李朝陽，伍國(guó)強(qiáng)，溫宇明

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000）

血清肌鈣蛋白I在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心肌損傷診斷中的價(jià)值

李朝陽，伍國(guó)強(qiáng)，溫宇明

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000）

目的探討測(cè)定血清肌鈣蛋白I（cTnI）對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者心肌損傷的診斷價(jià)值及臨床意義。方法選擇2012年1月至2014年6月收治的AOPP患者98例，分別于中毒第1、2、3、5、7天測(cè)定血清cTnI、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等，觀察峰值出現(xiàn)規(guī)律，并與對(duì)照組（該院職工體檢健康者25例）進(jìn)行比較分析；按中毒嚴(yán)重程度分為輕、中、重度中毒組，根據(jù)中毒后心肌酶達(dá)峰值的第3天將各組患者檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組進(jìn)行比較分析。結(jié)果AOPP患者血清cTnI在中毒第2天達(dá)高峰，第7天仍顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），CK、CK-MB、LDH于中毒后第3天達(dá)高峰；不同程度中毒患者血清cTnI和心肌酶譜值隨病情嚴(yán)重程度增加而增高，但cTnI增幅較CK、CK-MB、LDH更大。結(jié)論AOPP越嚴(yán)重，血清cTnI值升高越明顯，血清cTnI測(cè)定有助于AOPP患者心肌損害的早期診斷，在搶救AOPP患者時(shí)有必要對(duì)患者血清cTnI和心肌酶譜值進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，尤其是血清cTnI的變化，其對(duì)AOPP心肌損傷的診斷較心肌酶譜值具有更高的敏感性，更有臨床價(jià)值。

有機(jī)磷化合物； 中毒； 肌鈣蛋白I； 心肌/酶學(xué)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organic phosphorus pesticide poisoning，AOPP）是急診科常見中毒性疾病[1]，病死率高，如何提高搶救成功率一直是臨床急診研究的課題。近年來，隨著對(duì)AOPP引起猝死原因的不斷深入研究，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)心肌損傷越來越引起人們的重視，認(rèn)為AOPP并發(fā)中毒性心肌病發(fā)病率高，是致猝死的重要原因之一[2-3]。及時(shí)判斷患者心臟損傷，對(duì)防治心力衰竭十分重要。因此，本研究擬對(duì)AOPP患者心肌損傷標(biāo)志物——肌鈣蛋白I（calcitonin-I，cTnI）、血清心肌酶的演變規(guī)律及臨床意義進(jìn)行探討，從中找出早期預(yù)警指標(biāo)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月至2014年6月本院急診科收治的確診為AOPP、資料完整的患者98例（中毒組），其中男29例，女69例；年齡16～65歲，平均（31.45± 16.36）歲。均排除原有心、腎、肺疾病。中毒途徑為口服和皮膚接觸中毒，其中敵敵畏26例，樂果21例，敵百蟲（美曲膦酯）18例，甲胺磷15例，甲基對(duì)硫磷（甲基1605）12例，其他農(nóng)藥6例。自服者中毒量最多超過250 mL，最少5 mL；中毒至治療時(shí)間最短0.5 h，口服者最長(zhǎng)3.0 h，皮膚接觸者最長(zhǎng)6 d。輕度中毒23例，中度中毒39例，重度中毒36例。治療措施包括洗胃、應(yīng)用阿托品和氯解磷定，曾行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣32例，使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間多為2～7 d，最長(zhǎng)18 d，部分臨床判斷為中度中毒者和所有重度中毒者均行血液灌流，最多達(dá)5次。98例患者中生存74例，死亡24例。對(duì)照組為本院職工體檢健康者25例。

1．2 方法 所有AOPP患者于中毒后1、2、3、5、7天采集靜脈血3 mL，分離血清，分別進(jìn)行cTnI、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）檢測(cè)。cTnI采用酶聯(lián)熒光法，LDH、CK、CK-MB采用干式比色法。分析儀為梅里埃VIDAS和強(qiáng)生VITROS 5600分析儀，采用配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同中毒時(shí)間血清cTnI、心肌酶譜變化規(guī)律 98例患者cTnI、心肌酶譜在第1、2、3、5、7天與對(duì)照組比較，均呈不同程度升高。中毒后第2天cTnI達(dá)最高峰，第7天仍明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。中毒后第3天心肌酶譜達(dá)高峰，第7天下降，見表1。

表1 不同中毒時(shí)間血清cTnI、心肌酶譜變化規(guī)律（±s）

表1 不同中毒時(shí)間血清cTnI、心肌酶譜變化規(guī)律（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

