霍青等

摘要：目的 抗生素骨水泥（PMMA）聯(lián)合（vacuum sealing drainage，VSD）治療慢性骨髓炎的臨床療效。方法 我院2011年3月～2014年3月收治的23例不同年齡，不同性別，不同部位的慢性骨髓炎患者術前常規(guī)取細菌培養(yǎng)，手術徹底清除，術中標本病檢+骨缺損部位填塞抗生素骨水泥，術后VSD持續(xù)封閉負壓吸引。結果 感染均得到控制，局部軟組織無腫脹和壓痛，炎性指標逐步恢復正常，患者傷口均愈合出院。結論 清創(chuàng)后骨缺損部位填塞抗生素骨水泥+術后VSD封閉吸引是治療慢性骨髓炎的較好方法。

關鍵詞：抗生素骨水泥；VSD；慢性骨髓炎；手術配合

慢性骨髓炎在臨床上較為常見。其病程復雜，病程漫長，易并發(fā)慢性竇道.皮膚瘢痕及缺損等。近年來骨科感染出現(xiàn)了許多新情況和新特點。嚴重開放性外傷感染日益增多，成為感染的重要原因，其次隨著抗生素的廣泛應用或應用錯誤甚至濫用，使許多致病菌產(chǎn)生了耐藥性。國內(nèi)外的臨床醫(yī)生為找到更好治療慢性骨髓炎的方法一直進行著不懈的努力[1]我院對慢性骨髓炎經(jīng)過手術治療清創(chuàng)后使用一期骨缺損部位填塞抗生素骨水泥+VSD封閉負壓吸引的方法進行治療取得很好效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年3月～2014年3月，本科收治的23例慢性骨髓炎患者，其中股骨7例，脛骨11例，跟骨3例，肱骨2例，男性16例，女性7例；年齡18～52歲，平均34.5歲。病因：11例為外傷感染，9例為內(nèi)固定術后感染，3例為糖尿病感染。大多數(shù)發(fā)病急驟，全身不適，食欲減退，發(fā)熱高達37.8～39.5℃，可出現(xiàn)畏寒，出汗等菌血癥表現(xiàn)。白細胞計數(shù)增高，血培養(yǎng)陽性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)準備術前完善常規(guī)實驗室檢查，特別是血常規(guī)，凝血，血沉，C反應蛋白，肝腎功能，常規(guī)攝片，必要時CT檢查，在未使用抗生素之前取分泌物標本細菌培養(yǎng)[2]。入院時患者體溫均低熱或者急性期升高，周圍血常規(guī)檢查白細胞，中性多核粒細胞，血沉，C反應蛋白增高，細菌培養(yǎng)陽性，主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

1.2.2術前處理全身+局部抗生素治療，早期應用足量而有效的抗生素，并根據(jù)關節(jié)液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗的結果選用抗生素。對患者應注意降溫，補液，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。局部自動，早期自動于功能位置及適當活動，保持關節(jié)活動度，使患部得到休息，減少炎癥擴散，減輕疼痛。

1.2.3手術配合手術方法 手術分二階段進行。第1階段：入院后先予以清創(chuàng)（及/或內(nèi)固定取出）及外支架固定術。手術中嚴格的無菌操作，徹底清除病灶包括：炎性軟組織，死骨，死腔，竇道的搔刮，必要時延長傷口，徹底清除異物及失活組織（包括骨及軟組織），仔細檢查神經(jīng)、血管損傷。術中標本病檢+細菌培養(yǎng)，然后沖洗創(chuàng)口內(nèi)游離組織和骨碎屑及血塊。清創(chuàng)后大量3%雙氧水及生理鹽水反復沖洗，聚維侵泡創(chuàng)口30min，重新鋪單更換手術器械，創(chuàng)面不能閉合者，術畢自骨膜下距創(chuàng)口約4～5cm處，以負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引5～7d后根據(jù)情況可以予以再次清創(chuàng)，骨缺損處予以抗生素（根據(jù)藥敏均選萬古霉素）骨水泥（3g萬古霉素配比40g骨水泥）充分填充，填塞時需要加壓，使骨水泥充分擠壓進入骨缺損部位的松質(zhì)骨內(nèi)，填充時應注意盡量封閉遠近端骨髓腔及骨斷端，創(chuàng)面不能閉合者予以帶蒂或游離組織瓣轉(zhuǎn)位修復。第2階段：第一次手術后6～8w，各項感染指標正常后，取除外支架同時石膏固定，2w后選擇恰當手術入路，仔細取出骨水泥，保護包裹骨水泥所形成的生物膜，打通骨干端髓腔，取自體髂骨植骨，選用鋼板螺釘或外支架固定[3，4]。

