歐曉英

（四川武警成都醫(yī)院，四川成都610041）

品管圈在糖尿病心理管理中改善焦慮抑郁的效果

歐曉英

（四川武警成都醫(yī)院，四川成都610041）

目的討論品管圈（QCC）活動(dòng)在糖尿病心理管理中改善患者焦慮抑郁的效果。方法對(duì)2013年3～9月該院收治的176例糖尿病患者心理管理開展QCC活動(dòng)應(yīng)對(duì)焦慮抑郁，給予系統(tǒng)心理干預(yù)，加大心理康復(fù)教育力度，提供全程心理疏導(dǎo)。結(jié)果患者入院時(shí)Zung焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表得分[分別為（48.16±9.97）、（50.01±10.13）分]顯著高于我國常模值[分別為（29.78±10.07）、（33.46±8.55）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），出院時(shí)[分別為（40.09±9.01）、（42.37±8.06）分]明顯改善或緩解，兩次得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論QCC應(yīng)用于糖尿病心理管理應(yīng)對(duì)負(fù)面心理，可減少及改善焦慮抑郁狀況的發(fā)生。

糖尿?。?焦慮； 抑郁； 品管圈

品管圈（quality circle control，QCC）活動(dòng)被引入醫(yī)院管理取得顯著成果已被廣泛證實(shí)[1-3]。本院內(nèi)分泌科隨著專科教育的深入，糖尿病伴發(fā)心理障礙備受關(guān)注，其中焦慮抑郁最為突出。常因診斷、并發(fā)癥、住院、治療等多重打擊導(dǎo)致患者處于負(fù)性情緒敏感期[4]；加之患者被要求規(guī)律飲食及運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥的發(fā)生、血糖反復(fù)等出現(xiàn)惡性循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病心理管理出現(xiàn)瓶頸，負(fù)性情緒屢抓不止或常抓不減，降低患者依從性及影響糖尿病綜合管理效果。因此，2013年3～9月對(duì)本院收治的176例糖尿病患者心理管理開展了QCC活動(dòng)，采取多項(xiàng)針對(duì)性措施，就減少或改善焦慮抑郁情況進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 176例患者中男89例，女87例；年齡13～83歲，平均（55.57±10.70）歲，＜30歲6例，30～＜40歲15例，40～60歲57例，＞60歲98例。初診糖尿病29例，病程：≤5年62例，＞5～10年81例，＞10年33例；腦力勞動(dòng)者83例（含學(xué)生2例），體力勞動(dòng)者93例；退休者105例；自費(fèi)21例，社保及其他保險(xiǎn)155例。

1.2 方法

1.2.1 管理路徑

1.2.1.1 成立QCC活動(dòng)小組 由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士及護(hù)士長組成，?？谱o(hù)士必須具備糖尿病?？谱o(hù)士資質(zhì)；確立活動(dòng)主題：糖尿病患者焦慮抑郁管理；建立糖尿病教育崗位責(zé)任制，實(shí)施連續(xù)、全程、一對(duì)一心理康復(fù)體系。

1.2.1.2 分析現(xiàn)狀 醫(yī)者認(rèn)識(shí)誤區(qū)：該類患者有些焦慮抑郁很正常，如果對(duì)糖尿病持無所謂態(tài)度則對(duì)其治療也無所謂，焦慮抑郁讓其重視病情；負(fù)性情緒可能因住院環(huán)境改變所致，硬件設(shè)施又無法改變，焦慮抑郁是人之常情；飲食、運(yùn)動(dòng)療法產(chǎn)生的焦慮抑郁是治療的正常過程，隨疾病及治療認(rèn)識(shí)加深而自然會(huì)得到改善?；颊呒凹覍僬J(rèn)識(shí)誤區(qū)：多數(shù)患者及家屬并未真正理解飲食、運(yùn)動(dòng)的做法及意義，被動(dòng)接受；其關(guān)心的焦點(diǎn)不是血糖控制、自我管理行為是否與之相符，而是太關(guān)注不適癥狀是否得到緩解；缺乏主動(dòng)調(diào)節(jié)欲望；忽略是否學(xué)會(huì)規(guī)范飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及正確注射胰島素，忽略終極治療目標(biāo)；忽視負(fù)性情緒對(duì)血糖的影響，覺得生病引起的焦慮抑郁不會(huì)有大礙。

