王浩名，張明滿(mǎn)，鄧玉華，胡 月，陳 思

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶400014）

兒童肝損傷臨床診治分析

王浩名，張明滿(mǎn)，鄧玉華，胡 月，陳 思

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶400014）

目的總結(jié)兒童肝損傷診治經(jīng)驗(yàn)，探討兒童肝損傷的臨床特點(diǎn)及治療方案。方法回顧性分析該院2001年1月至2014年10月收治的147例肝損傷兒童的臨床資料，其中男89例，女58例；年齡1個(gè)月至13歲，平均5.2歲。手術(shù)治療21例，均行肝破裂處直接修補(bǔ)術(shù)；非手術(shù)治療126例。結(jié)果145例痊愈，21例手術(shù)患兒中搶救無(wú)效死亡1例，遺留缺血缺氧性腦病1例，痊愈19例，治愈率為90.5%（19/21）。術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏2例，其中外引流1例，膽腸吻合1例；126例非手術(shù)患兒中并發(fā)肝膿腫1例，經(jīng)引流后痊愈，治愈率為100.0%（126/126）。結(jié)論兒童肝損傷常危及患兒生命，但恢復(fù)較快，應(yīng)根據(jù)損傷程度選擇個(gè)體化治療方案。

兒童； 肝/損傷； 創(chuàng)傷和損傷； 診斷； 治療

肝臟位于膈肌下方季肋部，受胸廓的保護(hù)，加之小兒肋骨柔韌性較好，一般不容易損傷。但由于肝臟組織比較脆弱，小兒肝臟體積較成人相對(duì)較大，肝前緣可低于右肋弓下緣；小兒自我保護(hù)能力差，一旦受到外力作用，可造成肝損傷。肝損傷發(fā)生率在腹部臟器損傷中居第2位，僅次于脾破裂傷。隨著我國(guó)城市化程度的提高和各種交通工具的迅速增加，兒童肝損傷數(shù)量逐年遞增，已成為目前兒童腹部創(chuàng)傷致死的重要原因之一[1]。肝臟血流豐富，一旦損傷，可引起循環(huán)血量減少，造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[2]。但兒童相比成人恢復(fù)較快，目前，對(duì)兒童閉合性肝損傷治療方式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨著小兒外科對(duì)兒童肝損傷研究的不斷深入及兒科搶救、監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前，對(duì)兒童肝損傷的治療更加傾向于以保守治療為主，必要時(shí)輔以手術(shù)治療的方式[3]。為探討兒童閉合性肝損傷的臨床特點(diǎn)及治療方案的選擇，本研究收集本院2001年1月至2014年10月收治的147例患兒的臨床資料，回顧性分析其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 147例患兒均為閉合性肝損傷，其中男79例，女68例；年齡1個(gè)月至 13歲，平均5歲零3個(gè)月。致傷原因：車(chē)禍傷79例，跌傷32例，高處墜落傷23例，重物砸傷及擊打傷11例，拳打腳踢傷2例，見(jiàn)表1?；純簜缶胁煌潭雀雇椿蚩摁[、血紅蛋白下降、轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)。按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（american association for the surgery of trauma，AAST）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)53例，Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)4例。

1.2 方法 147例患兒入院后均給予積極補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量，止血、保肝、臥床休息等對(duì)癥支持治療，病情允許時(shí)進(jìn)行腹部B超及CT檢查，評(píng)估肝損傷嚴(yán)重程度。21例患兒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹部癥狀、體征加重給予手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)肝損傷Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)4例。均給予血腫清除、肝破裂處或肝包膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給予監(jiān)護(hù)、止血、補(bǔ)液及抗感染等對(duì)癥支持治療。

表1 肝損傷患兒致傷原因（n=147）

2 結(jié) 果

21例手術(shù)患兒中術(shù)后恢復(fù)順利17例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；1例患兒因合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷，搶救無(wú)效死亡；1例患兒因失血過(guò)多遺留缺血缺氧性腦?。?例患兒發(fā)生膽漏，行外引流術(shù)1例，膽腸吻合術(shù)1例，術(shù)后均痊愈出院。治愈率為90.5%（19/21）。126例保守治療患兒中治愈125例，并發(fā)肝膿腫1例，行膿腫引流術(shù)后痊愈出院。治愈率為100.0%（126/126）。

