陳永超

河南息縣人民醫(yī)院普外科 息縣 464300

腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎臨床分析

陳永超

河南息縣人民醫(yī)院普外科 息縣 464300

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的臨床效果。方法 對48例急性結石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術治療，回顧性分析患者的臨床資料。結果 本組48例患者中42例順利完成LC手術時間(70.5±26.4 )min、術中出血量(60.5±20.5) mL、術后胃腸功能恢復時間1～2 d、住院時間4～6 d。6例患者因膽囊炎病史較長且反復發(fā)作，膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊三角無法清晰顯露，中轉(zhuǎn)開腹手術切除膽囊。本組未發(fā)生膽漏、膽管損傷、切口感染及繼發(fā)出血等手術并發(fā)癥。結論 急診腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、后恢復快、成功率高等優(yōu)點，只要掌握好手術適應證、把握好手術時機和中轉(zhuǎn)開腹手術時機、規(guī)范進行手術操作，急診LC治療急性結石性膽囊炎是安全可行的。

腹腔鏡膽囊切除術；急性結石性膽囊炎；臨床分析

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥之一，是膽囊管梗阻和細菌感染引起的炎癥，其中急性結石性膽囊炎占95%以上。由于急性結石性膽囊炎最終需采用手術治療，故應爭取盡快進行擇期手術。手術方式應首選腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)[1]。2013-12—2014-12，我科對48例急性結石性膽囊炎患者采用LC治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，男16例，女32例；年齡 23～68歲，病程：4～26 h。病史：1～4 個月。36例有2次發(fā)作史， 8例有3次發(fā)作史，4例首次發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)：飽餐或進油膩食物后出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛并向右放射，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。體檢：體溫37.8℃～38.5℃。均有不同程度右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張。Murphy征陽性，39例患者右上腹可觸及腫大的膽囊并有觸痛。血常規(guī)示白細胞和(或)中性粒細胞不同程度升高。肝、膽、胰、脾彩超掃查示:膽囊不同程度腫大，膽囊壁增厚(>3 mm)，呈“雙邊征”，囊內(nèi)有后方伴有聲影的強回聲結石。排除肝內(nèi)外膽管結石和胰腺炎，均符合急性結石性膽囊炎的診斷標準[2]。

1.2 治療方法 (1)術前基礎治療：患者入院后即實施禁飲食、靜脈輸液、營養(yǎng)支持、補充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡；選用對革蘭陰性細菌及厭氧菌有效的抗生素和聯(lián)合用藥。疼痛劇烈者需給予解痙止痛、消炎利膽藥物。積極控制并存疾病。本組42例患者經(jīng)過3～5 d的治療病情明顯改善后，給予LC治療，6例患者經(jīng)過12～24 h的治療后病情無明顯改善，即行LC治療。(2)LC治療：氣管插管全身麻醉成功后，取頭高足低仰臥位，采用三孔法施術。建立CO2人工氣腹，氣腹壓力維持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。穿刺置入腹腔鏡及其他器械探查腹腔臟器。確定診斷后，用膽囊抓鉗將膽囊抓起，顯露膽囊三角。若結石嵌頓在膽囊管內(nèi)，應盡量將結石推入膽囊內(nèi)。根據(jù)局部病變情況，采用電凝和鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連，認清并解剖出膽囊管、膽囊動脈，分別用鈦夾夾閉后切斷之。酌情順行或逆行將膽囊由膽囊床上剝離下來，膽囊床創(chuàng)面徹底電凝止血，生理鹽水反復沖洗術野，釋放氣腹。在小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管。術后嚴密觀察病情變化，繼續(xù)應用抗生素抗感染治療。

2 結果

本組48例患者中42例順利完成LC手術時間(70.5±26.4) min、術中出血量(60.5±20.5) mL、術后胃腸功能恢復時間1～2 d、住院時間4～6 d。6例患者因膽囊炎病史較長且反復發(fā)作，膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊三角無法清晰顯露，中轉(zhuǎn)開腹手術切除膽囊。本組未發(fā)生膽漏、膽管損傷、切口感染及繼發(fā)出血等手術并發(fā)癥。