1.2.1.3 制定措施 首先由?？谱o(hù)士和護(hù)士長制訂科室糖尿病心理管理規(guī)范；其次是?？谱o(hù)士及主管醫(yī)生在前者基礎(chǔ)上擬定個(gè)體方案；再由?？谱o(hù)士實(shí)施方案，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生觀察并收集進(jìn)展情況；最后由QCC活動(dòng)小組定期檢查實(shí)施及評(píng)估。

1.2.1.4 解決難點(diǎn) 將焦慮抑郁難緩解及心理干預(yù)效果欠佳者作為特殊個(gè)案，再次擬訂方案、措施及評(píng)估。

1.2.2 實(shí)施流程

1.2.2.1 加大教育力度，改變教育形式 將以往單一口頭宣教改為并用多種形式，如床頭掛笑臉提醒保持良好心情；床頭貼黃色卡片講解焦慮抑郁對(duì)人體、疾病及血糖的影響；特殊個(gè)案在床尾掛治療方案及心理知情狀況，由患者寫明此時(shí)心理、需求及注意事項(xiàng)、檢查結(jié)果、靜脈及口服用藥，強(qiáng)化患者自我關(guān)注度。改變溝通內(nèi)涵，打破原有教育模式，就需求和對(duì)象不同而選擇適宜的地點(diǎn)，擬定溝通方案；必要時(shí)重新選擇溝通者及內(nèi)容。

1.2.2.2 措施干預(yù) 關(guān)心、尊重患者情感、人格、興趣及價(jià)值觀。隨患者年齡及工作不同其干預(yù)力度及內(nèi)容有所傾斜，如對(duì)學(xué)生盡量與之談?wù)撚螒蚣熬W(wǎng)絡(luò)話題，對(duì)在崗者談?wù)摴ぷ?、時(shí)事及新聞?lì)愒掝}，對(duì)退休者盡量談及家庭瑣事及其工作經(jīng)歷。體力勞動(dòng)者做事粗狂，措施不能太細(xì)，方式可強(qiáng)硬一點(diǎn)，使其體會(huì)到醫(yī)院對(duì)其的關(guān)注是善意的；腦力勞動(dòng)者做事認(rèn)真，性格細(xì)膩，措施應(yīng)盡量詳盡，醫(yī)患溝通采用商量式，多用“可不可以”、“您能否”等字眼，使其會(huì)體到醫(yī)院對(duì)其的關(guān)心和尊重，找到與之身份相匹配的感覺，重獲心理滿足。重視患者的家屬及陪伴群體，常規(guī)留陪充分發(fā)揮家屬及陪伴在病情轉(zhuǎn)歸中的作用，密切關(guān)注該群體的心理感受，耐心講明干預(yù)目的；遇患者的家屬及陪伴對(duì)患者不滿時(shí)，醫(yī)者扮演中介者，傾聽患者的家屬及陪伴的苦衷及不滿原因，引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者的家屬宣泄情緒并及時(shí)疏導(dǎo)，竭力為患者爭得家屬及陪伴的良好護(hù)理；遇患者對(duì)治療和醫(yī)院不滿或不配合時(shí)，將家屬及陪伴視為中介者，及時(shí)與之溝通充分發(fā)揮其橋梁作用，滿足患者，和諧關(guān)系。加強(qiáng)社會(huì)支持，以身示范講解心得，利用網(wǎng)絡(luò)，如QQ群，交流轉(zhuǎn)歸、飲食、生活事宜及經(jīng)驗(yàn)，相互幫助；主動(dòng)溝通學(xué)校讓學(xué)生不被排斥，回歸學(xué)習(xí)；聯(lián)系退休者單位，主動(dòng)看望，使患者重新被組織關(guān)心。

1.2.2.3 改進(jìn)難點(diǎn) 措施實(shí)施了并不表示一定能收到好的效果，隨時(shí)收集新問題及原有問題解決狀態(tài)，采用PDCA[plan（計(jì)劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）、action（行動(dòng)）]循環(huán)分時(shí)段進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 調(diào)查方法 采用Zung焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[5]，對(duì)患者入院及出院時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷由調(diào)查者統(tǒng)一說明解釋，患者自行完成。主要用于評(píng)定患者近1周情緒感受，SAS、SDS分別含20個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分，正向計(jì)分：A、B、C、D題按1、2、3、4分計(jì)，反向計(jì)分：A、B、C、D題按4、3、2、1分計(jì)，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。＜50分者為正常，50～60分者為輕度焦慮或抑郁，＞60～70分者為中度焦慮或抑郁，＞70分為嚴(yán)重焦慮或抑郁。2次調(diào)查分別發(fā)出問卷176份，收回176份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者入院時(shí)SAS、SDS評(píng)分與我國常模比較 患者入院時(shí)SAS、SDS得分高于我國常模[6]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 患者入院時(shí)SAS、SDS評(píng)分與我國常模比較（±s，分）

