasaki[4]于1998年首次報道了Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，該方法是建立在對肝臟解剖學(xué)的深入了解之上提出的，門靜脈及肝動脈及膽管共同包繞在Glisson鞘內(nèi)，在肝門處分成三支粗大的分支，分別進(jìn)入肝左葉、右前葉及右后葉，進(jìn)一步分支支配相應(yīng)的肝段或亞肝段，Takasaki教授將肝臟分為左段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、中段（Ⅴ、Ⅷ段）、右段（Ⅵ、Ⅶ段）及尾狀葉4個部分[5]，根據(jù)所要切除的目標(biāo)肝段阻斷相應(yīng)的Glisson鞘，相應(yīng)肝段出現(xiàn)缺血分界線后引導(dǎo)肝臟切除平面，肝蒂的解剖始終在Glisson鞘外進(jìn)行。該術(shù)式的優(yōu)勢在于：（1）操作方法相對簡單，減少肝門解剖時間，同時可降低肝門部膽管及血管損傷發(fā)生率。（2）選擇性入肝血流阻斷，降低健側(cè)肝臟的缺血-再灌注損傷，減少肝功能衰竭的可能性[6-7]。（3）在腫瘤切除前阻斷相應(yīng)肝蒂，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移機(jī)會[8]。本研究在Takasaki[4]研究的基礎(chǔ)上將該方法聯(lián)合應(yīng)用美藍(lán)染色，使肝切除范圍更加清晰，尤其是離段肝實(shí)質(zhì)時引導(dǎo)性更好，本組手術(shù)均順利完成，術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例。

該手術(shù)方式的技術(shù)要點(diǎn)和難點(diǎn)是肝內(nèi)Glisson蒂的解剖，應(yīng)先降低肝門板，肝門板下降才能顯示各葉Glisson鞘，肝門板與肝實(shí)質(zhì)之間有一無血管間隙，可大膽操作，對于右肝前葉或后葉切除，需解剖出二級肝蒂，切除膽囊后，清除膽囊三角區(qū)的結(jié)締組織，沿肝蒂走向切開薄層肝實(shí)質(zhì)即可暴露右前葉及右后葉肝蒂。對于左外葉切除，可直接自臍靜脈窩左側(cè)分離出Glisson系統(tǒng)左支發(fā)出的三級肝蒂，本組手術(shù)中右后葉及左外葉切除均有6例。值得一提的是，在決定此手術(shù)方式之前，應(yīng)行MRCP、CTA、CTV了解肝內(nèi)血管及膽管的變異情況，尤其是膽管的變異，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)管道有變異，應(yīng)放棄選擇該手術(shù)方式。

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響患者生存的主要因素之一，有研究報道肝癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)率達(dá)70%[9]，肝癌微血管侵犯是肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶的最直接預(yù)測信號和腫瘤復(fù)發(fā)的重要來源，能引起肝切除術(shù)后或肝移植術(shù)后的肝內(nèi)播散和隱匿性轉(zhuǎn)移灶，從而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)[10]，因此，以肝段或亞肝段為肝切除的基本單位能清除肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移病灶，在腫瘤切除前阻斷相應(yīng)肝蒂，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移機(jī)會。本研究中，經(jīng)術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)1年復(fù)發(fā)率為16．7%，術(shù)后1年生存率83．3%，與文獻(xiàn)報道基本一致[11]。

綜上所述，美藍(lán)染色標(biāo)記法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌具有操作簡單、安全、減少肝內(nèi)播散和轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1] 董家鴻,黃志強(qiáng)．精準(zhǔn)肝切除—21世紀(jì)肝臟外科新理念[J]．中華外科雜志,2009,47(21)：1601-1605．

[2] Kato MI,Sawada T,Kita J,et al．Erythropoietin ameliorates early ischemia-reperfusion injury following the pringle maneuver[J]．World J Gas troenterol,2010,16(38)：4838-4845．

[3] 劉允怡,賴俊雄,劉曉欣．肝血流阻斷技術(shù)在肝切除中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用外科雜志,2010,30(8)：625-626．

[4] Takasaki K．Glissonean pedicte transection method for hepatic resection：a new concept of liver segmentation[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg,1998,5(3)：286-291．

[5] Ken Takasaki．Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1-143．

[6] 李秀軍,李文曉,耿建利,等．Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J]．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16(10)：803-805．

[7] 陳曦,周存才,周紅兵,等．肝蒂橫斷式肝切除在解剖性肝中葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國普通外科雜志,2012,21(7)：791-795．

[8] 陳小平,歐迪鵬,陳世洪,等．Glisson氏鞘外橫斷式肝段切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(2)：362-363．

[9] Duffy JP,Hiatt JR,Busuttil RW．Surgical resection of hepatocellular carcinoma[J]．Cancer J,2008,14(2)：100-110．

[10] Sumie S,Kuromatsu R,Okuda K,et al．Microvascular invasion in patients with hepatocellar carcinoma and its predictable clinicopathological factors．Ann Surg Oncol,2008,15(5)：1375-1382．

[11] 吳宗楊,馮濟(jì)業(yè),王金波,等．Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌的臨床研究[J]．肝膽胰外科雜志,2014,26(4)：342-344．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．035

廣西 530011 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽外科 （譚新華 韋楊年 莫世發(fā) 張洪昌 王克凈）

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