王小剛　張自強　祁文兵　白明華

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞 721000)

陽和湯加減治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

王小剛張自強祁文兵白明華

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞 721000)

目的：觀察陽和湯加減治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：對42例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者給予陽和湯加減為主進行治療，同時配合中藥塌漬治療，治療結(jié)束后觀察膝關(guān)節(jié)功能評分和疼痛、上下樓能力改善情況。結(jié)果：療效評定中，痊愈8例，顯效14例，有效16例，無效4例，總有效率90.4%；疼痛評分：治療前、后比較P<0.01，行走、上下樓梯治療前、后比較P<0.05，差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：陽和湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，并在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上效果顯著。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，簡稱KOA),是以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限甚至關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的常見疾?。皇且环N慢性、隱匿性、進展性疾病。西醫(yī)目前以對癥治療為主，療效不確切，后期發(fā)生關(guān)節(jié)變形幾率較大，嚴重影響患者生活質(zhì)量，筆者自2010年～2012年使用陽和湯為主治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎42例，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料本組42例均為我科收治住院病例，符合西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證為陽虛寒凝型，其中女性27例，男性15例；年齡51～78歲，平均58.30歲；病程2周～40周，平均12.69周；42例均為單側(cè)(或單側(cè)癥狀較為明顯)，其中左側(cè)25例，右側(cè)17例；BMI指數(shù)大于27者25例，X線片均有關(guān)節(jié)退行性變，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄 13例，內(nèi)翻畸形20例，外翻畸形12例。

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[1]:肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，屈伸木利，晝輕夜重，遇天氣變化加重，得溫稍減，遇寒痛增；舌淡紅，苔白，脈沉細緩。

西醫(yī)診斷標準參照1995年美國風濕病協(xié)會診斷及治療標準委員會有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準[2]:①大多數(shù)時間有膝痛；②X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)炎實驗室檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡大于或等于40歲；⑤晨僵<30min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。具備①+②或①+③+⑤+⑥和/或①+④+⑤+⑥即可確診。

排除標準①膝關(guān)節(jié)近期有外傷史、和/或近1周來有穿刺、針灸等治療者；②膝關(guān)節(jié)骨病(如：絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、剝脫性骨性、結(jié)核、腫瘤等)；③有嚴重消化性潰瘍者；④合并嚴重心、腦血管等內(nèi)科疾患者；⑤對已知藥物過敏，和/或不能耐受口服中藥者及長期服用其他藥物可能對效果產(chǎn)生影響者；⑥中途失訪患者。

治療方法 中藥內(nèi)服方以陽和湯加減：熟地黃 15g，肉桂、 麻黃各10g，炮姜 6g，白芥子15g，鹿角膠 10g(烊化)，雞血藤 20g，木瓜、漢防已各10g，甘草 5g，1d l劑，取水450mL,武火燒開后，文火煎至200mL,分早晚空腹溫服。臨床根據(jù)癥狀辨證加減：寒甚者加制川烏(先煎)3g,桂枝10g；關(guān)節(jié)腫脹明顯者加澤蘭12g,海桐皮 15g；關(guān)節(jié)僵直，屈伸不利者加伸筋草15g,土茯苓10g；加水煎至400mL。1d2次，每次200mL,分早晚溫服 ，2周為1個療程，連用3個療程。

中藥塌漬治療方用我院骨科外洗方(艾葉、桑枝、桂枝、花椒、苦參、牛膝等)，由本院制劑室提供，打粉后裝入藥袋，使用中藥磁療機(山東宏盛醫(yī)療科技公司生產(chǎn)，型號：SH-2000B型)，患處1d2次，每次30min。

加強疾病預(yù)防教育，飲食禁忌，控制體重和合理的功能鍛煉；功能鍛煉以加強股四頭肌為主，通過合理的鍛煉增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3]。不適合進行爬山、太極拳、廣場舞等增加關(guān)節(jié)負擔的鍛煉。

療效標準結(jié)合臨床情況參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[1]相關(guān)療效標準；痊愈：膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)滿意、腫疼癥狀基本消失。顯效：膝關(guān)節(jié)活動功能基本正常、腫疼明顯減輕。有效：膝關(guān)節(jié)活動功能部分恢復(fù)、腫疼減輕。無效：較治療前相比膝關(guān)節(jié)腫疼癥狀及關(guān)節(jié)活動度無明顯改善。

