陳禎勇 劉 佳 李 騫

甲狀腺結核臨床誤診探討

陳禎勇 劉 佳 李 騫

目的 通過對甲狀腺結核流行病學特點、臨床及病理分型、臨床表現、輔助檢查提高對甲狀腺結核的認識，提高該病的術前診斷率。方法 回顧性分析2012年12月四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院收治的1例甲狀腺結核患者的臨床資料。結果 手術行甲狀腺右葉峽部切除+左葉近全切除術。術后病理證實為甲狀腺結核。結論 甲狀腺結核發(fā)病率低，臨床罕見，提高臨床醫(yī)師對甲狀腺結核的認知度是避免誤診的關鍵。細針穿刺細胞學檢查（FNAB），抗酸染色及活檢組織培養(yǎng)，這是目前術前診斷甲狀腺結核最準確和最有效的方法。

甲狀腺；結核；誤診；細針穿刺細胞學檢查

甲狀腺結核的臨床發(fā)病率較低，既使在結核高發(fā)區(qū)也是一種罕見的疾病[1]，但由于缺乏特異的臨床表現，臨床醫(yī)師在診治過程中時往往忽視了此病，因此臨床誤診率極高，國內就有一例因長期誤診甲狀腺結核侵及頸總動脈形成假性動脈瘤而死亡的病例[2]，為提高對本病的認識，現結合相關文獻，總結四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院2012年12月收治的1例甲狀腺結核的病例資料，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般情況 患者，男，58歲。病程2周，2012年12月入院治療，主訴反復高熱3月余伴氣促2周。3月前無明顯誘因出現高熱，查胸部CT未見異常，2周前再次出現發(fā)熱，體溫最高40℃，伴有氣促、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，當地醫(yī)院查甲狀腺B超現實左側葉8cm×5mm混合回聲光團，右側葉內可探及47cm×32cm×35cm混合光團，邊界清晰，可見片狀液性暗區(qū)，診斷為甲狀腺囊實性結節(jié)。入院查體：T39℃，氣管左移，右側甲狀腺III度腫大，無觸痛，心肺無異常，聽診無血管雜音。

1．2 臨床表現 以頸部包塊為主要癥狀就診，頸部包塊短期內增大，伴頸部疼痛，且呼吸不順暢、吞咽梗噎感的鄰近器官受壓迫癥狀，無聲音嘶啞，亦無咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀及無潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。

1．3 輔助檢查 患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）均正常，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）正常。彩超示：甲狀腺不均勻增大伴多發(fā)囊性占位；CT示：甲狀腺左右葉多發(fā)低密度結節(jié)占位性病變，大部分囊變伴鈣化?；颊咝仄崾居曳沃猩弦熬W條狀及點狀高密度影，多系纖維化、鈣化灶。

1．4 術前診斷 術前考慮結節(jié)性甲狀腺腫。

1．5 手術方式 術中行冰凍切片，提示結節(jié)性甲狀腺腫，并見肉芽腫炎伴壞死。行甲狀腺右葉+峽部切除+左葉近切除術。

2 結果

術前被誤診，手術中發(fā)現病變側腺體及病灶與周圍組織如頸前肌群粘連，切除標本后，剖開病灶肉眼觀察大體標本：病灶和正常腺體有明顯分界，病灶呈多個囊實性包塊，有完整的包膜，內有乳白色的干酪樣物質。手術后病理診斷：結節(jié)性甲狀腺腫，并見肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色查見陽性桿菌。術后診斷：結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺結核，干酪型。術后切口愈合良好，出院后繼續(xù)抗癆治療6個月，隨訪無復發(fā)。

3 討論

3．1 流行病學 雖然結核在世界范圍內有不斷增加的趨勢，根據第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[3-4]，我國結核桿菌感染率為44．5%，但是甲狀腺結核的發(fā)病率還是很低，國外報道為0．1%～1．0%，在我國多為個案報道，北京軍區(qū)總醫(yī)院自1976～1999年確診18例甲狀腺結核，占同期甲狀腺疾病的0．55%（18/3260）[3]。本病發(fā)病率低的原因可能：(1)甲狀腺組織血供豐富、含氧量高，不利于結核桿菌繁殖；(2)甲狀腺缺乏易受結核菌侵襲的網狀內皮細胞；(3)甲狀腺組織對結核菌有較強的免疫力；(4)甲狀腺的膠質對結核桿菌有拮抗作用；(5)對其他部位結核病及時抗癆治療，減少了結核病的血源性播散[5-6]。

