黃金英

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000）

康復(fù)吞咽訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙的影響

黃金英

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000）

目的探討康復(fù)吞咽訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙的療效。方法選擇2013年1月至2014年1月收治的鼻咽癌放療后吞咽障礙患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組接受常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受吞咽訓(xùn)練，兩組均治療30 d，比較兩組飲水試驗(yàn)評(píng)分及療效。結(jié)果治療前兩組吞咽功能[觀察組為（4.45±0.52）級(jí)，對(duì)照組為（4.38±0.49）級(jí)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組吞咽功能[（2.22±0.34）級(jí)]顯著優(yōu)于對(duì)照組[（3.89±0.36）級(jí)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.024，P＜0.05）；觀察組有效率[90%（18/20）]顯著高于對(duì)照組[50%（10/20）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.56，P＜0.05）。結(jié)論對(duì)鼻咽癌患者放療后發(fā)生吞咽障礙的患者實(shí)施康復(fù)吞咽訓(xùn)練，顯著減少了患者誤吸、誤咽及吞咽困難，提高了患者吞咽能力，值得推廣應(yīng)用。

鼻咽腫瘤/放射療法； 吞咽障礙； 康復(fù)； 吞咽訓(xùn)練

鼻咽癌作為惡性腫瘤的一種，多發(fā)于我國(guó)南方地區(qū)，目前，臨床上主要治療該病的方法依舊是放療[1]。放療會(huì)不同程度地?fù)p傷腫瘤周?chē)X組織、顳頜關(guān)節(jié)、面部組織及鄰近神經(jīng)，造成吞咽障礙。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。吞咽障礙嚴(yán)重者臨床上往往給予鼻飼胃管，胃管的長(zhǎng)期留置不但給患者的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便，而且由此引起的并發(fā)癥較多，反復(fù)插管、拔管加重了患者痛苦，也使護(hù)理工作量加大。本院對(duì)2013年1月至2014年1月收治的20例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者實(shí)施康復(fù)吞咽訓(xùn)練，并將療效與同期僅采用常規(guī)治療的患者進(jìn)行比較，效果較滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2014年1月收治的鼻咽癌放療后發(fā)生吞咽障礙患者40例，全部患者均出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射消失或遲鈍、構(gòu)音障礙等，康復(fù)治療前大部分患者均采用鼻飼胃管；其中男24例，女16例；年齡37～64歲，平均（49.3±7.2）歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組患者中男12例，女8例；年齡38～64歲，平均（48.9±6.7）歲；病程2個(gè)月至5年，平均（1.6±0.5）年。對(duì)照組患者中男12例，女8例；年齡37～64歲，平均（49.5±7.6）歲；病程3個(gè)月至4年，平均（1.7±0.5）年。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，如常規(guī)藥物對(duì)癥治療，液體黏稠咳出困難者給予鹽酸氨溴索霧化吸入治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)吞咽訓(xùn)練：（1）鍛煉下頜，患者口部進(jìn)行張開(kāi)、閉合、前后及左右移動(dòng)、上下牙進(jìn)行扣齒鍛煉，每天2次，每次20遍。（2）口唇鍛煉，唇周使用冰塊、指尖叩打后依次給予按摩、抗阻力鍛煉；交替將嘴噘起、咂唇、鼓腮、咧開(kāi)，每天2次，每次20遍。（3）訓(xùn)練舌功能，放平舌后進(jìn)行后縮、雙側(cè)方向、舌彈響、繞唇舔練習(xí)，每天2次，每次20遍。（4）訓(xùn)練咽喉部，舌根、軟腭及咽后壁用冰凍棉簽刺激，動(dòng)作應(yīng)輕柔，訓(xùn)練空吞咽功能；首先選擇推拿（Pushing）手法，在雙手用力推桌子或墻壁的同時(shí)口發(fā)“a”音；其次選擇門(mén)德?tīng)査桑∕endelsohn）手法，提升咽喉的同時(shí)手握咽喉部并囑患者保持?jǐn)?shù)秒，患者熟練掌握喉抬高及吸吮鍛煉后，指導(dǎo)患者進(jìn)行吸吮鍛煉的同時(shí)采取喉抬高練習(xí)，每天2次，每次20遍。（5）頸部肌肉鍛煉，囑患者在手的協(xié)助下盡最大可能地緩慢進(jìn)行后仰、低頭、右屈、左屈、右旋及左旋運(yùn)動(dòng)，每天1次，每次20遍。（6）吞咽訓(xùn)練，首先進(jìn)行聲門(mén)吞咽練習(xí)，囑患者深吸一口氣之后極力屏氣并將杓狀軟骨努力向前擠壓后吞咽，之后立即咳嗽；其次進(jìn)行極力吞咽鍛煉，囑患者前伸舌頭后極力后縮舌根吞咽，也可以讓患者在盡力鼓腮后吞咽。囑患者在進(jìn)食時(shí)交替進(jìn)行吞咽、空吞咽練習(xí)，進(jìn)食時(shí)搭配流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物進(jìn)食，以提高訓(xùn)練效果[2]。兩組均治療30d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療30 d后觀察并記錄兩組患者治療前后飲水試驗(yàn)評(píng)分及療效。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者吞咽功能和康復(fù)效果應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)法進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。（1）吞咽功能評(píng)定：讓患者飲溫水30 mL，對(duì)其飲水時(shí)間及嗆咳狀況進(jìn)行觀察。吞咽功能分為1～5級(jí)：①患者于5 s內(nèi)順利飲30 mL溫水，未發(fā)生嗆咳為1級(jí)；②患者5 s以上且分2次飲30 mL溫水，未發(fā)生嗆咳為2級(jí)；③患者5 s以上一次飲30 mL溫水，有嗆咳發(fā)生為3級(jí)；④患者5 s以上且分2次飲30 mL溫水，發(fā)生嗆咳為4級(jí)；⑤患者難以飲30 mL溫水且經(jīng)常嗆咳為5級(jí)。飲水試驗(yàn)1級(jí)者為正常；2級(jí)者為可疑吞咽障礙；3～5級(jí)者為吞咽障礙。吞咽障礙嚴(yán)重性與級(jí)別呈正比。（2）療效：顯效為患者吞咽功能較治療前提高2級(jí)；有效為較治療前提高1級(jí)；無(wú)效為患者吞咽功能未改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后吞咽功能比較 治療前兩組患者吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組吞咽功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -2.024，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較（±s，級(jí)）