3 討 論

相對(duì)成人而言，兒童肝臟體積相對(duì)較大，在遭受創(chuàng)傷時(shí)更易造成肝損傷。由于兒童機(jī)體血容量較小、難以準(zhǔn)確自述病情、且病情變化快等特點(diǎn)，兒童肝損傷易在短時(shí)間內(nèi)造成失血性休克，甚至死亡。因此，判斷患兒損傷嚴(yán)重程度對(duì)治療及患兒預(yù)后具有重要意義。

患兒入院后應(yīng)在維持基本生命體征及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下盡早完善腹部CT檢查，了解患兒肝損傷具體情況，判斷損傷分級(jí)。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)損傷，但并不能反映病情的實(shí)際嚴(yán)重程度[4]。危重患兒病情不穩(wěn)定，可行床旁超聲檢查，了解肝損傷部位及是否合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷，以減少治療的盲目性，因此，B超可作為肝損傷診斷的首選篩查方法[5]。目前，對(duì)兒童肝損傷尚無(wú)明確分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)大多沿用AAST分級(jí)方法，（1）Ⅰ級(jí)：①肝包膜下血腫小于肝表面積的10.0%，不擴(kuò)展；②肝實(shí)質(zhì)損傷深度1～3 cm，無(wú)進(jìn)行性出血。（2）Ⅱ級(jí)：①肝包膜下血腫，不擴(kuò)展，面積10.0%～50.0%或肝實(shí)質(zhì)損傷深度、直徑小于2 cm；②肝包膜撕裂伴進(jìn)行性出血，肝實(shí)質(zhì)損傷深度1～3 cm，長(zhǎng)度小于10 cm。（3）Ⅲ級(jí)：①肝包膜下血腫大于50.0%肝表面積，擴(kuò)展性肝包膜下血腫和進(jìn)行性出血或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大于2 cm或擴(kuò)展；②肝實(shí)質(zhì)撕裂深度大于3 cm。（4）Ⅳ級(jí)：①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫及進(jìn)行性出血；②肝實(shí)質(zhì)破裂侵及肝葉25.0%～50.0%。（5）Ⅴ級(jí)：①肝實(shí)質(zhì)損傷侵及肝葉大于50.0%；②血管傷；③肝靜脈傷，并累及肝后下腔靜脈或主要的肝中央靜脈。（6）Ⅵ級(jí)：①血管傷；②肝撕裂傷。

目前，對(duì)兒童肝損傷治療方案的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兒童閉合性肝損傷傾向于以保守治療為主、輔以手術(shù)治療的方案。保守治療的優(yōu)勢(shì)在于減少住院時(shí)間，減少輸血量及并發(fā)癥，但適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患兒。綜合既往相關(guān)研究結(jié)果[6]，作者提出以下治療體會(huì)：（1）保守治療需在具有嚴(yán)密觀察和隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行；（2）血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)或經(jīng)少量輸血后循環(huán)穩(wěn)定者可試行保守治療，一般認(rèn)為，輸血量少于每天40 mL/kg；（3）合并腹腔內(nèi)其他重要臟器損傷者應(yīng)積極給予手術(shù)探查；（4）影像學(xué)檢查提示損傷仍不穩(wěn)定或進(jìn)行性加重者應(yīng)積極給予手術(shù)治療；（5）患兒生命體征不穩(wěn)定或腹部體征進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即給予手術(shù)治療；（6）嚴(yán)重肝損傷者病死率極高，應(yīng)在積極抗休克、維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)盡早給予手術(shù)治療。

一般保守治療的主要方式包括臥床休息、藥物止血、輸血、保肝、抗生素預(yù)防腹腔內(nèi)感染及營(yíng)養(yǎng)支持等。特別應(yīng)注意臥床休息時(shí)間應(yīng)在2周以上，因在肝損傷修復(fù)中前2周仍不穩(wěn)定，腹壓增高或外力沖擊等因素易造成再次破裂出血。保守治療期間應(yīng)注意患兒基本生命體征及各項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，若患兒出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：（1）患兒出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降或心率明顯增快；（2）腹脹加重，再次出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張或腹腔穿刺結(jié)果陽(yáng)性；（3）血紅蛋白進(jìn)行性下降或輸血后仍不能維持正常水平；（4）影像學(xué)檢查提示損傷較前明顯加重。

