血液透析室護理質量敏感指標的爭議與研究進展

黃春香，黃麗華

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關鍵詞：血液透析;質量指標；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.009

護理質量敏感指標是對護理質量指標的量化規(guī)定，是用來評價臨床護理質量及護理活動的工具[1]，即監(jiān)測護士的護理對預后影響的指標，此影響發(fā)生在護士的工作范圍及操作領域內，其具備3個特征,重要性、敏感性、與預后息息相關性[2]。目前臨床上運用較為廣泛的護理質量敏感指標源自腎臟疾病預后質量指南(KDOQI)、歐洲最佳操作指南(EBPG)及文獻上引用的另一些基于證據的指南[3-6]。隨著人們對護理質量敏感指標越來越多的關注，不同的護理質量敏感指標也隨之產生。通過閱讀文獻，筆者對目前公認及爭議的血液透析室護理質量敏感指標的應用情況進行綜述。

1公認的血液透析室護理質量敏感指標

KDOQI指南及歐洲最佳操作指南等[3-6]指出透析充分性、貧血的管理、礦物質代謝管理、營養(yǎng)管理及血管通路為護理質量監(jiān)測的幾個重要部分。臨床上最常用和公認的用來評價透析充分性的指標為尿素清除指數(Kt/V)，目前測定方法有在線尿素清除率監(jiān)測(OCM)法及常規(guī)采血測定法，兩者有各自的優(yōu)缺點[7]。建議大于85%透析患者Kt/V>1.2，OCM法為每次透析時均連續(xù)實時在線監(jiān)測，常規(guī)采血測定法為每3～4個月監(jiān)測1次，最好在透析開始后3～4個月再常規(guī)監(jiān)測Kt/V[8](每3～4個月監(jiān)測1次)。用來評價透析患者貧血狀況的指標為血紅蛋白，建議大于85%透析患者血紅蛋白≥110 g/L但要低于130 g/L，每月監(jiān)測1次。礦物質代謝管理常用指標為透析前血鈣、血磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素(PTH)，建議大于85%透析患者透析前血鈣2.10～2.37 mmol/L、血磷≤1.78 mmol/L、鈣磷乘積≤55 mg2/dl2、PTH 150～300 pg/ml，每4個月監(jiān)測1次。營養(yǎng)管理常用指標為血白蛋白，建議大于85%透析患者透析前血白蛋白水平≥35 g/L，每月監(jiān)測1次。監(jiān)測血紅蛋白、透析前血鈣、血磷、鈣磷乘積、PTH及血白蛋白的方法均為采血測定法,即于透析前在無鹽水或肝素鈉的動脈管路內采血進行測定?，F有的血管通路類型為自體動靜脈內瘺(AVF)、移植血管(AVG)、中心靜脈導管(CVC)，透析預后與實踐模式研究(DOPPS)[9]建議首選自身動靜脈內瘺，導管的使用率<7%。有研究表明，自體動靜脈內瘺的使用與3年病死率獨立負相關[10]。

2具有爭議的護理質量敏感指標

2.1超濾率(UFR)透析的目的是排出過量的液體、電解質和代謝廢物，而護理的目的為確保措施是安全和基于證據的。排出過量液體的速度由UFR決定，UFR(ml/h)=凈超濾量(ml)/治療時間(h)。Lindberg等[2]認為UFR應該作為血液透析患者的護理質量過程敏感指標。護士可以通過干預提高透析患者的依從性來控制透析間期體質量增長，而且也可以在限定透析時間內適當延長透析時間。為此，這兩個方面都是可以通過護士的操作進行控制，且UFR具備護理質量敏感指標的3個特征。但Bennett等[11]卻認為UFR不能作為護理質量敏感指標，認為UFR還受其他許多因素影響，如殘余尿量、血糖水平、心理狀況、社會支持、醫(yī)學處方因素(如速尿的應用)、血液透析室自身因素等，而這些因素并不在護士的職責范圍內。有研究表明快速超濾與透析患者的健康及生存率負相關[12]。當UFR>10 ml/(h·kg)時，UFR與患者全因死亡獨立相關(調整HR 1.09，P=0.02)[13]。Movilli等[14]對287例意大利透析患者進行回顧性研究，分析UFR與病死率之間的關系，發(fā)現UFR每增加1 ml/(h·kg)時疾病死亡風險增加22%(P<0.001)。為此，UFR可否作為護理質量過程敏感指標及其對預后的影響還待進一步研究。