表1 兩組患者吞咽功能比較（±s，級(jí)）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組n 治療前 治療后20 20 t P --4.45±0.52 4.38±0.49 0.167＞0.05 2.22±0.34 3.89±0.36 -2.024＜0.05

2.2 兩組療效比較 觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.56，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

3 討 論

鼻咽癌在我國(guó)屬于高發(fā)惡性腫瘤，廣東省發(fā)病率最高[4]。目前，該病的主要治療手段為放療，放療易損傷患者第9～12對(duì)顱神經(jīng)，導(dǎo)致吞咽困難、誤吸、誤咽等，治療不及時(shí)會(huì)造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，甚至發(fā)生吸入性肺炎，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響[5]。尋求各種方法以減少鼻咽癌放療后發(fā)生的誤吸、誤咽和吞咽困難，提高患者生活質(zhì)量、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問(wèn)題?？祻?fù)吞咽訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)元再塑和神經(jīng)促通原理，患者進(jìn)行面頰、口唇及舌肌的被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)構(gòu)音及吞咽器官的血液循環(huán)具有明顯的促進(jìn)作用，使咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性得以提高，形成正常的吞咽模式，不斷刺激殘留神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)興奮性，促進(jìn)其進(jìn)行功能重組，使吞咽功能達(dá)到最大限度地恢復(fù)的目的[6-7]。康復(fù)吞咽訓(xùn)練中的口唇、舌及下頜功能訓(xùn)練是對(duì)與咀嚼吞咽功能有關(guān)聯(lián)的肌力群進(jìn)行鍛煉，使舌控制食團(tuán)的能力得到提高，加強(qiáng)口腔對(duì)食團(tuán)的推進(jìn)能力，改善舌根的回縮功能；用冰凍棉簽刺激咽喉部有利于咽部及軟腭敏感度的提高，使吞咽反射能力得到增強(qiáng)；Pushing手法對(duì)阻止食物誤入氣管、保障咽部?jī)?nèi)壓具有顯著的改善作用，達(dá)到降低誤咽、誤吸發(fā)生率的目的；Mendelsohn手法對(duì)舌的驅(qū)動(dòng)力具有明顯改善作用，可提高喉部上抬功能[8-9]。本研究通過(guò)對(duì)20例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)吞咽訓(xùn)練，并將療效與同期僅采用常規(guī)治療的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療前兩組吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組吞咽功能[（2.22±0.34）級(jí)]顯著優(yōu)于對(duì)照組[（3.89±0.36）級(jí)]，有效率[90%（18/20）]顯著高于對(duì)照組[50%（10/20]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示康復(fù)吞咽訓(xùn)練對(duì)防止顳頜關(guān)節(jié)鄰近組織纖維化引起的吞咽困難具有明顯的延緩作用，患者進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)吞咽訓(xùn)練，采取被動(dòng)、主動(dòng)的反復(fù)下頜前伸、張口、側(cè)移等關(guān)節(jié)鍛煉，對(duì)顳頜關(guān)節(jié)軟組織的彈性及柔韌度均具有顯著改善作用，從而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到提高，對(duì)血液循環(huán)及炎癥物質(zhì)的吸收也有良好的促進(jìn)作用，有效預(yù)防了纖維組織粘連及組織纖維化，達(dá)到預(yù)防放療后引起的吞咽障礙的目的；同時(shí)，康復(fù)吞咽訓(xùn)練簡(jiǎn)單、易行，患者出院后也可進(jìn)行，且重在早期進(jìn)行，貴在持之以恒。由于早期療效缺乏明顯性，因此，需要護(hù)士及患者的家屬鼓勵(lì)患者使之持之以恒。衣玉麗等[10]通過(guò)對(duì)96例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者分別采取常規(guī)治療和吞咽功能鍛煉治療，治療30 d后比較兩組療效，結(jié)果顯示，功能鍛煉組患者吞咽功能評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)鼻咽癌放療后發(fā)生吞咽障礙患者實(shí)施康復(fù)吞咽訓(xùn)練，可顯著減少患者誤吸、誤咽和吞咽困難，提高患者吞咽能力，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.049

：B

：1009-5519（2015）11-1721-03

2015-01-26）

黃金英（1972-），女，廣東陽(yáng)春人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：hjying@fsyyy.com。