組別對(duì)照組（n=25）中毒組（n=98）中毒后第1天中毒后第2天中毒后第3天中毒后第5天中毒后第7天cTnI（μg/L） CK（U/L） CK-MB（U/L）LDH（U/L）0.06±0.03103.5±32.412.3±4.8155.6±38.7 0.61±0.28a1.25±0.71a1.05±0.58a0.84±0.39a0.68±0.34a251.2±91.2a325.1±139.5a383.4±165.3a203.6±112.9a126.3±83.5b34.9±18.1a51.4±19.2a55.7±23.8a32.6±17.6a25.5±11.9b211.2±53.4a314.6±101.8a409.4±138.7a354.6±95.7a209.8±56.7b

2.2 不同程度中毒患者中毒后第3天血清cTnI、心肌酶譜變化規(guī)律 中毒后第3天AOPP患者cTnI、心肌酶譜與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），隨中毒程度加重，各測(cè)定值越大。重度中毒組患者cTnI水平是輕度中毒組患者的6倍多，是對(duì)照組的40倍以上；重度中毒組患者心肌酶譜值是輕度中毒組患者的2～3倍，是對(duì)照組的4～6倍，見表2。63例患者出現(xiàn)明顯心電圖異常，其cTnI和心肌酶譜值較心電圖正常者明顯增高。

表2 不同程度中毒患者中毒后第3天血清cTnI、心肌酶譜變化規(guī)律（±s）

表2 不同程度中毒患者中毒后第3天血清cTnI、心肌酶譜變化規(guī)律（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01。

組別對(duì)照組輕度中毒組中度中毒組重度中毒組n cTnI（μg/L） CK（U/L） CK-MB（U/L） LDH（U/L）12.3±4.8 32.7±12.6a53.2±18.6a81.1±25.4a0.06±0.03 0.32±0.17a1.01±0.41a2.12±0.77a103.5±32.4 213.4±32.5a378.6±135.2a598.3±188.7a155.6±38.7 265.3±52.3a365.4±101.1a687.5±142.3a25 23 39 36

2.3 血清cTnI、心肌酶譜值對(duì)預(yù)后的影響 中毒后第3天存活組和死亡組患者血清cTnI、心肌酶譜值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 中毒后第3天存活組和死亡組患者血清cTnI、心肌酶譜值比較（±s）

表3 中毒后第3天存活組和死亡組患者血清cTnI、心肌酶譜值比較（±s）

注：與存活組比較，aP＜0.05。

組別存活組死亡組n cTnI（μg/L） CK（U/L） CK-MB（U/L） LDH（U/L）74 24 2.52±0.67 9.62±0.31a335.6±115.1 628.3±176.5a48.2±16.3 89.1±26.3a343.2±99.1 727.5±152.1a

3 討 論

有機(jī)磷對(duì)心臟有直接毒性作用，影響心肌復(fù)極，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，為長(zhǎng)QT綜合征的一種表現(xiàn)[4-5]。在心臟毒性中由竇性停搏久不恢復(fù)、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)演變而來的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速最值得注意，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮、心室顫動(dòng)，從而致猝死[6]；也可因心率加快增加心肌耗氧量引發(fā)心功能不全[7]，在老年人則易發(fā)生循環(huán)功能衰竭[8-9]。cTnI只存在于心肌中，為心臟特異性抗原，在心肌損傷時(shí)血液中水平增高，是診斷急性心肌梗死靈敏性和特異性高的指標(biāo)。而近年來有研究表明，cTnI也適用于作為有機(jī)磷中毒心肌損傷診斷的指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)其增高程度與心律失常及猝死率相關(guān)[10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者血清cTnI和心肌酶譜值在AOPP后均不同程度增高，cTnI較心肌酶譜值增高的時(shí)間更早，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，提示檢測(cè)血清cTnI較心肌酶譜對(duì)AOPP心肌損傷的診斷更有臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，不同程度AOPP患者中毒后第3天血清cTnI和心肌酶譜值與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），中毒越嚴(yán)重，cTnI和心肌酶譜值增高越明顯，特別是血清cTnI的增高幅度明顯大于心肌酶譜值。本研究結(jié)果還顯示，死亡患者血清cTnI和心肌酶譜值增高幅度明顯高于存活者，也高于心電圖正常者，其心電圖變化較其他患者多變、復(fù)雜，易出現(xiàn)惡性心律失常；患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間也較長(zhǎng)，并發(fā)休克概率大，預(yù)后差。

總之，正由于cTnI在血液中升高的時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故測(cè)定血清cTnI有助于AOPP心肌損傷的早期診斷，因此，在搶救AOPP患者時(shí)有必要對(duì)患者血清cTnI和心肌酶譜值進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，尤其是血清cTnI的變化。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.036

：B

：1009-5519（2015）11-1693-02

2015-01-24）

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（201320）。

李朝陽（1965-），男，廣東韶關(guān)人，主治醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學(xué)、危重病監(jiān)護(hù)、急性中毒救治工作；E-mail：wgqiang@fsyyy.com。

伍國(guó)強(qiáng)（E-mail：fox1004@126.com）。