楊紅坡， 師 蘋， 張海紅， 李哲恒， 屈銀輝

(1.河北省定州市人民醫(yī)院心胸外科， 河北 定州 073000 2.河北省定州市花張蒙醫(yī)院， 河北 定州 073000)

肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷的效果評(píng)價(jià)

楊紅坡1， 師 蘋1， 張海紅2， 李哲恒1， 屈銀輝1

(1.河北省定州市人民醫(yī)院心胸外科， 河北 定州 073000 2.河北省定州市花張蒙醫(yī)院， 河北 定州 073000)

目的:研究肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)治療重癥胸外傷的治療效果。方法:連續(xù)選取2013年1月至2013年12月期間收入的以多發(fā)肋骨骨折為主癥的重癥胸外傷患者106例，隨機(jī)分為手術(shù)組42例，對(duì)照組64例。手術(shù)組患者接受肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組患者采取保守治療。記錄并分析兩組患者的基本資料和臨床資料，諸如，年齡，性別，肋骨骨折數(shù)，入院時(shí)、治療后2h、24h、48h、72h的疼痛指數(shù)，鎮(zhèn)痛藥用量，肺部并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)。結(jié)果:兩組病例患者性別、年齡、平均肋骨骨折數(shù)、入院時(shí)疼痛指數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(P＞0.05)。手術(shù)組較對(duì)照組治療后2h疼痛指數(shù)(5.45±0.94vs.6.81±0.99，P=0.004)、治療后24h疼痛指數(shù)(4.67±1.03vs.5.94±1.15，P=0.000)、治療后48h疼痛指數(shù)(3.93±0.92vs.5.75±1.29，P=0.000)、治療后72h疼痛指數(shù)(2.83±0.96vs.5.45±1.25，P=0.000)均變小，鎮(zhèn)痛藥用量(P=0.000)減少，肺部并發(fā)癥發(fā)生率(9vs.37，P=0.027)降低，住院天數(shù)(11.14±1.84vs.17.41±7.72，P=0.004)縮短。結(jié)論:較保守治療而言，在治療重癥胸外傷時(shí)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠減輕患者痛苦，減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

多發(fā)肋骨骨折; 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù); 重癥胸外傷; 效果評(píng)價(jià)

我院于2013年1月至2013年12月，行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷、多發(fā)肋骨骨折患者42例，在鎮(zhèn)痛、減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等方面取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:依據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)入選河北省定州市人民醫(yī)院自2013年1月至2013年12月期間以多發(fā)肋骨骨折為主癥的重癥胸外傷患者，經(jīng)胸部X線片或胸部CT確診、簽署知情同意書。隨機(jī)分為手術(shù)組和對(duì)照組，其中手術(shù)組采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組采取保守治療，觀察兩組患者在鎮(zhèn)痛、肺部并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間等方面的差異。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡:20～80歲;②以多發(fā)肋骨骨折為主癥的重癥胸外傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個(gè)月內(nèi)胸部外傷;②有凝血障礙、生命體征不穩(wěn)定、感染等手術(shù)禁忌;③嚴(yán)重胸部畸形(如雞胸、漏斗胸等);④既往或目前并發(fā)嚴(yán)重肺部疾病(如肺氣腫、呼吸衰竭等)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)、肝腎功能不全及腫瘤等。

1.2 治療方法:兩組患者住院后，均給予吸氧、擴(kuò)容補(bǔ)液、抗感染，保持呼吸道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定等胸外科常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組給予胸帶固定、鎮(zhèn)痛治療，霧化吸入，定時(shí)翻身拍背、輔助排痰，指導(dǎo)鍛煉肺活量，促進(jìn)肺復(fù)張。

1.2.2 手術(shù)組如嚴(yán)重開(kāi)放性胸外傷、大量血?dú)庑鼗颊邞?yīng)急診開(kāi)胸探查，止血處理肺損傷，據(jù)術(shù)中情況行肋骨骨折內(nèi)固定;其余患者在2～3d內(nèi)手術(shù)。術(shù)后患者清醒后取半臥位，指導(dǎo)霧化吸入，及早下床活動(dòng)，鼓勵(lì)咳嗽排痰，以利肺復(fù)張，減少肺部并發(fā)癥，常規(guī)抗感染治療7d。記錄兩組患者年齡，性別，疼痛指數(shù)(包括入院時(shí)、治療后2h、24h、48h、72h)，鎮(zhèn)痛藥用量，肺部并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)。