膝關(guān)節(jié)功能評分標準 以AKS評分表為依據(jù)．以AKS中膝評分中的疼痛、行走、上下樓能力為觀察指標。

治療結(jié)果本組42例患者經(jīng)治療后，療效評定為痊愈8例，顯效14例，有效16例，無效4例，總有效率90.4%。

膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果疼痛評分治療前、治療后比較P<0.01，行走、上下樓梯治療前、治療后比較P<0.05，差異均有統(tǒng)計學意義，說明陽和湯在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中效果顯著，膝關(guān)節(jié)功能均較治療前好轉(zhuǎn)，且疼痛緩解更為顯著(結(jié)果見表1)。

表1　膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果

注：與治療前比較，△P<0.05

討論關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于祖國醫(yī)學“膝痹、骨痹” 的范圍。岐伯曰:“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，并對本病的病因、病機、證候、預(yù)后等方而均有較全面的論述，奠定了中醫(yī)對本病認識的基礎(chǔ)。筆者認為本病病機為肝腎虧虛為本，寒痰，瘀血互結(jié)，痹阻經(jīng)脈為標，本虛標實之癥，“陽微陰弦”之病機也符合中醫(yī)關(guān)于痹癥的認識：本癥之痛在于不榮則痛和不通則痛，寒痰淤血粘滯，故見關(guān)節(jié)重著、屈伸不利，與天氣變化有關(guān)；得熱則減，遇寒加重。

陽和湯出自王洪緒《外科證治全生集》，具溫陽補血、散寒通滯之功，為治療外科一切陰疽證的著名方劑[4],主治鶴膝風、跗骨疽及一切陰疽，方中重用甘溫熟地黃，配伍鹿角膠，共為君藥，意在補血滋陰，填精補髓，溫壯元陽，強筋壯骨，肉桂溫腎化氣，通利血脈為臣藥；佐以炮姜暖脾陽而溫煦肌肉；麻黃宣通上焦肺衛(wèi)使陽氣暢達孔竅，且助肉桂溫經(jīng)而散寒。麻黃開其腠理，肉桂、炮姜解其寒凝。寒凝解，則氣血行，痹痛止。雞血藤祛瘀活血，白芥子擅祛皮里膜外無形之痰，漢防已利水腫、止痹痛，木瓜能祛風濕，舒筋絡(luò)；再加調(diào)和諸藥之甘草。共奏溫陽散寒、祛痰通絡(luò)、宣痹止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究：陽和湯具有溫陽補血，散寒通滯的作用，可加速局部的血液循環(huán)，提高局部組織的氧供，抑制缺氧刺激的VEGF上調(diào)，可延緩關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，即血管形成和骨質(zhì)破壞[5]。同時本方還具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可抑制或修復(fù)骨質(zhì)破壞，調(diào)節(jié)免疫力和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用 。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病理特點多表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，關(guān)節(jié)軟骨下硬化和/或囊性變，骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或?qū)\縮、肌肉萎縮無力、骨萎縮等變化。對于本病西醫(yī)治療多消炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)，封閉和手術(shù)等，但療效不確定，且藥物不良反應(yīng)較多，大部分患者對手術(shù)有一定的抵觸情緒，后期關(guān)節(jié)變形后嚴重影響了患者的日常生活工作。目前在大力發(fā)展中醫(yī)藥的大背景下，患者也樂于接受中醫(yī)藥治療，陽和湯在本次臨床觀察中臨床療效滿意，并在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上效果顯著，本方對患者疼痛癥狀緩解明顯，尤其是靜息痛效果顯著，本次觀察中患者體重超標者偏多，健康教育顯得尤為重要，所以本方法值得推廣，按中醫(yī)理論中“異病同治”亦可應(yīng)用于辯證為陽虛寒凝的其它骨科疾病。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S]．南京：南京大學出版社，2008：170．

[2]施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2006：339.

[3]蔡周禹.應(yīng)用陽和湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2009，44(6):584.

[4] 張茗慧，陳建明.陽和湯在骨傷科中的運用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006,32 (1): 99.

[5]陳朝蔚，陳永強.陽和湯對骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞HIF-1α mRNA影響的實驗研究[J].中醫(yī)正骨,2008,4(20)：25.

(收稿2014-10-12；修回2015-01-25)

骨關(guān)節(jié)炎，膝/中醫(yī)藥療法陽和湯/治療應(yīng)用

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.017