李 巖，周 鳳，陳 紅，趙體玉

手術病人是院內(nèi)壓瘡的高危人群，據(jù)報道，與手術相關的急性壓瘡發(fā)生率為15.6%～21.2%［1］，而超過65歲的手術病人，壓瘡發(fā)生率可高達45%。一旦發(fā)生壓瘡，將增加病人的痛苦、延長住院時間，也會大幅增加病人的醫(yī)療費用及護士的工作量［2］。因此，如何有效的預防和管理術中壓瘡是手術室護理工作關注的重點之一。術中急性壓瘡發(fā)生于術后幾小時或6d內(nèi)，與術中體位限制、麻醉因素、出血及輸血事件、病人身體狀況等非人為因素有關，也與護理人員的防范意識、評估能力及預防能力有關。我院手術室一直致力于建立和不斷完善標準化的術中急性壓瘡預防及管理流程，對護理人員進行規(guī)范化培訓，以降低術中急性壓瘡的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2012年4月我院擇期手術壓瘡高危病人404例作為對照組，其中男298例，女106例；年齡40.14±0.83歲；心胸手術96例，肝臟及膽胰手術89例，骨科手術84例，胃腸手術48例，神經(jīng)外科手術32例，泌外及乳腺手術55例；發(fā)生術中急性壓瘡4 8例（1 1.9%），Ⅰ期壓瘡4 2例（8 7.5%），Ⅱ期壓瘡6例（1 2.5%）；俯臥位2 7例（56.3%），側(cè)臥位11例（22.9%），27例俯臥位的病人中，22例（81.5%）壓瘡發(fā)生于面部（多為前額、下巴）。選擇2013年7月—2013年10月（經(jīng)過培訓和執(zhí)行標準化的預防管理流程后）擇期手術壓瘡高危病人416例作為觀察組，其中男283例，女133例；年齡39.28歲±0.76歲；心胸手術86例，肝臟及膽胰手術92例，骨科手術87例，胃腸手術42例，神經(jīng)外科手術49例，泌外及乳腺手術60例。兩組年齡、性別、手術類別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 成立壓瘡質(zhì)控小組，將對照組中發(fā)生急性壓瘡的病例進行原因分析，從病人、手術、護士等方面分析對照組壓瘡發(fā)生的相關因素，結(jié)合文獻報道，制訂一系列的防范術中急性壓瘡培訓內(nèi)容，包括術中壓瘡相關因素分析、術中壓瘡風險評估方法、壓瘡評價和處理、手術體位擺放培訓等；查找現(xiàn)有預防流程中的缺陷和漏洞，優(yōu)化流程設計，制訂簡便、流暢、易于護理人員掌握和執(zhí)行的標準化流程。于2012年6月—2012年7月對手術室護士進行集中理論培訓，手術體位擺放培訓為每季度1次，持續(xù)進行。

1.3 標準化術中急性壓瘡預防管理流程 設置術中急性壓瘡相關防護知識的培訓內(nèi)容，根據(jù)標準化預防管理流程的3個主要組成部分的內(nèi)容對手術室護士進行培訓，包括術前評估及預防、術中觀察及干預、術后評價及交接。

1.3.1 術中急性壓瘡防護知識的設置

1.3.1.1 術中急性壓瘡的相關因素分析 從壓瘡的相關因素（壓力、內(nèi)因和外因）方面結(jié)合對照組中發(fā)生壓瘡的案例進行分析，術中急性壓瘡的發(fā)生與手術、麻醉等原因?qū)е碌捏w位受限有著密切的關系。由于麻醉或手術的原因，手術病人在術中常常要長時間處于被動體位，受壓部位壓力無法得到緩解，局部受壓時間超過4h，則壓瘡風險增加3倍。同時，因手術需要抬高部分身體部位或其他特殊體位時，可對局部皮膚產(chǎn)生剪切力和摩擦力，均為壓瘡發(fā)生的不良因素。因此國際護士協(xié)會（AORN）推薦，在不影響手術的情況下，應每2小時變換體位1次［3］。全身情況較差的病人容易發(fā)生壓瘡，年紀大的病人皮膚彈性減弱、肌肉和脂肪組織較薄，故皮膚受損風險增加；痩削的人骶尾部及骨骼突出處所受表面壓力和剪切力均高于肥胖的人，而過于肥胖的人因體重過大，也可致局部壓強增加，因此BMI指數(shù)≤16kg／m2或≥40kg／m2的病人應提高警惕；低血紅蛋白或低血清蛋白、既往有手術史或糖尿病史、癌癥、血管疾病均為壓瘡不良因素。麻醉藥的使用抑制了病人的自主神經(jīng)系統(tǒng)，血管舒張導致血壓降低、組織灌注不足，成為導致術中急性壓瘡發(fā)生的不良因素。手術中使用體外循環(huán)、主動或被迫導致的低體溫、缺氧等都可加重皮膚問題的出現(xiàn)。