甲狀腺結核又稱結核性甲狀腺炎，本病好發(fā)年齡在14～65歲，多見青壯年，以女性多發(fā)，男∶女＝1∶（3～4），病灶常為單發(fā)結節(jié)，可發(fā)生在甲狀腺任何部位，但以甲狀腺右葉多見，22．2%的患者有肺結核病史[7-9]。本組病例患者的結核病灶在甲狀腺右葉，且該患者肺結核及結核性腦膜炎的病史。

甲狀腺結核的感染途徑一般認為有兩條[10-12]：（1）血行感染：結核桿菌源自肺部或其它臟器（咽喉、骨、腸等）結核病灶或潛在的結核病灶。（2）淋巴感染：頸淋巴結結核可經淋巴管感染甲狀腺組織。本組病例患者曾經感染過肺部結核，結核桿菌通過血循環(huán)感染甲狀腺。

3．2 臨床分型

3．2．1 甲狀腺結核按發(fā)病急緩，可分為急性和慢性；根據感染途徑臨床可分為原發(fā)性和繼發(fā)性結核。原發(fā)性結核多是由于初次感染結核后，結核桿菌潛伏于甲狀腺組織內并在身體抵抗力降低時發(fā)病；繼發(fā)性結核多繼發(fā)于身體其它部位的結核，如肺結核、頸淋巴結結核、骨結核、腸結核等通過血循環(huán)、淋巴循環(huán)播散或者鄰近器官結核病灶直接蔓延感染甲狀腺[13]。但臨床上區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺結核并不容易。

3．2．2 甲狀腺結核的病理分型，國內學者主張分3型[14]：（1）粟粒型：大都為全身粟粒性結核在甲狀腺局部的表現，起病較急，病灶小至粟粒，多發(fā)散在，全身中毒癥狀重，局部癥狀不明顯，甲狀腺無腫大，一般不易被發(fā)現，多數只在病理解剖時被證實。（2）干酷型：臨床多見，甲狀腺腫大，出現無痛性包塊，大多為孤立的硬結節(jié)，表面不光滑，嚴重者可與周圍組織粘連成塊，固定不動，也可以破潰形成慢性瘺道為，經久不愈。本組病例屬此型。（3）增生型：甲狀腺呈結節(jié)性腫大，質硬，表面不光滑，嚴重者與周圍組織、器官、皮膚粘連，易誤認為甲狀腺癌。

3．3 臨床表現 （1）甲狀腺結核以頸部包塊為主要表現，常以甲狀腺單發(fā)結節(jié)為突出表現。（2）甲狀腺結節(jié)質硬不規(guī)則。有的患者近期可伴有包塊疼痛或局部壓痛。（3）腫大的甲狀腺可壓迫鄰近器官出現吞咽、呼吸困難及聲音嘶?。?）全身結核中毒癥狀：潮熱、盜汗，消瘦等。

3．4 輔助檢查 （1）甲狀腺結核的超聲診斷國內外報道較少，衛(wèi)生部北京醫(yī)院的彭禹、徐光等認為內部回聲不均，邊界較清晰，周邊回聲增強反應了甲狀腺結核的病理組織學特點，是甲狀腺結核的特征性聲像表現。彩色多普勒超提示病灶內部無血流或血流不豐富[15]。（2）頸部CT可顯示甲狀腺呈密度不均勻的腫塊，膿腫形成時中央呈水密度區(qū)，若見散在鈣化灶，則為結核的重要影像學特點[16]。但仍缺乏特征性的CT表現，故只做為診斷甲狀腺結核的參考指標。（3）同位素掃苗：結核病灶失去吸碘能力，表現為冷結節(jié)，但甲狀腺癌，甲狀腺囊腫和部分甲狀腺腺瘤同樣表現為冷結節(jié)，因此同位素掃苗對診斷甲狀腺結核只能做為參考指標。（4）部分患者血沉增快，多見于急性甲狀腺結核和慢性干酪型甲狀腺結核[17]。（5）細針穿刺細胞學檢查（FNAB）、抗酸染色及活檢組織培養(yǎng)，發(fā)現有結核性肉芽組織或抗酸桿菌、郎罕氏細胞、壞死組織或培養(yǎng)發(fā)現結核桿菌。此方法診斷價值最大，是目前術前診斷甲狀腺結核最準確和最有效的方法[18]。

