毛亞錦

（六盤水市人民醫(yī)院健康體檢科，貴州553000）

高頻超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用價(jià)值

毛亞錦

（六盤水市人民醫(yī)院健康體檢科，貴州553000）

目的探討高頻超聲在鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2011年4月至2014年5月在該院僅行超聲檢查并經(jīng)病理檢查確診的122例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，應(yīng)用高頻超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)圖像進(jìn)行分析，觀察甲狀腺大小、結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)及回聲特征、血流分布情況、流速、阻力指數(shù)及頸部淋巴結(jié)情況，按超聲診斷結(jié)果分為良性組及惡性組，并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果良性結(jié)節(jié)大多形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，血流分布規(guī)則，多沿腫塊周邊分布；惡性結(jié)節(jié)多不規(guī)則，縱橫比大于或等于1，無(wú)包膜或包膜不完整，內(nèi)見微小鈣化，內(nèi)部血流紊亂，呈穿入型或分枝型，周邊血流稀少或不顯示。122例患者共197個(gè)結(jié)節(jié)，病理檢查診斷為良性結(jié)節(jié)117個(gè)，超聲檢查診斷為良性結(jié)節(jié)144個(gè)，診斷符合率為81.25%（117/144）；病理檢測(cè)診斷為惡性結(jié)節(jié)46個(gè)，超聲檢查診斷為惡性結(jié)節(jié)53個(gè)，診斷符合率為86.79%（46/53）。結(jié)論高頻超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有較高的臨床價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)/超聲檢查； 診斷，鑒別； 甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性； 甲狀腺腫瘤

甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，在成人觸診中陽(yáng)性率達(dá)2.00%～6.00%，在超聲檢查中可達(dá)19.00%～35.00%或40.00%以上[1]。惡性結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，危害性大，其治療方案明顯有別于良性結(jié)節(jié)，因此，早期鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性對(duì)臨床制訂治療方案及預(yù)后具有非常重要的意義。甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)超聲有較高的敏感性和特異性，但甲狀腺疾病可相互合并，給診斷帶來(lái)一定困難。為進(jìn)一步提高診斷水平，作者對(duì)本院經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)的122例患有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年4月至2014年5月在本院進(jìn)行超聲檢查并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者122例，其中男38例，女84例；年齡12～63歲，平均（42.44±10.54）歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用ALOKAα10和東芝700彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。

1.2.2 觀察方法 綜合應(yīng)用二維超聲、彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲等，沿甲狀腺斜軸、橫軸、縱軸等3個(gè)方向無(wú)遺漏地進(jìn)行掃查。患者取仰臥位，充分暴露頸部，頭略后仰，必要時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作。

1.2.3 觀察內(nèi)容 觀察甲狀腺大小、結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)（如大小、數(shù)目、包膜完整性、形態(tài)、縱橫比、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)）及回聲特征、結(jié)節(jié)周圍血流特征（如血流分布情況、流速、阻力指數(shù)：≥0.7為高阻）等；同時(shí)，觀察頸部淋巴結(jié)情況。122例患者均進(jìn)行術(shù)前超聲檢查，術(shù)后進(jìn)行病理檢查對(duì)照。

1.2.4 甲狀腺超聲影像和數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)分級(jí)[2]0級(jí)：無(wú)結(jié)節(jié)，正常甲狀腺或彌漫性增生甲狀腺；1級(jí)：以囊性為主，高度提示良性；2級(jí)：以實(shí)性為主，邊緣清楚，回聲不均勻，可有鈣化，可能為良性；3級(jí)：邊緣光整，實(shí)性，回聲均勻，低回聲，性質(zhì)不確定；4級(jí)：極低回聲、微鈣化、邊緣規(guī)則、淋巴結(jié)異常等1～2項(xiàng)提示為惡性；5級(jí)：極低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則、邊界模糊、淋巴結(jié)異常等超過(guò)3項(xiàng)提示高度惡性。1～3級(jí)判定為良性，4～5級(jí)判定為惡性。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn) 良性結(jié)節(jié)大多形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，血流分布規(guī)則，多沿腫塊周邊分布；惡性結(jié)節(jié)多不規(guī)則，縱橫比大于或等于1，無(wú)包膜或包膜不完整，內(nèi)見微小鈣化，內(nèi)部血流紊亂，呈穿入型或分枝型，周邊血流稀少或不顯示。本組超聲診斷的36例惡性結(jié)節(jié)患者中縱橫比大于或等于1者占91.67%（33/36）。

2.2 超聲檢測(cè)結(jié)果 122例患者中單發(fā)結(jié)節(jié)41例，多發(fā)結(jié)節(jié)81例，共197個(gè)結(jié)節(jié)。86例良性結(jié)節(jié)患者中單發(fā)結(jié)節(jié)6例，多發(fā)結(jié)節(jié)80例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫51例，腺瘤35例。36例惡性結(jié)節(jié)患者中單發(fā)結(jié)節(jié)23例，多發(fā)結(jié)節(jié)13例；乳頭狀癌29例，濾泡癌4例，髓樣癌1例，未分化癌1例。結(jié)節(jié)最大直徑31.00 mm，平均（9.42±2.79）mm。超聲檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較，見表1。