1.3 手術(shù)方法和疼痛指數(shù)

1.3.1 手術(shù)方法:據(jù)肋骨骨折程度，選用不同麻醉方式及不同的切口。逐層切開(kāi)至肌層，沿肌纖維走形方向解剖，盡量不斷肌肉到達(dá)胸壁，安全有效的游離骨折端，選擇華森YLG全鈦肋骨接骨板，固定“支柱肋骨”(第4～8肋骨)，恢復(fù)胸壁完整，消除浮動(dòng)胸壁。完全胸膜外操作，避免肋間血管神經(jīng)損傷，最大程度減少副損傷。

1.3.2 疼痛指數(shù):用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)統(tǒng)計(jì)兩組患者在相同時(shí)段平靜呼吸、咳嗽及改變體位時(shí)的疼痛指數(shù)。即在紙上畫一條10cm的直線，分別標(biāo)明“0”至“10”數(shù)字，0分無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。讓患者體會(huì)疼痛的程度，在直線上標(biāo)記相應(yīng)數(shù)字。該數(shù)值即為患者的疼痛指數(shù)。手術(shù)組記錄入院時(shí)及術(shù)后2h、24h、48h、72h疼痛指數(shù)，對(duì)照組記錄入院時(shí)及保守治療后2h、24h、48h、72h疼痛指數(shù)。

1.3.3 鎮(zhèn)痛藥用量:采用布桂嗪及哌替啶鎮(zhèn)痛，記錄應(yīng)用次數(shù)。

1.3.4 肺部并發(fā)癥主要包括創(chuàng)傷后肺部感染、氣胸、血胸甚至需要機(jī)械通氣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若方差齊應(yīng)用兩組獨(dú)立采用t檢驗(yàn)，若方差不齊應(yīng)用t’檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用兩組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

共納入106例患者，其中，手術(shù)組42例，男30例，女12例;對(duì)照組64例，男41例，女23例，未出現(xiàn)脫組情況。

兩組病例患者性別、年齡、肋骨骨折數(shù)、入院時(shí)疼痛指數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

手術(shù)組與對(duì)照組在治療后2h疼痛指數(shù)(5.45±0.94vs.6.81±0.99，P=0.004)、治療后24h疼痛指數(shù)(4.67 ±1.03vs.5.94±1.15，P=0.000)、治療后48h疼痛指數(shù)(3.93±0.92vs.5.75±1.29，P=0.000)、治療后72h疼痛指數(shù)(2.83±0.96vs.5.45±1.25，P=0.000)，鎮(zhèn)痛藥用量(P=0.000)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率(9vs.37，P=0.027)和住院天數(shù)(11.14±1.84vs.17.41±7.72，P=0.004)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;手術(shù)組較對(duì)照組治療后2h、24h、48h、72h疼痛指數(shù)變小，鎮(zhèn)痛藥用量減少，肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院天數(shù)縮短。

2.1 兩組VAS評(píng)分、住院天數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量比較。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分、住院天數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物比較(±s)

表1 兩組VAS評(píng)分、住院天數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物比較(±s)

組別 入院時(shí)疼痛指數(shù)術(shù)后2h疼痛指數(shù)術(shù)后24h疼痛指數(shù)術(shù)后48h疼痛指數(shù)術(shù)后72h疼痛指數(shù)住院時(shí)間(d)止痛藥用量(次)手術(shù)組 7.60±1.170 5.45±0.942 4.67±1.028 3.93±0.921 2.83±0.961 11.14±1.842 0.36±0.577對(duì)照組 7.53±1.007 6.81±0.990 5.94±1.153 5.75±1.285 5.45±1.246 17.41±7.721 1.17±0.883 t 0.3 7.050 5.789 8.49 12.18 6.225 5.746 P 0.765 0.0044 0.0052 0.0024 0.0046 0.0042 0.0066

