王 凱 指導(dǎo) 徐 珊

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

徐珊教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證40 余年，學(xué)識淵博，尤擅長治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸隨徐教授侍診，受益匪淺，現(xiàn)將徐教授辨治腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）的經(jīng)驗總結(jié)如下。

腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的常見功能性疾病。中醫(yī)學(xué)依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸納于“泄瀉”，“腹痛”，“便秘”等范疇。徐教授認為本病多見于青壯年，情緒緊張，飲食生冷，起居失常等為主要誘發(fā)因素。其病變部位在腸，與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為緊密。IBS 患者臨床多見泄瀉，肝郁脾虛為本病常見病機。脾主運化，喜燥惡濕，脾胃虛弱，納運乏力，升降失調(diào)，則見食少便溏 。肝主疏泄，條暢全身氣機，可以助脾運化水濕，所謂“土得木而達”。又中焦脾胃腐熟水谷而轉(zhuǎn)化精微，全賴下焦腎陽以溫煦，所謂“釜內(nèi)之熱在灶薪，脾陽根基在命門”，腎陽虛而火不暖土，脾土失于溫煦，致清陽下陷，而成泄瀉。IBS 病程久長，病情繁雜，病機常表現(xiàn)為虛實夾雜，寒熱錯雜。徐教授治療常從以下四方面著手。

1 補消同施

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛中州運化不及，水谷不能轉(zhuǎn)化為精微，而致清濁不分，清氣不升，化生內(nèi)濕，水濕下注大腸，而生泄瀉。正如《景岳全書》所言：“泄瀉之本，無不由于脾胃，脾健胃和，則水谷腐熟，化氣化血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以致合污下降而瀉利作矣?！盜BS 患者長期泄瀉，或為外邪引動，或由飲食生冷，或為情志刺激，而致胃腸功能紊亂，脾氣虛弱，泄瀉日趨加重。腎為后天之本，開竅于二陰，腎中精氣不足，固澀失司，水谷精微下泄，腎虛又使脾土失于溫煦，導(dǎo)致脾胃功能下降，病情更趨繁雜。脾土虛弱，運化無力，影響胃的受納腐熟水谷的功能。故IBS病人在脾虛的基礎(chǔ)上，每因飲食不節(jié)，過食生冷油膩，而致宿食停滯腸胃，阻礙脾之運化功能。如《素問·痹論》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷?！卑Y狀表現(xiàn)為食少、腹脹、大便溏泄、噯腐吞酸等虛實夾雜的癥狀。徐教授認為治宜消補同施，補中有消，消中有補，常用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、補骨脂之補，配合山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金、陳皮之消。

2 寒溫并用

濕為陰邪，其性重濁粘滯，易損陽氣，IBS 病人長期泄瀉，常見脾陽受損，而脾虛致水濕內(nèi)生，濕邪久蘊腸腑，易郁而化熱，故臨床常見泄瀉、腹痛、大便帶有黏液、口苦口黏、苔黃膩等腸腑濕熱與陽虛不運的癥狀。而久泄脾虛及腎，腎陽不足，火不暖土，更使病情遷延難愈。徐教授治療常寒溫并用，苦辛配伍。辛味屬陽，有發(fā)散、行氣作用，苦味屬陰，具降泄、通下的功效。正如《素問·至真要大論》所云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！毙翢?，苦寒兩類藥性相反的藥物配伍，達到平調(diào)寒熱，平衡陰陽的作用。臨床常用半夏瀉心湯，該方出自《傷寒論》，為治療中焦痞滿，腸鳴下利的常用方。藥用半夏、干姜、木香之辛，合黃連、黃芩之苦。