1.3.1.2 手術體位的安置 規(guī)范而合理的體位安置能同時兼顧充分暴露手術野、方便醫(yī)生手術操作和保障病人肢體被動受限和局部皮膚壓強最小化。對照組27例（56.3%）病人為俯臥位，11例（22.9%）為側(cè)臥位，其他為平臥位?？梢姼┡P位和側(cè)臥位比平臥位及截石位更易發(fā)生壓瘡，這與張秀平等［4］的研究結(jié)果一致。且俯臥位的27例病人中，81.5%（22例）的壓瘡發(fā)生于面部（多為前額、下巴），可能與面部皮膚皮下脂肪層薄、麻醉插管擺放和頭墊安置不合理有關，可見特殊體位的安置培訓具有很強的必要性。平臥位和截石臥位均可在麻醉誘導前進行體位擺放和固定，可在擺放時詢問病人感受并進行及時調(diào)整，很大程度上避免了肢體擺放不合理、皮膚牽拉等問題。而俯臥位和側(cè)臥位均是在平臥位進行麻醉插管后進行翻身，翻身時強行拖拉、床單有褶皺、電極片或線路等異物壓于病人身體下方等均可能造成皮膚受損。因此，進行規(guī)范化培訓，提高護士的體位擺放技能至關重要。

1.3.1.3 防壓措施和用物的合理使用 我院手術室長期致力于標準曲線仰臥位的建立，平臥位時調(diào)節(jié)手術床使之彎曲度與病人的生理曲線相吻合，可以有效分攤體重帶來的局部壓力，減小局部壓強和體表剪切力，而Mimura等［5］的研究也發(fā)現(xiàn)術中彎曲膝蓋可以有效降低骶尾部的局部壓力。因此，標準曲線仰臥位可被適當應用于臨床，但應考慮病人的體型與手術床的匹配問題。國內(nèi)外有大量關于防壓瘡敷料的報道和研究，主要包括薄膜敷料、水膠類敷料和泡沫敷料類。Santamaria等［6］研究表明，軟硅膠泡沫敷料可以有效降低總體壓瘡發(fā)生率；Dykes等［7］的實驗模型則提示黏膠類敷料在移除時可能造成一定程度的皮膚損害，而軟硅膠敷料則能對皮膚角質(zhì)層有最大限度的保護，在工作中應結(jié)合病人皮膚情況、經(jīng)濟狀況進行合理的選擇使用。

1.3.2 術前評估及預防

1.3.2.1 壓瘡風險評估 所有手術病人均應進行壓瘡的風險評估，高危和極高危的病人應給予重點防護。目前臨床上廣泛使用的壓瘡評估量表有Branden scale、Waterlow評分表和Norton評分表等，主要適用于病房住院病人，Waterlow評分表中雖有手術時間和大手術2項，但過于籠統(tǒng)。因此，經(jīng)過查找文獻、結(jié)合臨床數(shù)據(jù)分析和經(jīng)驗、咨詢專家意見，我科自行制定了術中壓瘡風險評估表，從年齡、手術時間、體重指數(shù)、皮膚狀況、摩擦力與剪切力、手術體位、營養(yǎng)狀況進行評估，評分1分～4分，總分≤20分為高度風險，21分～23分為中度風險。高度風險病人應填寫《壓瘡評估交接單》，該交接單包括病人壓瘡風險評估、預防措施記錄、術后皮膚狀況及回訪反饋4部分。從病人進手術室的風險評估、術中預防到術后交接和反饋，給予連續(xù)而完整的護理。登記病人基本信息，并按表中項目逐條進行壓瘡風險評估，如實填寫。根據(jù)病人自身情況給予的相應預防措施，術畢翻身時觀察受壓皮膚，判斷壓瘡是否發(fā)生，對發(fā)生的急性壓瘡進行分期，做好記錄，與病房進行充分交接，保證壓瘡防護工作在術后的持續(xù)進行。視病人術后病情及翻身情況，在1d～3d內(nèi)對已發(fā)生的壓瘡病人進行訪視，反饋壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.2.2 術前預防措施 術前認真觀察病人的皮膚，評估病人病情、營養(yǎng)狀況、活動受限情況等，重點觀察手術體位相關的受壓部位，酌情給予局部凝膠墊或美皮康等泡沫敷料進行保護；平臥位、截石臥位可于麻醉前擺放體位，詢問病人舒適度，及時給予調(diào)整，俯臥位和側(cè)臥位則于擺放后觀察主要受壓部位，護士將手掌放于支撐面與病人肢體局部最突出處之間，感受其壓力大小，進行調(diào)整；保證床單平整，無管道、線路或電極片等異物壓于病人身體下方，如局部污垢或分泌物增多，應及時去除，以形成干燥、整潔的微環(huán)境，減少壓瘡發(fā)生的不利因素。