3 討論

飽餐或進油膩食物后，膽囊強力收縮，膽囊內(nèi)的結石可移動到膽囊管附近或嵌頓于膽囊頸。嵌頓的結石直接損傷黏膜并堵塞膽囊管使膽汁滯留、濃縮。高濃度的膽汁酸鹽進一步損傷黏膜屏障，在膽汁排出不暢的情況下，致病菌大部分從膽道逆行進入膽囊，或經(jīng)血液、淋巴途徑進入膽囊引起急性膽囊炎。若不能及時采取治療措施，可引起膽囊壞疽、穿孔及全身膿毒癥反應而危及患者生命[3]，故應爭取盡快進行膽囊切除手術。

由于急性膽囊炎時，膽囊嚴重充血水腫，與周圍組織致密粘連，無法清晰顯露膽囊三角，給手術帶來極大的困難，甚至導致嚴重的并發(fā)癥。加之大多數(shù)急性結石性膽囊炎患者，經(jīng)基礎治療能控制病情的發(fā)展，故既往多主張病情控制后擇期進行膽囊切除術，甚至將急性結石性膽囊炎列為LC的禁忌證。

但有文獻報道[4]急性結石性膽囊炎在保守治療期間約13%患者會發(fā)生膽囊穿孔；亦有作者認為，炎癥早期一般不會波及膽囊三角，而且由于膽囊壁漿膜下疏松組織的充血水腫，倒有利于膽囊的剝離。尤其是近年來，隨著LC的普及、技術的不斷成熟和腹腔鏡器械的更新，因創(chuàng)傷小、痛苦少、后恢復快、成功率高等優(yōu)點，急診LC治療急性結石性膽囊炎在臨床已達成共識[5-6]。但必須注意：(1)對膽囊炎長期反復發(fā)作的患者，尤其是影像學檢查提示膽囊萎縮、Mirizzi綜合征及并發(fā)急性胰腺炎者，不宜行LC。(2)患者入院后先實施禁飲食、營養(yǎng)支持、解痙止痛、消炎利膽及抗感染等基礎療法，并積極控制并存疾病。經(jīng)過3～5 d的治療和觀察，病情明顯改善后，給予LC治療，若經(jīng)過12～24 h的治療后病情無明顯改善，可急診行LC治療。(3)若術中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊三角無法清晰顯露，或因出血影響手術操作，應果斷中轉(zhuǎn)開腹手術切除膽囊。(4)術畢時常規(guī)在小網(wǎng)膜孔處放置引流管。本組結果也顯示，只要掌握好手術適應證、把握好手術時機和中轉(zhuǎn)開腹手術時機、規(guī)范進行手術操作，急診LC治療急性結石性膽囊炎是安全可行的。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學 [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：460.

[2] 王雨, 戴睿武, 閻勇, 等. 老年患者急性結石性膽囊炎的臨床特點及相關處理對策的研究(附126例報道)[J]. 華西醫(yī)學, 2008, 23(4):719-720.

[3] 王興河. 手術治療急性結石性膽囊炎42例臨床效果觀察分析[J]. 中外醫(yī)療, 2011, 30(29):63.

[4] 高治華, 郭亞, 劉寶華, 等. 急性無結石性膽囊炎19例臨床診治分析 [J]. 安徽醫(yī)學, 2013, 9(9):1 341-1 342.

[5] 王曉軍, 王志力, 鄭立. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉(zhuǎn)開腹手術的影響因素分析[J]. 疑難病雜志, 2013, 12(9):685-687.

[6] 張枚. 腹腔鏡與開腹膽囊切除術的對比分析[J]. 當代醫(yī)生, 2012, 18(3):67-68.

(收稿 2014-11-06)

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1077-8991(2015)01-0025-02