3．5 誤診分析 甲狀腺結核以頸部包塊為主要表現，造成臨床誤診率高的原因有：（1）很多臨床醫(yī)師對本病認知度不高。（2）本病發(fā)病率低，即使在結核高發(fā)區(qū)也是一種罕見的疾病。（3）本病缺乏特征性的癥狀和體征。（4）很多患者沒有全身結核中毒癥狀，患者往往也否認有結核病史。因為有的結核分支桿菌播散到甲狀腺后，原發(fā)結核灶已吸收或纖維化、鈣化，當某種原因導致人體免疫力降低時，甲狀腺內潛伏的結核病灶復發(fā)，因此大多數甲狀腺結核患者的體內查不到甲狀腺外結核病灶[19]。（5）超聲和CT的影像多樣性，缺乏定性或趨向性診斷。（6）甲狀腺結核與甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤及其它甲狀腺病變的臨床表現和輔助檢查有很多相似之處，若術前沒有細胞學檢查或組織病理學檢查資料，常被誤診為甲狀腺其它疾病。瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科

1990～2004年收治的22例甲狀腺結核患者，只有4例術前明確診斷為甲狀腺結核，其余的均誤診為甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進[20]，準確率只有1．8%。（7）很多基層醫(yī)院未開展細針穿刺細胞學檢查。

綜合上述，避免甲狀腺結核術前的誤診，本文作者認為提高臨床醫(yī)師對甲狀腺結核的認知度是關鍵，詳細詢問患者的病史，包括傳染病史，仔細地體格檢查，反復閱讀各類輔助檢查資料。對甲狀腺結節(jié)伴有以下情況時應警惕該病：（1）甲狀腺腫大伴質硬不規(guī)則無痛性包塊，或近期內有包塊疼痛或局部壓痛。（2）有潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀（3）有結核病史或結核病接觸史。（4）超聲檢查提示甲狀腺內部回聲不均，邊界較清晰，周邊回聲增強，病灶內部無血流或血流不豐富。（5）血沉增快、結核菌試驗陽性。（6）胸片發(fā)現有粟粒樣病灶或纖維化、鈣化灶，都應考慮到患者有結核桿菌的感染或曾經感染過結核。（7）細針穿刺活檢查有抗酸桿菌、郎罕氏巨細胞、壞死組織或培養(yǎng)發(fā)現結核桿菌。細針穿刺細胞學檢查（FNAB），抗酸染色及活檢組織培養(yǎng)，這是目前術前診斷甲狀腺結核最準確和最有效的方法。

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Objective Through the clinical and pathological characteristics of epidemiology, classifi cation, clinical manifestation of tuberculosis of thyroid, auxiliary examination to improve the understanding of thyroid tuberculosis, improve the diagnostic accuracy of the disease before operation. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 1 cases of thyroid tuberculosis. Results Operation for right lobe thyroid isthmus resection+left lobe Jinquan resection. Postoperative pathology confirmed thyroid tuberculosis. Conclusion Thyroid tuberculosis low incidence, clinical rare, improve the clinician awareness of tuberculosis of thyroid is the key to avoid misdiagnosis. Fine needle aspiration cytology (FNAB), acid fast staining and biopsy tissue culture, which is currently the preoperative diagnosis of thyroid tuberculosis the most accurate and effective.

Thyroid; Tuberculosis; Misdiagnosis; Fine needle aspiration cytology

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．016

四川 610061 四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院普外科 （陳禎勇 劉佳 李騫）