1.3.3 術中觀察及防護措施 術中觀察和防護內(nèi)容包括多個方面。最重要的是體位方面，術中根據(jù)手術需要可能經(jīng)常改變體位，應觀察病人頭高腳低或頭低腳高、左傾或右傾時，角度不宜過大，避免增大剪切力和摩擦力，一旦該傾斜體位下操作完成，應盡快恢復平衡體位。同一體位下進行手術超過2h，則在不影響手術前提下，適當變換體位。術中有大量液體沖洗腹腔或胸腔時，應注意保護周圍敷料不被過分打濕而造成受壓皮膚的潮濕環(huán)境；給予溫度在37℃左右的沖洗液，避免沖洗液溫度過低引起病人體溫過低；將室溫維持在24℃～26℃，避免開放的手術野過度散熱；術中大量輸液和輸血時，應使之溫度達到37℃左右再進行輸注，盡量避免大量輸入未充分溫熱的庫存血；注意為病人頭部和四肢進行保暖，這些都是避免術中低體溫發(fā)生的有效措施。注意觀察病人的血壓和血氧飽和度，觀察病人的末梢血液循環(huán)、皮膚色澤和彈性，評估病人肢體血液供應情況，合理安排輸入液體的種類和輸注速度，血壓過低或血氧飽和度降低時提醒麻醉師及時處理，避免受壓皮膚長時間處于低灌注或低血氧狀態(tài)。

1.3.4 術后評價及交接 術畢注意觀察受壓部位的皮膚情況，當皮膚有壓紅、水皰、硬結(jié)甚至是破潰等改變時應認真做好記錄，并與病房重點交班。如果病人病情不允許翻身，無法觀察受壓皮膚，應與病房或ICU交接受壓部位，在術后酌情給予減壓措施，如間斷局部騰空，緩解受壓部位的壓力；使用支撐面，將局部壓力分散以減小局部壓強；病情好轉(zhuǎn)允許翻身時，交替使用左右側(cè)臥位等。手術相關的壓瘡發(fā)生于術后幾小時至6d內(nèi)，而術后1d～3d則是其發(fā)展高峰期，因此對受壓部位皮膚的觀察和壓瘡的預防是一個持續(xù)的過程。手術室與病房或ICU交接中最重要的內(nèi)容應是術中受壓部位和受壓情況，術后72h內(nèi)進行重點觀察和預防。術中急性壓瘡的發(fā)生率是間接反映手術室護理質(zhì)量的一項指標，如何界定手術病人發(fā)生的壓瘡是否與手術相關，則應考慮該壓瘡是否發(fā)生在術后48h內(nèi)、是否發(fā)生在與手術體位相關的受壓部位上，同時經(jīng)手術室護士和病房或ICU護士良好溝通后，排除術后獲得性壓瘡的可能。

1.4 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組發(fā)生術中急性壓瘡48例（11.9%），Ⅰ期壓瘡42例（87.5%），Ⅱ期壓瘡6例（12.5%）。觀察組發(fā)生 術中急性壓瘡2 9例（7.0%），Ⅰ期壓瘡2 8例（96.6%），Ⅱ期壓瘡1例（3.4%）。兩組術中急性壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.807，P＜0.05）。

3 討論

手術病人是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的主要人群之一，與手術相關的諸多客觀因素導致壓瘡發(fā)生率居高不下，其壓瘡可發(fā)生于手術中或術后恢復期的任何階段，因此應引起護理人員的高度重視，將預防和觀察工作貫穿于圍術期始終。本研究建立的標準化術中急性壓瘡管理流程一方面對手術室護士進行專業(yè)的壓瘡預防相關知識和技能培訓，一方面整理和簡化壓瘡預防流程，使其更方便和有效地執(zhí)行，同時也提高了手術室護士預防術中急性壓瘡的意識。本流程中只采用一份《手術病人壓瘡評估交接單》，避免了填寫文書過多帶來的繁冗和內(nèi)容重復，每個環(huán)節(jié)填寫的內(nèi)容同時上傳內(nèi)部信息網(wǎng)，使護理質(zhì)控部門能及時監(jiān)督和反饋，手術室和術后交接科室也可隨時查閱，了解壓瘡預防情況、發(fā)生情況及其轉(zhuǎn)歸。

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