表1 超聲檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與病理檢查比較

3 討 論

在許多病理?xiàng)l件下均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的形成，包括新生物、增生和炎性疾病。甲狀腺腫瘤為常見的甲狀腺疾病，可分為良性和惡性兩種，因其為淺表的腺體組織，與周圍組織界限清楚，透聲性能好，適于彩色多普勒超聲檢查[3]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)往往具備至少一項(xiàng)惡性病變的超聲檢查特征，而許多惡性結(jié)節(jié)也表現(xiàn)出良性結(jié)節(jié)的超聲檢查特征，當(dāng)結(jié)節(jié)較小時(shí)這種現(xiàn)象更加明顯[4]，因此，單一因素判斷結(jié)節(jié)良惡性有較大的重疊性。超聲檢查可從兩方面評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)，一方面是結(jié)節(jié)的超聲檢查特征，另一方面是觀察其臨近結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、頸部血管及食管等。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）特點(diǎn)、結(jié)節(jié)血流分級(jí)和PSV可作為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要依據(jù)[5]。結(jié)合本組資料及相關(guān)文獻(xiàn)，作者總結(jié)如下。

3.1 良惡性結(jié)節(jié)超聲檢查特征 良性結(jié)節(jié)常呈橢圓形，縱橫比小于1，邊界清晰，包膜完整，部分結(jié)節(jié)周圍可見完整低回聲暈圈，內(nèi)部結(jié)構(gòu)可為實(shí)性和（或）囊性，可有鈣化。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)小鈣化伴彗星尾征為濃縮膠質(zhì)所致，可作為一種良性表現(xiàn)[6]；血流沿結(jié)節(jié)周邊呈環(huán)狀或半環(huán)狀，分布規(guī)則。惡性結(jié)節(jié)多無(wú)包膜或包膜不完整，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見微小鈣化，內(nèi)部血流紊亂，呈穿入型或分枝型，周邊血流稀少或不顯示。

3.2 結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目 結(jié)節(jié)大小和數(shù)目一般對(duì)良惡性的鑒別無(wú)價(jià)值。多發(fā)結(jié)節(jié)并不一定為良性病變，不能排除惡性腫瘤，?？砂l(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤與一個(gè)或多個(gè)良性結(jié)節(jié)并存，即可在同側(cè)葉，也可在對(duì)側(cè)葉[4]。本組122例患者中甲狀腺癌伴多發(fā)良性結(jié)節(jié)2例。超聲檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）部分患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌，常出現(xiàn)相互融合或彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，因此，可能將甲狀腺癌誤診為臨床常見的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（2）部分甲狀腺腺瘤為以囊性為主的混合性表現(xiàn)，囊內(nèi)出現(xiàn)多方分隔或乳頭狀突起，而少數(shù)惡性病變亦可有此表現(xiàn)，因此，常漏診或誤診為惡性病變[7]。

3.3 甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比 甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比大于或等于1是診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特異性指標(biāo)，特異度達(dá)81.50%～92.50%，靈敏度達(dá)32.70%～83.60%[8]。相關(guān)病理學(xué)研究表明，早期腫瘤細(xì)胞在縱軸上分裂活躍，從而造成縱徑大于或等于橫徑。本組超聲診斷的惡性結(jié)節(jié)患者中縱橫比大于或等于1者占91.67%。

3.4 低回聲結(jié)節(jié) 低或極低回聲是多數(shù)惡性結(jié)節(jié)的特征。本組36例惡性結(jié)節(jié)患者中超聲檢查表現(xiàn)為低或極低回聲35例（97.22%），等回聲及高回聲者惡性概率較小，本組僅1例患者為等回聲。因此，對(duì)直徑小于1.0 cm的低回聲結(jié)節(jié)應(yīng)定期隨訪。

3.5 鈣化結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化提示惡性可能性大。有研究表明，無(wú)論存在任何形態(tài)的鈣化，結(jié)節(jié)惡性的可能性均增加2～3倍[9]。而在本組患者中良惡性結(jié)節(jié)均有鈣化表現(xiàn)，但在惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率[66.7%（24/ 36）]明顯高于良性[37.2%（32/86）]，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。也有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺良惡性的差異多集中在微小鈣化上，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化時(shí)甲狀腺癌的危險(xiǎn)性明顯增加[10]。作者未對(duì)鈣化類型進(jìn)行進(jìn)一步研究，但在實(shí)際工作中超聲檢查對(duì)微小鈣化的發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)低于病理切片中的砂粒體，可能與砂粒體直徑小于探頭分辨率有關(guān)，因此，無(wú)鈣化者也不能排除惡性的可能。

3.6 結(jié)節(jié)血流分布 眾多研究均證實(shí)，惡性腫瘤內(nèi)新生血管在形態(tài)分布上與良性腫瘤有顯著差異[11]。本研究結(jié)果也顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)血流分布主要表現(xiàn)為中央型，即CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富，周邊血流稀少；良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為周邊型（CDFI顯示結(jié)節(jié)周邊環(huán)形血流信號(hào)，內(nèi)部血流信號(hào)稀少）或混合型，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[12]。但結(jié)節(jié)較小時(shí)血流常顯示不滿意，有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合eFlow顯像技術(shù)，可提高結(jié)節(jié)內(nèi)血流顯像的敏感性和小血管異型性的顯示率。

綜上所述，高頻超聲對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性準(zhǔn)確率較高，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)具有一定的超聲檢查特征，典型病例根據(jù)超聲檢查特征，結(jié)合臨床資料，可得到確診，隨著彈性成像、超聲造影及三維超聲這些新技術(shù)的應(yīng)用，在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查診斷方面顯示了一定的優(yōu)勢(shì)，但也有其各自的不足，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可為甲狀腺疾病的診斷提供更敏感、可靠的信息，提高診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率[13]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.041

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：1009-5519（2015）11-1703-02

2015-01-10）

毛亞錦（1972-），女，河南葉縣人，醫(yī)學(xué)影像（超聲診斷）副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作；E-mail：1458691221qq.com。