2.2 肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=4.872，P＜0.05，有差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

3 討 論

肋骨骨折是常見(jiàn)胸部外傷之一，在胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折的發(fā)生率接近90%［1］。其中重癥胸外傷因存在多根多段肋骨骨折，并發(fā)血?dú)庑?、肺挫傷，治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，愈后差。肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁失去支撐形成胸壁軟化塌陷，破壞了胸廓運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和完整性，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，縱隔隨呼吸來(lái)回?cái)[動(dòng)、骨折端來(lái)回摩擦進(jìn)行性移位，刺激肋間神經(jīng)，出現(xiàn)呼吸痛，導(dǎo)致潮氣量下降，且重癥胸外傷患者多伴發(fā)肺挫傷，多因素相互作用，加重低氧血癥。肋骨骨折區(qū)域越大，出現(xiàn)反常呼吸和縱隔擺動(dòng)就更加明顯，對(duì)傷員呼吸循環(huán)功能影響越嚴(yán)重［2］;尤其是前胸壁、側(cè)胸壁大面積浮動(dòng)胸壁，影響更重，甚至導(dǎo)致呼吸功能循環(huán)功能衰竭而死亡，病死率達(dá)15%～36%［3，4］，故對(duì)肋骨骨折的固定處理是十分必要的［5，6］。過(guò)去對(duì)于多發(fā)肋骨骨折一般采取胸帶加壓包扎固定、肋骨牽引懸吊、氣管內(nèi)加壓固定、手術(shù)外固定、呼吸機(jī)輔助呼吸等方法保守治療［7，8］，治療困難，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，病程恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，愈后差，均未能取得滿意效果［9］。且保守治療時(shí)，骨折端固定效果差，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)移位，造成肋間血管、神經(jīng)損傷;骨折錯(cuò)位愈合導(dǎo)致畸形，影響美觀。因而現(xiàn)在胸外傷治療采用肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以整復(fù)胸廓穩(wěn)定性［10］。通過(guò)肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，盡早恢復(fù)胸廓完整性和穩(wěn)定性，減少骨折斷端對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫和刺激，有效緩解呼吸痛，促進(jìn)自主排痰，改善呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折已成為趨勢(shì)，提供了更加科學(xué)、合理的治療方法，逐漸成為胸外科常規(guī)治療方法。

近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械治療肋骨骨折已漸成趨勢(shì)，出現(xiàn)了許多內(nèi)固定材料。以前肋骨骨折術(shù)中多采用克氏針、鋼絲、鋼板、有機(jī)玻璃條等，缺點(diǎn)明顯［11］，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再移位，且需二次手術(shù)取出，還有骨髓炎等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前使用較多的是可吸收肋骨釘、鎳鈦記憶合金環(huán)抱器、同種異體凍干骨內(nèi)固定、人工生物材料等，但各有利弊［12］。現(xiàn)以全鈦接骨板臨床應(yīng)用較廣泛。全鈦接骨板作為一種新型內(nèi)固定材料，符合人體對(duì)植入材料的要求，具有較好的組織相容性、極強(qiáng)的抗腐蝕性和低分子蛻變性。該技術(shù)不需要昂貴的儀器設(shè)備即可在基層醫(yī)院普及，操作簡(jiǎn)單，易于學(xué)習(xí)掌握。于胸膜外固定骨折肋骨更加安全，不易損傷肋間血管、神經(jīng)、骨髓腔，能保持有效血液循環(huán)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。其組織相容性極佳，一般不需要再次手術(shù)取出，對(duì)于患者CT及MRI檢查不產(chǎn)生干擾或禁忌。如需取出，可用偏口鉗剪斷接骨板爪根部，即可完整取出。

肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷患者，效果明確，應(yīng)用安全，術(shù)后并發(fā)癥少，極大程度的緩解患者痛苦，縮短患者住院和恢復(fù)的時(shí)間，為越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生和廣大患者所接受，是一項(xiàng)值得推廣的、行之有效的新型治療方法。

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