常佩芬 王 玫 常阿喜 劉麗杰 郭 楠 楊承芝 李 雁

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院西醫(yī)內(nèi)科教研室，北京 100700)

多元化教學法，即在物理診斷的教學中根據(jù)教學內(nèi)容的不同采用多種不同的教學方法，使學生既學習了基本知識，又掌握了基本技能操作。多元化教學法包括多媒體教學法、以問題為導向(problem －based learning，PBL)教學方法、學生自檢與患者查體相結(jié)合、互動式病例討論情景教學相結(jié)合、角色扮演教學法等多種方法。其目的是傳授學習方法和思維方法，培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學生的臨床認識能力、動手能力和解決問題的能力，為其進入臨床實踐打下堅實的基礎。孫穎立、戴萬亨主編的《診斷學基礎》是針對中醫(yī)學專業(yè)學生編寫的一部教材，側(cè)重于物理診斷，包括癥狀診斷、檢體診斷和病歷書寫內(nèi)容。本研究對32名中醫(yī)專業(yè)七年制學生《診斷學基礎》，物理診斷內(nèi)容部分采用多元化教學法，并與32名學生采用傳統(tǒng)教學法進行比較，結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北京中醫(yī)藥大學2010級和2011級中醫(yī)專業(yè)七年制學生共64名，均已完成3年醫(yī)學基礎課程學習。2010級(32名)為對照組，2011級(32名)為觀察組，2組男女比例、入學成績比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，均采用2006年上?？茖W技術(shù)出版社出版的《診斷學基礎》(孫穎立，戴萬亨主編)教材，由同一教師授課，教學內(nèi)容統(tǒng)一(包括癥狀診斷、檢體診斷和病歷書寫三大部分內(nèi)容)，教學時數(shù)統(tǒng)一(均為63學時)，考試試卷和監(jiān)考教師統(tǒng)一，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)授課模式。理論課(癥狀診斷)由教師以大課形式進行講解。檢體診斷先由教師進行理論授課，再用普通模型人進行操作示范，學生分組進行反復練習。病歷書寫由學生根據(jù)對臨床患者的病史詢問和體格檢查結(jié)果進行書寫。

1.2.2 觀察組 采用多元化教學法，即根據(jù)所學內(nèi)容采取多媒體教學、PBL教學法、學生自檢與患者查體相結(jié)合、互動式病例討論情景教學相結(jié)合、角色扮演教學法等進行講授和學習。

1.2.2.1 按教材章節(jié)采用不同的多元化方法①癥狀診斷部分:以PBL教學法和互動式病例討論情景教學相結(jié)合的方法為主，輔以多媒體教學;②檢體診斷部分:以學生自檢和患者查體相結(jié)合和角色扮演教學法為主，輔以多媒體教學和PBL教學法;③病歷書寫部分:以角色扮演教學法和互動式病例討論情景教學相結(jié)合的方法為主，輔以PBL教學法。

1.2.2.2 同一章節(jié)內(nèi)容也可采取不同的多元化教學法 如在講授心音聽診部分時，教師可采用多媒體教學法對雜音的產(chǎn)生機制進行演示;根據(jù)學生提出的問題“二尖瓣狹窄患者心臟聽診有什么特點”采用PBL學習法，也可采用學生自檢與患者查體相結(jié)合的教學法，讓學生先熟悉正常心音聽診的部位、順序、內(nèi)容，學生之間互相練習，然后再到臨床中去聽診患者，最后討論總結(jié)。

1.2.2.3 在具體章節(jié)中也可以在不同階段縱向穿插各種教學法 如講授腹部查體時，可先以理論授課和示教為主，用多媒體給學生放映腹部查體的標準操作;再將演練的案例題目發(fā)給學生，讓學生鞏固復習相關理論知識和操作手法;然后由學生自由選配角色，扮演患者、患者家屬或醫(yī)生，其他學生為觀察者，進行情景模擬練習。模擬演示結(jié)束后，所有學生圍繞整個模擬演示過程提出問題，發(fā)表意見和看法，教師負責回答所有疑難問題，并予總結(jié)性點評和指導，學生再行分組練習。

1.3 考核方法 課程結(jié)束后，對2組學生進行理論閉卷考試和隨機抽簽技能考核。技能考核每人考1項技能，包括操作前準備、操作中相關問題的處理、操作后整理工作等。考試結(jié)束后，對2組學生成績進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，方差齊時采用配對t檢驗，兩組比較用成組t檢驗;方差不齊時采用校正t檢驗。