表1 患者入院時(shí)SAS、SDS評(píng)分與我國常模比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

項(xiàng)目國內(nèi)常模本組患者n SAS SDS 1 340 176 t P --29.78±10.07 48.16±9.97 22.93＜0.01 33.46±8.55 50.01±10.13 23.60＜0.01

2.2 患者入、出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較 本組患者平均住院20 d，患者出院時(shí)SAS、SDS得分較入院時(shí)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 患者入、出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）

表2 患者入、出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

時(shí)間入院時(shí)出院時(shí)n SAS SDS 176 176 t P --48.16±9.97 40.09±9.01 7.97＜0.01 50.01±10.13 42.37±8.06 7.83＜0.01

3 討 論

3.1 焦慮抑郁原因分析 已有研究表明，生活事件和心理應(yīng)激與血糖控制、病情轉(zhuǎn)歸有肯定的聯(lián)系[7]。負(fù)性心理降低了機(jī)體免疫力，誘發(fā)伴發(fā)疾病或加重并發(fā)癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示，本組患者存在明顯焦慮抑郁，其原因：（1）因其認(rèn)識(shí)不足，終身用藥誤認(rèn)為是絕癥，血糖波動(dòng)、并發(fā)癥及病情加重使其出現(xiàn)自我放棄情緒。（2）費(fèi)用壓力引發(fā)患者的無助心理。已有研究證實(shí)，醫(yī)療自費(fèi)是影響心理的重要因素[10]。（3）長期注射胰島素導(dǎo)致的疼痛或生活不便使患者產(chǎn)生負(fù)性心理，影響其情緒反應(yīng)及生活質(zhì)量。（4）患者治療的高期望值隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)而加大心理落差感，出現(xiàn)憤怒、絕望、焦慮抑郁等情緒障礙。（5）入院后生活習(xí)慣改變及飲食控制意識(shí)增強(qiáng)也是影響患者情緒的又一因素，無形中加重了焦慮抑郁。

3.2 QCC活動(dòng)的影響 已有研究證實(shí)，QCC活動(dòng)使護(hù)理管理從傳統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代管理[11]。本院開展QCC活動(dòng)后糖尿病心理管理產(chǎn)生了很大變化。（1）護(hù)士的改變：教育有主次之分，重點(diǎn)對(duì)象明確，主動(dòng)跟進(jìn)；PDCA循環(huán)改變了原有的盲目跟從，實(shí)施和效果評(píng)估并駕齊驅(qū)；?？坪拓?zé)任護(hù)士配合默契，改變了原來一把抓、撒網(wǎng)方式，重點(diǎn)突出，護(hù)士長準(zhǔn)確掌控其動(dòng)態(tài)及難點(diǎn)。（2）主管醫(yī)生的改變：全方位關(guān)注患者，癥狀緩解的同時(shí)關(guān)注其情緒反應(yīng)，真正詮釋健康內(nèi)涵，醫(yī)患溝通變得暢通、有效。QCC活動(dòng)提高了糖尿病心理管理質(zhì)量和疏導(dǎo)效果；身心統(tǒng)一解決心理困惑，加大糖尿病教育與管理力度，增強(qiáng)社會(huì)及家屬支持，及時(shí)改善患者焦慮抑郁，恢復(fù)良好心態(tài)，增強(qiáng)治療信心；促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，患者感到被重視和關(guān)愛，滿足了心理需求，改善焦慮抑郁，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的“以患者為中心”，詮釋人文關(guān)懷。

但本次QCC活動(dòng)尚存有不完善之處，如患者情緒易受外界干擾，擬定措施有時(shí)還未實(shí)施又面臨重?cái)M，護(hù)士熱情易受挫，覺得做無用功；消耗責(zé)任護(hù)士大量時(shí)間而力不從心；患者覺得護(hù)士多管閑事，時(shí)常不配合而降低依從性，導(dǎo)致本次活動(dòng)有時(shí)無法按時(shí)完成。

總之，開展QCC活動(dòng)能有效緩解糖尿病患者心理管理中的焦慮抑郁，促進(jìn)綜合治療，提高患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.063

：B

：1009-5519（2015）11-1751-02

2015-01-27）

歐曉英（1973-），女，四川成都人，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理管理工作；E-mail：603591933@qq.com。