3 升降相宜

脾胃同居中州，共同調(diào)節(jié)人體氣機，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！鄙嫡{(diào)和則脾胃納運協(xié)調(diào)，氣血生化之源充足。而脾胃升降功能失調(diào)，清氣不升，則生泄瀉，濁氣不降，則生腹痛腹脹。肝為風(fēng)木之臟，性主疏泄，肝之疏泄功能正常是脾胃升降功能正常的重要保障，且脾氣生發(fā)賴于肝木。若情志不暢，肝失調(diào)達，氣機郁滯，不能助脾運化，脾胃升降功能受到影響，則腹痛、泄瀉由生。正如《醫(yī)方考》所云：“瀉則之于脾，痛責(zé)之于肝；肝責(zé)之于實，脾責(zé)之于虛。肝郁脾虛，故令痛瀉?！盜BS 患者每因情緒變化及工作疲勞之后癥狀加重，腹痛腹瀉，瀉后痛減，常伴有胸脅脹痛，噯氣食少。氣機升降失常為患者重要表現(xiàn)，所以調(diào)節(jié)全身氣機為關(guān)鍵所在。徐教授認為治療當(dāng)升清降濁，祛濕止瀉。用藥常升降配合，用升麻、柴胡、葛根、木蝴蝶、防風(fēng)之升，伍半夏、竹茹、枳殼、澤瀉之降。升降同用，中焦氣機條暢，水濕得化，則腹脹腹瀉自愈。

4 通澀互伍

IBS 病人病位在腸，表現(xiàn)為濕熱或寒濕蘊結(jié)腸腑，腸道傳導(dǎo)失司，氣機不暢，雖大便次多，常有泄而不爽，大便黏滯，不通則痛，故伴有腹痛。運用理氣導(dǎo)滯藥可祛除腸道內(nèi)濕熱或寒濕之邪，恢復(fù)腸道正常的傳導(dǎo)功能。久泄導(dǎo)致腸功能紊亂，腸道失去收澀功能，而見腹瀉經(jīng)年不愈，夾有完谷，或五更泄瀉。故治療應(yīng)理氣通腑與固澀止瀉合用。徐教授用藥通澀互伍，但因注意通下導(dǎo)滯藥與收斂固澀藥應(yīng)合理分配，視病情輕重而調(diào)配比例。常用枳殼、厚樸、木香之疏通，配烏梅、訶子、石榴皮、肉豆蔻之澀腸。

病案舉例：陳某，男，36 歲，職員。2014年4月28日初診。患者反復(fù)泄瀉伴有腹痛3年，每因飲食生冷、情緒緊張而發(fā)生泄瀉，大便少則每日2 次，多則3、4 次，稀便，多次體檢包括胃鏡、腸鏡未見異常，經(jīng)西藥治療未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥為：腹瀉，每日3 次，稀便，無膿血、黏液，瀉時腹痛，瀉后痛緩，噯氣腸鳴，胃納一般，睡眠不佳，舌紅苔薄黃膩，脈細弦。診斷為腸易激綜合征，證型屬肝郁脾虛證，治當(dāng)疏肝健脾，和胃止瀉。方用痛瀉要方加味。處方：炒白術(shù)12g，炒白芍15g，炒防風(fēng)10g，炒黃連5g，炒木香6g，姜半夏9g，姜竹茹9g，炒黃芩10g，地錦草15g，厚樸花9g，焦山楂12g，綠萼梅5g，合歡皮10g，生龍齒15g，燈芯草3g。7 劑。日1劑，水煎，分2 次口服。并囑情緒調(diào)攝，勞逸結(jié)合，忌食生冷、辛辣食物。2014年5月5日二診：服上藥后，腹瀉減少，日行1、2 次，腹痛好轉(zhuǎn)，偶因飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā)，胃納較好，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄黃，脈細弦。效不更方，前方去炒黃芩、合歡皮、焦山楂，加炒山藥15 g，炒米仁30g，合歡花9g。7 劑。日1 劑，水煎，分2 次口服。經(jīng)三診調(diào)治，腹瀉、腹痛諸癥悉痊，大便成形，門診隨訪未見復(fù)發(fā)。

按方中炒白術(shù)、炒防風(fēng)、炒山藥、炒米仁、炒黃連、厚樸花、地錦草等健脾燥濕，升陽止瀉；炒白芍、綠萼梅柔肝止痛；姜半夏、姜竹茹、炒黃芩和胃以助止瀉；合歡皮、生龍齒、燈芯草安神。諸藥合用，則脾健肝和，而獲良效。

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