2.2透析前血壓西班牙腎臟病協會提出的指南建議85%以上患者持續(xù)1周透析前血壓低于140/90 mmHg[15]。KDOQI建議透析前血壓和透析后血壓的目標值分別為<140/90 mmHg和<130/80 mmHg，并假定在這個目標值時不會出現直立性低血壓和透析中低血壓[5]。然而支持當前指南的證據基本來源于一般人群，證據等級較低[16]。Del Pozo等[17]對154例透析患者每4個月監(jiān)測1次透析前血壓，共監(jiān)測4次，結果發(fā)現舒張壓控制的很好，舒張壓≥90 mmHg只占3.3%～1.1%，然而收縮壓控制較差，只有最后1次測量時62.2%的患者收縮壓≤140 mmHg，同時Del Pozo等還發(fā)現，觀察1年后，>85%的患者透析前血壓≤150/90 mmHg，似乎患者更能接受此血壓值。沙特阿拉伯一透析中心91.8%的患者達到此目標[18]。有相關研究[5,19]表明,當透析前血壓達到指南上的目標值時，患者的病死率會增加。也有研究[20]表明,當達到透析前血壓和透析后血壓的<140/90 mmHg和<130/80 mmHg時，患者的病死率和透析間期發(fā)病率會增加。為此，透析前血壓能否作為護理質量敏感指標及目標值是多少還需大型隨機對照試驗來論證。

3護理質量與敏感指標的關系

3.1指標與預后間的關系因護理質量敏感指標與預后息息相關，故開展了大量的研究觀察兩者間的相關性。兩項大型的觀察性研究表明，護理質量指標的未達標率與住院率及病死率密切相關[21-22]。Plantinga等[22]對74家公立醫(yī)院668例患者跟蹤6個月后發(fā)現，更多的護理質量敏感指標同時達到目標值時，血液透析患者的病死率、住院率、住院天數、住院費用都會降低。一項對瑞士西部23個透析中心553例患者進行護理質量與生存率關系分析得出，指標完成為0～2個、3個、≥4個者其3年存活率分別是50%、62%、69%，其結果獨立于患者的流行病學特征及并發(fā)癥[10]。Tentori等[5]對13 792例透析患者的白蛋白、血紅蛋白、Kt/V、礦物質代謝達標率與病死率相關性進行分析，發(fā)現白蛋白與生存利益相關性最大(HR0.27，95%CI0.24～0.31),而以上幾項全部達標則能減少89%的病死率(HR0.11，95%CI0.06～0.19)。從上面的研究可以看出指標達標數越多透析患者的預后越好。

3.2指標依從性因護理質量敏感指標與預后間的特殊關系，各國對其依從性進行調查并分析相關原因。一項針對沙特阿拉伯一透析中心146例患者展開的護理指標依從性調查，發(fā)現除了患者的營養(yǎng)指標未達標外其他指標均完成的較好，為此需加強患者的飲食宣教、飲食咨詢及早期營養(yǎng)問題的管理[18]。Abdelwahab等[23]針對蘇丹4個透析中心781例患者展開的護理指標依從性調查，通過使用查檢表(包含指南上提出的相關條目)，發(fā)現貧血的依從性為中度(依從性評分>65%～80%)，血管通路及透析充分性、營養(yǎng)的依從性為極差(依從性評分>50%～65%)，但未對礦物質管理依從性進行評價。Abdelwahab等認為這可能與透析患者逐漸增多而資源有限有關，同時醫(yī)務人員對臨床操作指南重要性的認知度較低。Malekmakan 等[24]對伊朗15個透析中心632例透析患者進行Kt/V、白蛋白、血紅蛋白等指標依從性分析，發(fā)現除了白蛋白達標外其余指標均未達標，而且只有6.8%的患者所有指標均達標，可能與缺少透析機器及訓練有素的工作人員及患者、醫(yī)務人員對KDOQI指南的認知度低相關。西班牙一透析中心對2005年6月至2008年2月154例透析患者進行臨床護理質量指標達標情況進行分析，結果發(fā)現>85%患者血紅蛋白>110 g/L，但同時>20%患者血紅蛋白>130 g/L；磷、Kt/V達標，而鈣、PTH的達標率分別為72.7%及38.8%，導管使用率連續(xù)11次測量有5次測量小于10%，通過多次進行質量監(jiān)測，達標率得到明顯提高[17]。不難看出，各國間的指標依從性差異較大，需加強對指標的認知并根據自身因素進行改進，提高指標達標率。