2 結(jié)果

觀察組 32例，理論考試成績(75.74±12.32)分，技能考核成績(77.94 ±10.26)分;對照組32例，理論考試成績(69.84±9.62)分，技能考核成績(72.44±8.26)分。觀察組理論考試及技能考核成績均高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

物理診斷是一門研究疾病診斷的基礎理論、基礎技能和臨床思維方法的學科。醫(yī)生通過病史詢問，視診、觸診、叩診和聽診等體格檢查，結(jié)合必要的輔助檢查，提出合理的診斷，建立正確的診斷思維［1］，是臨床課程的基礎，也是臨床教學的起點。作為橫跨基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁學科，診斷學并非簡單地傳授知識給學生，更主要的是要培養(yǎng)學生運用所學知識獨立思考、獨立解決臨床實際問題的能力。傳統(tǒng)的教學模式是示范—模仿的學習模式(簡稱示教法)，教師在規(guī)定時間內(nèi)按照教材逐章逐節(jié)地講授，最后利用考試手段迫使學生強記硬背來達到學習目的。這種教學方式枯燥，缺乏新意和交流，學生始終處于被動接受狀態(tài)，操作能力得不到培養(yǎng)，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在醫(yī)學教育的需要［2］。

中醫(yī)院校學生在校期間需要同時學習中、西醫(yī)兩套理論體系，這就要求我們在教學中除了加強中醫(yī)的教學和實習，還應重視西醫(yī)的教學。西醫(yī)教學的目的是促進學生完整掌握中醫(yī)藥學理論的手段，而不是培養(yǎng)“半中半西”、“中西合璧”的學生。根據(jù)本研究結(jié)果，在物理診斷的教學中采取多元化教學法，既調(diào)動了學生的積極性，又提高了教學效率，彌補了課時不足帶來的弊端，主要體現(xiàn)在以下5個方面:①多元化教學法有利于集中學生注意力，增強對知識的理解和記憶:教學過程中運用多媒體教學法、PBL教學法、互動式病例討論情景教學相結(jié)合和角色扮演教學法等多種教學方法，易于吸引學生注意力，使授課內(nèi)容生動、直觀、形象，且從多個不同的角度闡述問題，便于學生對知識的理解和記憶。②多元化教學法有利于提高學生主動學習、分析問題的能力:教師根據(jù)需要，選定有代表性的臨床病例進行互動式病例討論情景教學相結(jié)合或角色扮演教學法，能引導學生有針對性地剖析、討論，在具體情境中積極思考、主動探索，提高學生主動思考問題、分析問題和解決問題的綜合能力，為真正走向臨床打好基礎。③多元化教學法有利于增強學生實際操作能力，提升應變能力:以往的教學注重講授大綱要求的理論知識和操作方法，忽略了患者和環(huán)境，所以當學生遇到臨床患者時往往無法應對。多元化教學法可以使學生在一種身臨其境的狀態(tài)中，感受臨床實際場景，學生在角色扮演過程中，不但掌握了問診、癥狀鑒別、體格檢查等單項診斷要領，對醫(yī)患溝通、病歷記錄等要求也有了系統(tǒng)認識，較好地培養(yǎng)了學生的動手能力、溝通交流能力和協(xié)作能力等，縮短了課堂教學與臨床操作之間的距離。④多元化教學法有利于培養(yǎng)醫(yī)學生良好的職業(yè)心理素質(zhì):心理學研究表明，人處于緊張狀態(tài)時會影響個人能力的發(fā)揮，造成認知和智力下降或信心喪失。多元化教學法從不同角度出發(fā)，可設定普通病例、急重癥病例，使學生在角色扮演中身臨其境，樹立自信，當真正面對臨床患者時，能表現(xiàn)出沉著冷靜的良好心理素質(zhì)。⑤多元化教學法有利于提高帶教老師的教學水平:多元化教學法要求教師不僅要掌握理論知識、熟悉臨床操作，還要能結(jié)合典型病例設置問題;教師不僅要有理論聯(lián)系實際的能力，還要將臨床經(jīng)驗上升為理論傳授給學生。通過多元化教學法，帶教老師的理論知識、技能操作、教學意識和教學水平均可較大程度的提高，對臨床培訓工作起到了很好的推動作用。

［1］ 歐陽欽.臨床診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1－6.

［2］ 周侖，張勝桃.改良示教法在診斷學體格檢查教學中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，(7):77－78.