兒童肝臟體積較成年人小，且年齡差異較大，因此，AAST分級(jí)并不能完全反映兒童肝損傷的實(shí)際嚴(yán)重程度。相同AAST分級(jí)的肝損傷，兒童損傷程度應(yīng)較成人更為嚴(yán)重，手術(shù)指征也應(yīng)相對(duì)放寬。肝損傷的手術(shù)治療應(yīng)遵循徹底止血、徹底清創(chuàng)、防治膽漏及通暢引流的原則；同時(shí)，也應(yīng)遵循損傷控制原則[7-9]。本組21例患兒行肝破裂處直接縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后給予監(jiān)護(hù)、止血、抗感染等支持治療，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝功能恢復(fù)具有積極作用。

兒童肝臟包膜相對(duì)較厚，韌性強(qiáng)，因此，創(chuàng)傷后更易形成肝包膜下血腫。肝包膜下血腫有可能發(fā)展為肝膿腫，且小兒依從性差，保守治療發(fā)生破裂出血的可能性高。本組147例患兒中肝包膜下血腫34例，其中Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)15例，均通過(guò)保守治療痊愈；Ⅲ級(jí)7例，其中3例直接給予手術(shù)治療，4例保守治療患兒中因血腫破裂出血給予手術(shù)治療后痊愈。因此，作者認(rèn)為，對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝包膜下血腫可試行保守治療，但保守治療中應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)血腫變化情況；Ⅲ級(jí)包膜下血腫應(yīng)結(jié)合患兒表現(xiàn)，積極給予手術(shù)探查，清除血腫。包膜下血腫的主要并發(fā)癥為肝膿腫，本組患兒中于傷后17 d發(fā)生肝膿腫1例，行引流術(shù)后痊愈。

創(chuàng)傷患兒根據(jù)受傷原因不同，往往合并有其他系統(tǒng)臟器損傷，當(dāng)存在顱腦、胸部損傷時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷。合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷或不能確定其他臟器損傷嚴(yán)重程度時(shí)應(yīng)積極給予開(kāi)腹手術(shù)探查。

兒童肝損傷常危及患兒生命，但較成年人恢復(fù)快，對(duì)兒童閉合性肝損傷的治療目前仍應(yīng)采取以保守治療為主、輔以手術(shù)治療的方案。但也應(yīng)根據(jù)患兒入院后一般情況、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療條件選擇合理的治療方案。

[1]李振東.小兒肝膽外科20年回顧[J].中華小兒外科雜志，2000，21（2）：71-72.

[2]耿小平，趙義軍.肝外傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處理原則[J].肝膽外科雜志，2009，17（6）：409-410.

[3]Feigin E，Aharonson-Daniel L，Savitsky B，et al.Conservative approach to the treatment of injured liver and spleen in children：association with reduced mortality[J].Pediatr Surg Int，2009，25（7）：583-586.

[4]van der Vlies CH，Saltzherr TP，Wilde JC，et al.The failure rate of nonoperative management in children with splenic or liver injury with contrast blush on computed tomography：a systematic review[J].J Pediatr Surg，2010，45（5）：1044-1049.

[5]李志鋒，羅賢茂，王曉東.嚴(yán)重肝外傷46例診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2012，20（1）：51-52.

[6]楊長(zhǎng)安，鐘德玝，陳志康.閉合性肝外傷的治療分析：附109例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2007，16（12）：1178-1180.

[7]陳勁松，汪謙.肝外傷的診斷與治療[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010，4（1）：56-57.

[8]盧昕，張磊，熊俊，等.損傷控制性手術(shù)原則在嚴(yán)重肝外傷治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2012，21（1）：13-16.

[9]周正武，韓圣瑾，丁銳，等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（2）：162-163.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.026

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：1009-5519（2015）11-1672-02

2015-01-02）

王浩名（1989-），男，山東濰坊人，碩士研究生，主要從事小兒肝膽外科臨床工作；E-mail：18605361715@163.com。

張明滿(mǎn)（E-mail：Zhangmingman-a@163.com）。