3.3質量改進措施與指標達標率間的關系通過護理質量指標監(jiān)測對透析中心的護理質量進行評價，并采取相應的改進措施來提高護理指標達標率，從而改善預后[25]。沙特阿拉伯一透析中心對146例透析齡大于6個月的患者進行各項指標分析發(fā)現，除了Kt/V、鈣磷乘積達到指南建議的標準外，其余3項均未達標，為此反復評估治療目標和過程能有效改善護理質量[18]。一項對西班牙4個透析中心313例透析患者進行為期3年的前瞻性研究，然后實施一系列持續(xù)質量改進計劃(包括設定具體指標及標準，每6～8個月收集1次臨床數據，制定個體化目標，指標輸送到數據處理中心并進行結果反饋)，采集基線及3年后各指標，結果發(fā)現實施多層面的護理干預后，血紅蛋白、Kt/V、礦物質代謝狀況都有顯著改善[26]。陳榮姣等[27]運用PDCA四步法，即設計(plan)、實施(do)、檢驗(check)、運用(act)，設計并實施改善114例營養(yǎng)不良患者的治療流程和措施，通過定期檢查評估實施的效果，結果發(fā)現實施12個月后，其營養(yǎng)不良發(fā)生率由56.1%降至25.4%，營養(yǎng)狀況得到改善。Ilumin[28]為了提高指標的達標率，提出持續(xù)質量改進措施，即責任護士每月填寫查檢表(包含各項指標是否達標及未達標的相關原因、采取的干預措施)，此查檢表不僅可以作為責任護士的教育工具，還可以作為患者的評估指南，通過每月評估可以發(fā)現指標的變化趨勢并及時進行干預和轉診，進而改善患者預后。對于各國達標率均較低的血管通路管理，Wilson等[29]通過對開始透析患者進行一系列干預措施，包括90 d健康教育計劃及90 d血管通路管理，結果發(fā)現干預組與非干預組90 d后內瘺使用占有率分別為50%(95%CI,0.47～0.53)、47%(95%CI,0.45～0.49),P=0.1，360 d后內瘺使用占有率分別為0.63%(95%CI,0.61～0.66)、0.48%(95%CI,0.46～0.50),P<0.001，而且病死率也得到改善。

4結語

綜上所述，不難看出各國對公認的護理質量敏感指標依從性差異較大，但同時也正致力于采取相關質量改進措施以提高其依從性。至于UFR、透析前血壓是否可以作為護理質量敏感指標及其對預后的影響有待于進一步研究。如何從護理質量管理的實際出發(fā)，結合各種先進的管理方法和管理手段建立敏感、科學、實用的護理質量指標是值得深入研究的課題。通過循證，設計出一套本土化的血液透析護理質量敏感指標是今后護理研究的方向之一。今后，護理同仁們將通過循證關于護理敏感指標的相關著作、臨床預案來總結更為方便有效的護理質量改進措施。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃基金資助項目，編號：2015DTA007

中圖分類號：R197.323.4

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0633-04

通信作者：黃麗華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-02-10

作者簡介：黃春香(1981-)，女，本科，碩士在讀 ，主管護師，現工作單位杭州市中醫(yī)院.