1.2.4術后處理 術后創(chuàng)口應用VSD封閉負壓吸引不需要每日換藥，（每周在手術室無菌操作下更換一次VSD海綿體貼膜），保持封閉吸引術持續(xù)有效+骨水泥抗生素的作用，術后復查X片，每周查血常規(guī)，血沉做比較，術后7～10d指標正常后，可先停止沖洗，再觀察，保持皮膚干燥，防止細菌繁殖，直到創(chuàng)口愈合出院，出院后門診及電話隨訪。

2 結果

23例慢性骨髓炎患者，感染均得到控制，局部軟組織無皮溫升高，無腫脹和壓痛，炎性指標血常規(guī)檢查，白細胞，血沉逐步恢復正常，患者傷口經(jīng)延長換藥時間后均愈合出院。

3 討論

大多數(shù)慢性骨髓炎是因急性骨髓炎治療不當或不及時，病情發(fā)展的結果。根據(jù)慢性骨髓炎的病理變化及治療原則，我院骨科醫(yī)生在慢性骨髓炎的治療上，采用抗生素骨水泥+VSD封閉負壓吸引術治療慢性骨髓炎，也提出了自己新的觀點和治療方法。

3.1術前討論 在骨髓炎的抗菌治療中，應根據(jù)細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，選用有效的抗生素。可以通過2種途徑給藥，一是全身用藥，術前術后經(jīng)靜脈滴注全身應用抗生素。另一種是局部用藥萬古霉素無論在抗菌能力還是副作用方面都是作為抗生素骨水泥治療的首選[5]，對于慢性骨髓炎的常見菌種金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌又有針對性的強效殺菌作用。

3.2術中討論 病癥清除后用抗生素骨水泥填塞遺留的骨腔，能在局部較長時間持續(xù)穩(wěn)定的釋放抗生素，局部使用抗生素較全身使用抗生素濃度高數(shù)百倍。藥物完全埋人病變部位，抗生素骨水泥加壓填塞，一期完全消滅骨缺損和死腔，對于骨缺損的部位，骨水泥與骨的緊密螯合起到了部分支撐作用。應用抗生素骨水泥填充的方式，即能夠填補骨缺損，完成部分骨的力學支撐，同時保證髓內(nèi)及骨周圍有較高的抗生素濃度。

3.3術后討論 VSD負壓治療是目前治療急性、慢性難愈合創(chuàng)面非常有效的一種方式。一般骨傷科使用比較多。使用VSD的優(yōu)點在于：①可控制的負壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合；同時為全方位的主動引流提供了動力。②生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會。③全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜鳎ＷC了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除體外。從總體效果來說，①減少換藥次數(shù)（5～7d更換）。②減輕換藥痛苦。③加快創(chuàng)傷愈合，縮短病程。

綜合查閱相關文獻資料，通過我科23例慢性骨髓炎患者臨床實踐取得滿意療效。對于慢性骨髓炎患者，采用抗生素應用及徹底清創(chuàng)，在骨缺損部位填塞抗生素骨水泥+VSD封閉負壓引流術是治療慢性骨髓炎的較好效果之一，值得手術推廣。

參考文獻：

[1]王興義.我國骨髓炎的現(xiàn)狀與對策[J].中國矯形外科雜志，2008.2；16（4）：316.318.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，1244-1299.

[3]Masquelet AC，Begue T.The concept of induced membranefor reconstruction of long bone defects[J].Orthop Clin NorthAm，2010，41（1）：27-37.

[4]O.M.Aho，P.Lehenkari，J.Ristiniemi，et al.Themechanism of action of induced membranes in bone repair[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American，2013，95（7）：597-604.

[5]王愛民，王子明，唐桂陽等.萬古霉素骨水泥在感染人工髖關節(jié)翻修作用中的實驗研究與臨床觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014；6（6）：603-607.

編輯/許言